止血带使用时间段对全膝关节置换患者术后康复的影响

止血带使用时间段对全膝关节置换患者术后康复的影响
摘要] 目的探究止血带使用时间段对全膝关节置换患者术后康复的影响。

方法
收集我科收治的初次实施人工全膝关节置换术的膝关节病变患者90例，根据随
机对照表分为A、B、C三组，每组30例。

3组患者的治疗措施均相同，A、B、C 三组术中使用止血带时间段分别为无效使用、前半程使用及全程使用，治疗结束
后对比分析三组患者的手术时间、术后不同时间的患肢周经率（1天、3天、7天）、不同时间（1天、3天、7天、14天）及不同部位的VAS评分、不同时间（1天、3天、7天、14天）的HSS评分以及术后14天内并发症的发生率。

结果：手术时间：与A组相比,B、C组手术时间明显缩短，且结果差异具有统计学意义；术后患肢周经率：与A、C组比较，B组患肢周经率恢复较快（术后第7天时与A
组比较无统计学差异），但C组肿胀仍明显（与A组比较，P<0.05）；术后相同
部位不同时间的VAS评分：与A组相比，B、C组评分均明显下降且差异具有统
计学意义，其中，B组评分下降更显著；术后相同时间不同部位的VAS评分均有
差异，止血带部位的较膝关节部位（切口处）疼痛更明显。

术后不同时间的HSS
评分：与A组相比，B、C组术后HSS评分均有统计学意义（P<0.05），与C组相比，B组HSS评分提高更明显且有统计学意义（P<0.05）；术后并发症：与A组
比较，B、C组术后并发症率明显增加，C组更明显。

结论：B组（前半程止血带）对全膝关节置换患者术后临床疗效（VAS评分及HSS评分）有显著改善，手术时
间有所简短，同时降低术后下肢肿胀率及并发症的发生，可以很好的促进术后患
者的快速康复，适宜临床推广应用。

[关键词] 止血带；全膝关节置换术；术后疼痛程度
随着手术技术和假体材料的成熟，越来越多晚期膝关节骨关节炎患者接受人工全
膝关节置换术。

然而，手术时间长短、术后患肢功能锻炼好坏及术后并发症的发
生率等对于整个全膝关节置换手术的效果有着重要的影响1。

另外，止血带在外
科手术中已经被广泛应用，它主要通过阻止近端血液流向手术部位，使术者尽量
在出血少的视野中进行手术，但使用止血带在带来优势的同时也可诱发许多并发
症（比如：术后有无血栓形成、股四头肌损伤、切口红肿、感染发生等）2。

近
几年来，止血带已在诸多骨科手术（包括全膝关节置换术）中被广泛使用，因此
有目地的研究使用止血带在全膝关节置换术中的优缺点，尤其是在不同手术时间
段使用止血带，以评估在TKA术中不同时间段使用止血带的意义。

1.资料与方法
1.1 一般资料收集2017年12月至2018年12月行初次单侧全膝关节置换术的
TKA患者90例，均为重度骨关节炎(0A)，其中：男6例，女84例；年龄55～83岁，平均年龄62.5岁。

病程6—20年，平均14.9年。

纳入标准:(1)入院诊断均为“重度膝关节退行性关节病”；(2)年龄在56-84岁之间；(3)具备行全膝关节置换术
手术指征，术前检查无绝对手术禁忌症；(4) 入院检查：双下肢深静脉彩超检查未见明显异常。

排除标准：(1)术前血常规或凝血功能明显异常，存在活动性出血或
血栓形成之可能；(2)有心肝肾等重要器官基础疾病变；(3)抗生素类药物或麻醉药
品过敏；(4) 患侧下肢存在感染病史。

1.2 分组将符合条件的90例患者随机分为全程使用无效止血带（A组）、前半程
使用止血带(B组：从截骨之前至膝关节假体安放结束)、全程使用止血带(C组)，
每组各30例。

所有手术及术后治疗措施均由同一组医师施行。

均取膝关节前方
中线直切和髌旁内侧入路，术前30 min静点氨甲环酸及术中使用相同抗生素，假
体均为后稳定型假体类型及合适型号，髌骨均予去骨赘及去神经化处理，不予髌
骨置换。

术后加压包扎及冰袋冷敷，术后常规使用抗生素抗感染、24h后低分子
肝素抗凝+足底泵抗血栓及常规药物止痛治疗。

术后第2天，在家属陪同下扶助
行器练习负重行走，后期慢慢过渡至取除助行器负重行走。

1.3 观察指标①手术时间（手术开始至手术完成）；②测量大腿周径（止血带
位置：靠近大腿根部处）。

下肢周径率=(术后周径一术前周径)／术前周径×100％，分别测量术后第1天、第3天、第7天下肢肿胀率；③采用疼痛数字评分（VAS）对三组患者术后相同时间不同位置（膝关节部位、止血带位置）及相同位置不同
时间（第1天、第3天、第7天、第14天）的疼痛程度进行评价，分值越低疼
痛越轻；④采用膝关节功能评分（HSS）对三组患者术后第1天、第3天、第7天、第14天的膝关节功能恢复情况进行评价，分值越高关节功能恢复越好；⑤
比较三组患者术后14天内的并发症率（切口愈合不良、深静脉血栓、皮下血肿、张力性水泡）。

1.4 统计学方法数据采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料用率（%）表示，采
用X2 检验；计量资料以x±s表示，不同组间采用单因素方差分析，组间两两比较用t 检验，结果均以 P<0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果
2.1 三组患者手术时间比较（详见表1）。

