病例汇报-演讲模板

客观资料
辅助检查
胸部CT显示
1.右肺上叶大片高密度影伴空气支气管 征及肺体积稍缩小
2.双侧胸腔少量积液，伴左肺下叶部分 受压
3.心包腔中量积液
3
康复评估
康复评估
入院诊断
1.四肢瘫痪 2.运动障碍 3.皮肤感觉障碍 4.视神经脊髓炎谱系疾病 5.肺炎
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主要问题
01
1.耐力下降:四肢 无力，活动量减 少，长期卧床导 致耐力下降
婚育、家族史:已婚，配偶体健，育有1女，体健。 家人体健。否认家族传染病史。否认糖尿病、血友 病家族遗传病史
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客观资料
客观资料
临床检查
查体:T 36.7℃，P 77次/分，R 18次/分，BP 129/94mmHg
专科检查:意识清楚，查体欠合作，呼吸平稳，可说话成句，对答切题，定向力正常。 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无苍白，无紫钳，气管居中，双 肺呼吸音粗，未闻及明显哮鸣音及胸膜摩擦音，心界叩诊无扩大，节律齐，无杂音， 腹软、腹部膨隆，无压痛。浅感觉：C4及以上双侧痛觉、触觉正常。C5及以下痛觉、 触觉减退。双上肢肌张力正常，肌力Ⅱ级；双下肢肌张力正常，肌力Ⅰ级。双侧病理 征未引出
主要问题
02
2.患者四肢运动 障碍，核心力量 不足，坐位平衡1 级不达
03
3.呼吸困难:痰液 较多导致呼吸困 难
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治疗方案
治疗方案
颈前屈:2～3次/天，每次 1mimin,注意防止患者过度通
气
3
2
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呼吸训练:10次/分，8～9min, 注意提醒患者调整呼吸频率
患者本次发病以来，精神差，胃纳较差，排便困难，小便留置导尿，体重变化不详
基本情况
既往、个人、家族史
患者平素健康状况良好。否认高血压病史、糖尿病 史、冠心病病史、传染病史。否认过敏史、手术外 伤史
个人史:出生于重庆市市辖区渝中区，生长于重庆 市市辖区渝中区。无吸烟史、饮酒史、疫水接触 史。否认疫区久居史。否认放射性物质及化学毒 物接触史。无吸毒史、冶游史、不洁注射史
CPT
病例汇报
汇报人:余湖浪
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基本情况
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客观资料
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康复评估
4
主要问题
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治疗方案
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基本情况
基本情况
基本信息
患者姚某，女，61岁，已婚，退(离)休人员 四肢肢体活动不利1+月
基本情况
因"肺部感染，双肺炎症，低钠血症"入我院 诉入院前1+月，患者无明显诱因开始出现下肢乏力，初仅为无力感，尚能独
立行走，随后逐渐进展为行走费力伴双上肢无力。后患者肢体无力，进一步加重至不 能行走、活动，伴小便潴留不能自解小便，当时无意识障碍、肢体抽搐等症状。完善 颈椎MRI增强提示：C3水平以下脊髓广泛病变，收入我科神经内科诊疗。现患者生命体 征平稳，仍遗留四肢肢体功能障碍伴大小便功能障碍，日常生活完全不能自理，无意 识丧失、手足抽搐、发热、畏寒、寒战等不适。为继续康复治疗，门诊遂以"四肢瘫痪 "收住我科
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拍背:100次/分，10～15min, 治疗时注意力度
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平衡训练:1次/天，8～ 10min,注意保护患者防止跌
倒
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