麻醉复苏期间返流误吸的诱因及防治

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（本文编辑：赵中升）
麻醉复苏期间返流误吸的诱因及防治
赵泽芹 林爱玲 李春秋（综述） 周承孝（审校）
【摘 要】 采用气管内插管及非气管性通气道（non-trachea airway ，NTA ），用于麻醉、复苏等急危重病的通气及阻隔食管、气管，仍存胃内容物返流、误吸的危险。

该文就其诱发因素及防治进行综述。

【关键词】 麻醉； 急救复苏； 通气道； 诱因； 护理
The Inducement and Preventive Treatment of Adverse Current Er-ror Absorb During Anaesthesia Anabiosis Period ZHAO Zhe-gin ，LIN
Ai-ling ，LI Chun-giu ，et al .Wendeng Central Hospital of Weihai City ，Shandong Province ，Weihai 264400，China
【Abstract 】 Using intubatton in trachea and non -trachea airway （NTA ）in ventiIate ，disturbance oe-sophagus and bronchia of acute and severe anaesthesia and anabiosis patients ，but there were the danger of stom-ach adverse current and error absorb.This paper have reviewed its inducement factors and prevention and treat-ment.
【Key words 】 Anaethesia ；Acute anabiosis ；Airway ；Inducement factor ；Nursing
作者单位：264400山东威海，文登中心医院
采用不同通气道进行麻醉和生命支持时，常伴胃内容物的返流、误吸，导致肺损害，阻碍通气功能，甚至危及生命。

本文结合诱发因素及其处理进行综述。

1 胃内容物返流、误吸的诱发因素
生理情况下，机体主要依靠食道下段括约肌（Iower oeso-
phageaI sphincter，LOS）、食道上段括约肌（upper oesophageaI sphincter，UOS）和各种气道保护反射，来预防胃内容物的返流、误吸〔1~4〕。

Brimacombe等报告〔5〕：20例应用LMA（Ia-ryngeaI mask airway）发生肺误吸的病人中，19例伴有返流、误吸的相关危险因素。

即使采取ILMA（intubating LMA）或PLMA（proseaI LMA）亦有误吸的报道。

为此，凡遇到存在返流、误吸危险因素的病例，应选用防漏、引流、阻隔性能好的喉罩（ILMA、PLMA等）或选用气管插管，这样可降低返流、误吸的危险。

其诱因主要与病人、手术、麻醉和通气道等因素相关。

1.1病人因素
不同的疾病常引发解剖、病理生理变异，其相关诱发因素可增加胃内压、影响LOS的功能及胃内容物排空。

En-geIhardt等认为〔5〕：胃内容量增加（延迟性排空、胃液分泌增多、未行禁食等）、胃返流增多（LOS功能降低、胃食管返流、贲门痉挛、高龄、糖尿病自主神经病）、喉机能不全（脑外伤、脑梗塞、脑出血、多发性血管硬化、帕金森病、格林-巴利等神经肌肉障碍、颅内肿瘤及创伤等）为返流、误吸的常见原因；其次，伴发消化不良、服用阿片类药物，既往施行过上腹部手术、病态性肥胖、产妇等亦是构成返流、误吸的重要因素〔4〕。

Lockey等对53例严重外伤或死亡病人插管发现，血液或胃内容物沾染声门者18例（34%），其中15例为血液，3例为胃内容物〔6〕。

1.2手术因素
施行上腹部手术（尤以采用腹腔镜胆囊切除为主）探查腹腔、手术操作、挤压胃内容物，如病人采取头低足高位，更使胃内压增加，加大重力影响，胃酸分泌、胆汁返流增加，具有返流、误吸的潜在危险〔1，4〕。

Heijk等对麻醉后10名健康病人，分别采取仰卧头低位15 、30 ，测量胃内压（gastric pressure，GP），食管下段压力（Iower oesophageaI sphincter pressure，LOSP）和屏张压（barrier pressure，BP），结果未发现明显变化〔7〕。

1.3麻醉因素
胃内容物返流、误吸不仅受麻醉用药、麻醉操作（喉罩置入、气管插管、口咽、气管内吸引等）影响，还与麻醉深度密切相关，若全身麻醉深度不足以抑制气道反射（咳嗽、呃逆或喉痉挛）、胃肠动力反应（作呕、反复吞咽），将会使胃扩张，增加胃内容物返流、误吸的危险。

由于采用NTA较气管插管所需麻醉深度浅，在浅麻醉状态下，不能有效抑制上述两种反射〔1，4〕。

而且，在进行间歇性正压通气（intermit-tent positive ventiIation，IPV）时吹张压较高，如LMA置入不到位，未贴近食道上口，导致麻醉气体吹入胃内，都会使返流、误吸成倍增加。

返流、误吸的危险与手术时间也明显相关，一项研究表明〔4〕：麻醉诱导前1h吞服胭脂红，出现染有胭脂红的返流胃内容物，多出现于手术进行2h后。

当麻醉（尤以急诊手术麻醉为甚）结束后，病人未清醒前，胃肠、气道反射已经恢复，不应急于移除通气道，以防呕吐、误吸发生。

1.4通气道因素
在麻醉状态下，LMA置入食道上口，由于压力和容积对咽喉部的刺激，可减低LOS、UOS的张力，如用密封较差的NTA、LMA，渗漏气体更易吹入胃内，可直接诱发返流、误吸。

尽管气管插管为预防返流、误吸的金标准〔1，2〕，但Young 以高容、低压气囊用于各种通气方式时发现，液体会由气囊上方沿气囊皱壁，向模拟气管内渗漏〔8〕。

对ICU进行采用HVP气管插管的病人，于声门下注入美兰也可沿气管皱壁流入气管内，特别在病人呛咳、气管内吸引、拔管后用力吸气、胸内压明显降低时，其渗漏速度明显加快，这一亚临床渗漏也是造成肺误吸的原因之一〔1〕。

