高血压病防治进展培训课件

高血压病防治进展
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FEVER研究
次要终点: 全部心脏事件下降34％ 冠脉事件下降32％ 全因死亡率下降30％ 心血管病死亡率下降32％ 癌症发生率下降40％
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ASCOT研究设计的原因
缺乏新型降压药物联合治疗方案的 临床研究数据
传统降压药物在冠心病事件预防上 的疗效仍不满意
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ASCOT主要研究目的
比较以钙离子拮抗剂为基础治疗± ACEI的新型降压药物联合方案与传统-阻 滞剂为基础± 利尿剂的降压药物联合方案 对于预防非致死心肌梗死和致死性冠心病 事件的疗效
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其他观察终点
二级终点 脑卒中 全部冠脉事件 首要终点减去无症状心
100-109 ≥ 110 < 90
注: 当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。
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原发性高血压（hypertension）
临床评估: 一 评估血压水平
二 评估危险因素: 1.不可变化危险因素: ＊男性＞55岁、女性 ＞65岁、
＊早发心血管疾病家族史，一级亲属发病年龄小于５０岁
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各类主要降压药选用的临床参考
类别
适应证
利尿药(噻嗪类） 充血性心力衰竭,老年高血压
单纯收缩期高血压
利尿药(袢利尿药） 肾功能不全,充血性心衰
利尿药(抗醛固酮药）充血性心力衰竭,心梗后
阻滞剂
心绞痛,心梗后, 快速心律失常
充血性心力衰竭, 妊娠
钙拮抗剂(二氢吡啶) 老年高血压,周围血管病,妊娠
梗 全部心血管事件及操作 心血管死亡 全因死亡 心力衰竭
三级终点 新发糖尿病 肾功能损害 亚组人群中的预设终点 致命性心律失常 其他观察指标 抗高血压药物与他汀类
药物的相互作用 卫生经济学分析
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治疗方案的血压目标值 < 140/90 mm Hg 或糖尿病病人< 130/80 mm Hg
白蛋白/肌酐比:男≥22mg/g (2.5mg/mmol)
女≥31mg/g (3.5mg/mmol)
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糖尿病: 空腹血糖≥７.０mmol/L
餐后血糖≥１１.１mmol/L
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原发性高血压（hypertension）
四、评估与高血压相关的临床情况（ACC）： 1、脑血管疾病：缺血性脑中风、脑出血、TIA 2、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血管重建术、心力衰竭 3、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损
心脏自律, 传导阻滞 ß 阻滞剂, CCB（非二氢吡啶类）
肾血管疾病
ACEI, ARB
周围血管病
ß 阻滞剂
肝脏疾病
甲基多巴, 拉贝洛尔
血脂紊乱
ß 阻滞剂, 利尿剂（大剂量）
妊娠
ACEI, ARB, 利尿剂
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现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:
*
利尿药和 阻滞剂
亡，癌症发生。
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FEVER研究
导入期患者平均血压为159/93mmHg, 随访（60个月）结束时, 两组血压差值 保持在比较稳定的4/2mmHg.