2.2 三组患者术后第1天、第3天、第7天的患肢周径率比较（详见表2）。

2.3 三组患者术后不同时间，不同部位的VAS评分比较（详见表3）。

2.4 三组患者术后第1天、第3天、第7天、第14天的HSS评分比较（详见表4）。

表1 患者手术时间及术后并发症率比较
表2 患者术后不同时间的患肢周径率比较（n=30，%）
表3 患者术后不同时间、不同部位的VAS评分比较
表4 患者术后不同时间的HSS评分比较
2.5 三组患者术后并发症率比较见表1。

A组切口愈合不良1例、深静脉血栓0例、患肢皮下血肿1例、切口周围张力性水疱0例，并发症发生率为6.67%；B
组依次为1、0、1、2例，13.33％；C组依次为1、1、2、2例，20.00％，三组术后并发症发生率比较P<0.05。

3.讨论
3.1 手术时间及患肢肿胀率：本研究显示，与A组相比，B组及C组手术时间明显缩短，差异有统计学意义，Hernandez AJ等3也发现，TKA止血带的使用可以明
显缩短手术时间。

对于患肢肿胀率，全程止血带组明显高于前半程止血带组及无
效止血带组，这一原因可能是止血带较长时间的应用对局部软组织的直接压迫和
术后松解止血带后对患肢的缺血再灌注损伤，导致术后患肢的肿胀及切口的间断
性渗血；而较短时间使用止血带或者使用无效止血带，术中可对软组织出血点及
时止血，截骨面渗血应用骨水泥覆盖或植骨块封堵止血，降低应用止血带造成的
切口周围软组织充血和纤溶活性亢进的风险，不会对患者围手术期的总失血量产
生太大的影响4。

另外，有研究认为，长时间使用止血带可使部分隐形失血渗入
到肌肉组织间隙或留在关节腔，导致术后早期切口周围肿胀明显，疼痛加重，增
加伤口的并发症，从而对术后患肢进行早期功能锻炼产生影响5。

3.2近几年来，术后无痛治疗方案已成了外科手术后机体快速康复理念的重要部分，包括全膝关节置换术后患者，术后患者无痛是我们一直追求的结果，但因在
手术中使用止血带，术后患者不但出现手术切口疼痛甚至抱怨使用止血带周围疼
痛更严重，这可能是因为充气止血带对神经和局部软组织的直接压力造成，同时，止血带释放后的过度灌注充血所引起的软组织张力大，或过度灌注充血引起机体
释放较多的炎性因子导致的止血带部位疼痛。

同时本研究也显示：术后同一时间
段使用止血带后的患者术后疼痛评分明显较使用无效止血带的要高，并且，同一
时间、同一组病人止血带部位疼痛超过手术切口部位，差异有统计学意义。

不管
哪个部位的疼痛，术后都可以直接影响患者围术期生活质量，延迟患者术后早期
下床活动，影响患者的术后康复。

3.3患者术后患肢有效肌力的保障，疼痛的减轻程度，可促使患肢早期行康复训练，降低因长期卧床引起的并发症发生，从而提高患者对围术期的整体满意度。

同样本研究结果显示：使用止血带后的患者术后膝关节功能评分明显较使用无效
止血带的要低。

很多研究也显示：TKA术中使用无效止血带，术中的少量出血虽
然会增加手术难度，影响手术时间，但长时间应用止血带后由于术后出血增多的
影响，引起患肢肿胀疼痛增加、股四头肌肌力下降，从而影响患者早期锻炼且增
加术后并发症的发生率4。

3.4 有学者针对全膝关节置换术中长时间应用止血带造成的术后并发症做了 Meta
分析，结论为使用止血带的患者发生伤口血肿、伤口愈合不良、下肢深静脉血栓
形成、肺栓塞和腓总神经损伤的概率明显高于未使用止血带的患者6,7。

本研究
也显示：使用止血带后的患者术后并发症率明显较使用无效止血带的要高。

随着医疗技术的发展，全膝关节置换术（TKA）越来越成熟，但是为使术中视野
清晰及减少患者的失血量，术中往往要使用止血带。

我们知道，全膝关节置换术
术中切开及分离软组织后，软组织的出血、渗血我们可以用压迫、电凝的方式来
止血，甚至我们可以直接结扎出血血管，但对于每个截骨平面则不一样，截骨平
面的髓腔出血很难用压迫、电刀等方式来止血，这时止血带就起到了独特的优势，使用其压力将供血血管阻断，达到止血目的，为术者提供无血操作手术环境、缩
短手术时间的目的8。

因此我们要个性化选择止血带的使用时间既利用其缩短手
术时间的优势，也要尽可能地预防周围组织损伤，减少术后并发症的发生，使患
者尽早恢复功能锻炼9。

本研究对止血带的压力标准值未做研究，且对术后患者
的随访时间较短，因此，对止血带压力的最佳值及对术后患者膝关节功能及生活
质量的长期随访评价有待进一步研究。

4.结论
TKA手术损伤是引起患肢术后肿痛，影响患肢功能锻炼的根本原因。

止血带长时
间使用对局部软组织的直接压迫和对患肢的缺血再灌注损伤加重了患肢的肿痛程
度。

A组及B组两组患者术后患肢功能恢复较快，手术时间较C组缩短，说明全程应用止血带对不但对手术时间有影响，且对患者术后早期功能康复有很大的影响，其原因可能是缩短止血带使用时间，大大地减轻了止血带所引起的患肢并发症，减少了诸多不利于患肢功能康复的因素；另外，除从安装假体至切口包扎过程外在无止血带下操作，适当地出血不但可得到有效止血，而且可以有效缓解止血带对软组织的进一步损伤，减轻患肢肿胀率，减轻患者疼痛程度，减少伤口的并发症，有利于患肢早期功能锻炼。

因此，综合考虑，全膝关节置换手术前半程应用止血带是一种较理想的使用止血带时间段。

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