胆总管支架手术协议书(2篇)

胆总管支架手术协议书
甲方（患者）：________________
乙方（医疗机构）：________________
鉴于甲方患有胆总管疾病，需要进行胆总管支架手术，甲乙双方经充分沟通，就以下事项达成一致：
一、手术适应症
1. 甲方经检查，确认为胆总管疾病，具备胆总管支架手术的适应症。

2. 乙方负责为甲方提供专业的诊断和治疗建议。

二、手术风险及并发症
1. 乙方充分告知甲方胆总管支架手术的风险及可能出现的并发症，包括但不限于：
（1）手术失败或疗效不佳；
（2）术中、术后出血、感染；
（3）支架移位、断裂；
（4）胆管炎、胆汁漏；
（5）其他意外情况。

2. 甲方已充分了解并同意承担上述风险。

三、手术费用
1. 甲方应按照乙方收费标准支付手术费用。

2. 手术费用包括：手术费、麻醉费、材料费、床位费、护理费等。

四、术前准备
1. 甲方按照乙方的要求进行术前检查，确保手术顺利进行。

2. 甲方如实告知乙方自身的健康状况、药物过敏史、家族病史等。

五、手术及术后护理
1. 乙方负责为甲方实施胆总管支架手术。

2. 甲方术后需按照乙方的要求进行护理，包括：
（1）卧床休息，避免剧烈运动；
（2）保持伤口清洁，防止感染；
（3）定期复查，观察病情变化；
（4）遵循医嘱，按时服用药物。

六、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者）签字：______________ 日期：________________
乙方（医疗机构）签字：__________ 日期：________________
胆总管支架手术协议书（二）
甲方（患者）：________________
乙方（医疗机构）：________________
一、手术必要性
患者因患有胆总管狭窄、梗阻等疾病，根据病情需要，乙方建议对患者进行胆总管支架手术。

二、手术风险
1. 胆总管支架手术可能出现的风险包括但不限于：
（1）手术过程中可能出现出血、感染等并发症；
（2）支架移位、断裂、阻塞等；
（3）术后可能发生胆管炎、胰腺炎等并发症；
（4）其他未预见的风险。

2. 乙方将根据患者的具体情况，采取相应的预防措施，尽力降低手术风险。

三、患者及家属知情同意
1.
患者及家属已充分了解手术的必要性、风险及可能出现的并发症，同意乙方进行胆
总管支架手术。

2. 患者及家属承诺在手术过程中，全力配合乙方医护人员的工作，遵守医嘱。

3.
患者及家属同意在手术过程中，如出现紧急情况，乙方医护人员有权采取必要的救治措施。

四、术后注意事项
1. 患者术后需按照医嘱进行休养、康复；
2. 定期复查，如有异常情况，及时与乙方联系；
3. 保持良好的生活习惯，避免劳累、情绪波动等影响康复的因素。

五、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份；
2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效；
3. 本协议未尽事宜，可由双方协商补充。

甲方（患者）签名：______________ 日期：________________
乙方（医疗机构）签名：_________ 日期：________________
医疗机构盖章：________________。