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SBP (mmHg)
＜140
研究结束时两组血压
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非洛地平％
55.4
安慰剂％
* 利尿药和ACEI或ARB
*
钙拮抗剂(二氢吡啶)和 阻滞剂
* 钙拮抗剂和ACEI或ARB
*
钙拮抗剂和利尿药
*
阻滞剂和 阻滞剂
必要时也可用其他组合, 包括中枢作用药如 受体激动剂、咪 达唑啉受体调节剂, 以及ACEI与ARB。
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欧洲高血压指南2003
利尿药
阻滞剂
AT1受体阻滞剂
单纯收缩期高血压, 心绞痛,
钙拮抗剂
心绞痛,颈动脉粥样硬化
(维拉帕米,地尔硫卓) 室上性心动过速
ACEI
充血性心力衰竭,心梗后
左室功能不全,非糖尿病肾病
1型糖尿病肾病,蛋白尿
ARB
2型糖尿病肾病,蛋白尿
糖尿病微量白蛋白尿,
ACEI所致咳嗽,左室肥厚
阻滞剂
前列腺增生,高血脂
禁忌证 强制性 痛风
肾功能衰竭,高血钾 2-3度房室传导阻滞, 哮喘,慢性阻塞性肺病
糖尿病, 蛋白尿
ACEI, CCB
轻中度肾功能不全
ACEI
(非肾血管性）
心肌梗死
ß阻滞剂 （无内在拟交感作用）ACEI
稳定型心绞痛
ß阻滞剂, CCB
脂质代谢紊乱
阻滞剂, ACEI, CCB
妊娠
甲基多巴, 阻滞剂
前列腺肥大
阻滞剂
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不宜用
哮喘, 抑郁症
ß 阻滞剂
痛风
利尿剂
I 无其他危险因 素
II 1～2个危险因素
血压（mmHg）
1级SBP140～159 或
DBP90～99
2级SBP160～179 或
DBP100～109
低危
中危
中危
中危
3级SBP≥180或 DBP≥110
高危
很高危
III ≥3个危险因素 或TOD或糖尿病
IV ACC
高危 很高危
高危 很高危
很高危 很高危
男性>133umol/L, 女性>124ｕmol/L, 蛋白尿:> 300mg/24 肾功能衰竭（血浆肌酐> >177ｕmol/L ） 4、血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉病 5.高度高血压性视网膜病变；出血或渗出、视乳头水肿
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五、评估危险程度:
其他危险因素和病史
为使降压效果增大而不增加不良反应, 用低 剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或多种 降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标 血压常需降压药联合治疗。
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长效制剂, 一日一次 （T/P >50%）。２４小时 内稳定降压, 减少血压变异性, 改善治疗依从性。
固定小剂量 让患者与家属知道治疗计划 强调按时服药, 解释治疗过程可能出现的副作
用
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特殊高血压人群的特殊考虑
老年人 降压治疗同样受益。应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原 有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官 损害、心血管病的多，须结合考虑选用药物。常需多药合用。有证据 说明五类主要降压药均有益。80岁以上病人治疗是否有益尚待研究
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危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益
绝对危险
降压治疗绝对效益
危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数）
分层
10/5mmHg 20/10 mmHg
低危 中危 高危 很高危
< 15% 15-20% 20-30% > 30%
<5 5-7 7-10 >10
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FEVER研究
9711例收缩压140-180mmHg或舒张压90100mmHg, 患者随机分配至非洛地平 （5mg/d)加氢氯噻嗪组（4841例）或安慰剂 加氢氯噻嗪组（4870例）
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FEVER研究
主要终点: 致死或非致死性卒中 次要终点: 所有心血管事件，全因死
冠心病 稳定性心绞痛时首选 阻滞剂或长作用钙拮抗剂；急性冠脉 综合征时选用 阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、 阻滞剂和醛固 酮拮抗剂
心力衰竭 症状少者用ACEI和 阻滞剂；症状多的将ACEI、 阻滞剂、 ARB.和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用
糖尿病高血压 要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合 用药。噻嗪类利尿药、 阻滞剂、ACEI、ARB.钙拮抗剂对减少心血管 事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。
阻滞剂
钙拮抗剂
ACE抑制剂
不同降压药的可能联合,实线为最合理联合,
有外框的药物已有对高血照压干病预防试治进验展证明有益