2 肺误吸对肺功能的影响
误吸对肺功能的影响，取决于吸入物的性质、pH及容量。

当吸入物pH<2.5，容量>25mI（0.4mI/kg）时，可产生肺组织直接损伤和继发性炎症反应，使肺泡通透性、肺水增加，肺顺应性减低，增加通气/灌流比例，加大肺泡/动脉氧差，而且在酸性误吸物的介导下，TNF-a，IL-8等前炎症细胞因子的释放，并触发粘附因子L-选择素，B
2
整合素，诱发粒细胞、细胞间粘附因子对肺内皮细胞的表达，进而加重粒细胞炎症和肺损害。

据报道〔9〕：误吸正常和酸化的母乳后，循环中的中性粒细胞增加，两种乳品导致肺损伤的白细胞活化反应相同；董铁立认为〔20〕，吸入胃小颗粒成分，可引起与吸入盐酸在性质和程度不同的肺损伤；有报道〔4〕：吸入胆汁将产生比吸入胃内容物更为严重的肺损伤。

3 返流、误吸的防治
术前确切地界定返流、误吸的危险因素至关重要。

目前，为大家共认的防治措施，包括术前严格禁食、降低胃液的酸度和胃酸的合成、维持LOS的括约能力、采用密封可靠的通气装置〔12~15〕。

3.1术前禁食
由于各种食物的成分及分解产物影响其在胃内的滞留时间，迄今对不同食物（或清液）、不同疾病的禁食时限难以界定。

一般对固体食物禁食6h的标准没有变动，但是外伤、孕妇等胃排空受影响的病人，应予以延长；对母乳应禁食4h，代乳>4h，清液<2h。

ASA（american society of anesthesioIo-gist）主张易消化的食物禁食6h，而对难以消化的食物禁食时间则应相应延长〔1〕。

3.2降低胃液酸度〔1〕
采用不同药物降低胃液的酸度和容量对减少肺损害非常
重要。

H
2
受体拮抗药、质子泵抑制剂（PPIs）仍为防治AAS
（acid aspiration syndrom）的首选药物。

H
2
受体拮抗药主要同组织胺竞争性地与胃壁基底细胞膜受体结合，以减少胃酸的分泌，但存在个体差异，血浆峰值浓度与最大抑制能力缺乏相关性，应用不久即产生可逆性耐受等弊病。

麻醉前采用单剂量的雷尼替丁（ranitidine）或法莫替丁（famotidine）进行比较研究，均明显提高胃内容物的pH值，减低胃容量。

PPIs 作用于胃壁细胞顶端分泌小管管腔，并转化为亚磺酰胺（suI-fenamides）与H+/K+-ATP泵a部位的半胱胺酸残基结合形
成二硫共价键，减少H+的逆向转运，使胃酸形成减少。

但该药初始代谢存有个体差异、峰值药物浓度与最大抑酸功能缺乏短暂相关性，当药物在血浆不能检出时仍存抑酸效应。

对PPIs（奥美拉唑、兰索拉唑）应根据药效学特点，宜在术前晚、手术当日晨2次给药，以取得最佳治疗效果。

3.3减少胃容量〔1，2〕
凡怀疑胃容量增高的病人，术前置一胃管进行单次抽吸或留胃管持续引流，但保留胃管可降低LOS的括约能力，有助于胃内容物隐匿性返流。

Roewer等通过动物临床研究证明〔17〕：对饱胃及胃内压增高的病例，采用远端带气囊鼻导管（nasogastric tube with balloon），吹张气囊后可阻塞贲门，有效预防胃内容物返流。

3.4提高通气道密封度
除术前对麻醉的选择、药物的应用等返流、误吸相关因素进行全面权衡外，应结合不同的通气道的结构特点、密封效能，预测返流、误吸的可能性及采取相关的对策。

由于LMA为一低压、低密封的NTA，且不易固定，易受手术、头颈部活动的影响，产生脱位，诱发返流、误吸。

为此，在麻醉、复苏期间，应保持平稳的麻醉深度，LMA应置入到位，注意全程监测。

凡遇返流、误吸的高危病人，选用防漏、引流效果好、且能放置胃管的PLMA、ILMA更为妥当，即使采用气管内插管，也应注意气囊内压力的监测，清除口咽、声门上分泌物，以减少误吸的发生。

Young等〔8〕设计了配以恒压吹张系统（constant-pressure inflation system）的限压气囊插管；Reali-forster等设计的超薄壁气管插管，附一薄层聚亚胺酯（polyurethane）组成的10~20层复面层恰与三角状声门相匹配〔18〕。

以上2种气管插管经临床试用均未发现渗漏、误吸。

其次，于HVP气囊涂上润滑剂〔1〕同样可以提高防渗漏作用。

不论采用哪种通气道，术中、术毕（或复苏后）都应注意口咽部堆渍物的清除，严格拔管指征。

3.5误吸的应急处理
一旦发生误吸，应立即将病人置于头低位、吸除口咽部返流物，行气管插管，并于机械通气、自主呼吸恢复前，进行气管内误吸物清除；为减少肺损害可给予类固醇、雾化吸入、支气管扩张剂，必要时进行气管内冲洗；及早应用抗生素，以防肺内感染；不断进行血气、胸部X线监测，用以评估肺损害全程和治疗后的转归。

Mark及其同事〔19〕在2632例全麻择期手术中，发现误吸病例24例，经以上治疗无1例死亡和伴发其他合并症。

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（本文编辑：戚兆力）。