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年轻
肾素
年老
ACE抑制剂 / ß 阻滞剂 阻滞RAS
钙拮抗剂CCB /利尿剂D 刺激RAS
A或 B +
C或D
C或 D +
A 或B
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原发性高血压（hypertension）
<9 8-11 11-17
>17
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目标:
血压降至 １４０／９０ mmHg以下 老年患者的收缩压降至１５０mmHg以下 有糖尿病或肾病的高血压患者降至 １３０／８０mmHg以下
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原发性高血压（hypertension）
采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而 使不良反应最小, 如效果不满意, 可逐步增加 剂量以获得最佳疗效。
一旦诊断为原发性高血压, 通常要终生降压治疗。 终止治疗, 最终血压会恢复到治疗前水平。但可调 整剂量。
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具体患者的心脑血管危险因素状况 是否有靶器官损害或临床相关病症 是否有限制某类降压药物使用的临床情况 是否与其它必须使用的药物有相互作用 临床试验获得的证据强度 降压药物供应情况和价格及患者支付能力
2.其他危险因素: ＊吸烟、＊血脂异常总胆固醇>5.7mol/L、
或LDL-C>3.3mol/L或HDL-C<1.0mol/L,＊2 腹型肥胖(腰围 男性≥85cm.女性≥80cm或肥胖BMI≥28Kg/m ,＊C反应
蛋白≥1.0mg/dL
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原发性高血压（hypertension）
43.5
DBP (mmHg)
＜90
非洛地平％ 安慰剂％
79.0 70.2
140-159 39.7
45.7 90-99 19.3 26.9
160-179 4.7
9.6
100-109 1.6
2.6
≥180 0.2
0.9
≥110
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0.1
0.3
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FEVER研究
与安慰剂组相比, 非洛地平组主要终点事件 脑卒中（致命和非致命性）发生率降低28％ （P=0.0002）
慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿 剂
脑卒中 非急性期的有TIA或卒中史者应进行降压治疗
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抗高血压治疗观念的现状 降压治疗的益处主要来自血压降低本身
传统抗高血压药物（ 阻滞剂和利尿剂）降压疗效可靠, 可使高血压病人心血管事件明显减少
三 评估靶器官损害（TOD）
左心室肥厚:心电图 , 超声心动图:LVMI , X线
超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT≥0.9mm)或动脉粥样硬 化性斑块
轻度血肌酐浓度升高:男115-133 mol/L (1.3-1.5mg/dl)
女107-124 mol/L (1.2-1.4mg/dl)
微量白蛋白尿:30-300mg/dl
络活喜 5-10 mg
阿替洛尔 50-100 mg
add 雅施达 4-8 mg
add
add
苄氟噻嗪 1.25-2.5 mg
多沙唑嗪 GITS 4-8 mg
add
其他可添加药物, 如莫索尼定/安体舒通
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血压水平的定义和分类2004
分类 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
收缩压（mmHg) <120 120-139 ≥140 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 ≥ 140
舒张压 (mmHg) < 80 80- 89 ≥ 90 90 - 99
2-3度房室传导阻滞 充血性心力衰竭 妊娠,高血钾, 双侧肾动脉狭窄
妊娠,高血钾, 双侧肾动脉狭窄
体位性低血压
可能 妊娠
周围血管病 糖耐量减低 经常运动者 快速心律失常 充血性心衰
充血性心衰
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用药选择
心力衰竭
ACEI, 利尿剂
老年收缩期高血压 利尿剂, CCB (双氢吡啶类, 长效）
但 阻滞剂和利尿剂可增加新发糖尿病及造成脂代谢异 常
长效CCB的安全性及有效性得到确认
ACEI/ARB降压以外作用的益处仍缺乏足够证据
大多数高血压病人需要药物联合治疗
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FEVER研究
随机, 双盲, 安慰剂对照的抗高血压试验, 高血压患者至少具有一个危险因素 先进入6周（氢氯噻嗪12.5mg/d）导入期
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ASCOT研究设计
19,257 名 高血压患者
ASCOT
氨逯地平 ± 培哚普利
PROBE 设计*
阿替洛尔 ± 苄氟噻嗪
10,305 患者
TC ≤ 6.5 mmol/L (250 mg/dL)
ASCOT降脂分支
阿托伐他汀 10 mg
双盲
安慰剂
研究者主导, 国际多中心参与
*前瞻性、随机、开放、盲终点研究