国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格
国家基本公共卫生服务规范(第三版)
---居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□- □□□□□性别 1 男 2 女9 未说明的性别0 未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2 非户籍□民族01 汉族99 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详/ Rh ：1 阴性 2 阳性 3 不详□/ □文化程度1研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业校 5 技工学校 6 高中7 初中8 小学9 文盲及半文盲10 不详□0 国家机关、党群组织、企、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员职业3 商业、服务业人员4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人7 不便分类的其他从业人员8 无职业□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他□/ □/ □药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/ □/ □/ □暴露史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线□/ □/ □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 严既疾病重精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 职业病13 其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月往史手术 1 无 2 有：名称①时间/ 名称②时间□外伤 1 无 2 有：名称①时间/ 名称②时间□输血 1 无 2 有：原因①时间/ 原因②时间□父亲□/ □/ □/ □/ □/ □母亲□/ □/ □/ □/ □/ □家族史兄弟姐妹□/ □/ □/ □/ □/ □子女□/ □/ □/ □/ □/ □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□生活环境*厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017 年2月居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前检查服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康信息卡居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0～6岁儿童无需填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第三版)j居民健康档案表
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
国家基本公共卫生服务规范 第三版
居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号□□□-□□□□□ABO 血型□A□B□O□AB RH 血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明：1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1 男 2 女9 未说明的性别出生日期□□□□ □□ □□0 未知的性别□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3 产钳 4 剖宫□/□5 双多胎6 臀位7 其他新生儿窒息1无 2 有□畸型 1 无 2 有□(Apgar 评分：1min 5min 不详）新生儿听力筛查：1通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详□新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工□吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐 1 无 2 有□大便1糊状2 稀3其他□大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他□黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□/□/□/□/□前囟cm×cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1 未见异常 2 异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观 1 未见异常 2 异常□颈部包块 1 无 2 有□鼻 1 未见异常 2 异常□皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他□口腔 1 未见异常 2 异常□肛门 1 未见异常 2 异常□心肺听诊1未见异常 2 异常□胸部 1 未见异常 2 异常□腹部触诊1未见异常 2 异常□脊柱 1 未见异常 2 异常□外生殖器1未见异常 2 异常□脐带 1 未脱 2 脱落3 脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1 无 2 有原因：□机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1～8月龄儿童健康检查记录表姓 名：编号□□□－□□□□□月 龄满 月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体 重/kg上 中 下上 中 下上 中 下 上 中 下身 长/cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下头 围/cm面 色 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮 肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前 囟 1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭cm×c mcm× cmcm×cmcm×c m颈部包块 1 有 2 无 1 有 2 无1 有2 无 ——眼 睛1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 听 力 ————1 通过2 未通过 ——口 腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗） 体 胸 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 格腹部1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常检 脐 部 1 未脱 2 脱落 3 脐1 未见异常2 异常————查部有渗出 4 其他四 肢1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症状 ——1 无2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3 多汗4 烦躁3 多汗4 烦躁3 多汗4 烦躁1 无2 肋串珠 1 无2 肋串珠可疑佝偻病体征——1 无2 颅骨软化3 肋软骨沟3 肋软骨沟4 鸡胸5 手足镯 4 鸡胸 5 手足镯6 颅骨软化7 方颅 6 颅骨软化 7 方颅肛门/外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值 ————g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素 D IU/日IU/日IU/日 IU/日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会 声2. 不会区分生人和熟微笑人发育评估--------2.不会伸手抓物3.不注视人脸，不追视3. 双手间不会传递玩3.紧握拳松不开移动人或物品 4.不能扶坐 具4.俯卧时不会抬头4.不会独坐1 无1 无 1 无1 无2 肺炎次2 肺炎 次 2 肺炎 次 2 肺炎 次 两次随访间患病情况3 腹泻次 3 腹泻 次 3 腹泻 次3 腹泻 次4 外伤 次 4 外伤 次 4 外伤次 4 外伤 次 5 其他5 其他 5 其他5 其他 1 无 2 有1 无2 有 1 无 2 有1 无2 有 转诊建议 原因：原因： 原因：原因： 机构及科室：机构及科室： 机构及科室：机构及科室：1 科学喂养 1 科学喂养 1 科学喂养 1 科学喂养2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指 导 3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防4 预防伤害4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他6 其他6 其他6 其他下次随访日期随访医生签名12～30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm 上中下上中下上中下上中下面色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常2异常前囟1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm×cm cm×cm cm×cm眼睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常听力 1 通过 2 未通过—— 1 通过 2 未通过——体出牙/龋齿数（颗）/ / / /格胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常检腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常查四肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常步态————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 无2 肋串珠 1 无2 肋串珠 1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟 3 肋软骨沟 3 肋软骨沟可疑佝偻病体征 4 鸡胸 5 手足镯 4 鸡胸5 手足镯 4 鸡胸 5 手足镯——6“O”型腿6“O”型腿6“O”型腿7“X”型腿7“X”型腿7“X”型腿血红蛋白值——g/L ——g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日——1.呼唤名字无反应 1.不会有意识叫“爸 1.不会说 3 个物品的 1.不会说 2-3 个字的2.不会模仿“再见”爸”或“妈妈”名称短语或“欢迎”动作 2.不会按要求指人或 2.不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板发育评估 3.不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3.与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4.不会独走 4.不会扶栏上楼梯 /台阶1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 科学喂养 1 科学喂养 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他 6 其他 6 其他 6 其他下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身高/cm 上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下1 正常2低体重 1 正常2低体重 1 正常2低体重 1 正常2低体重体格发育评价 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓5 超重 5 超重 5 超重 5 超重视力——听力 1 通过 2 未过——————体牙数（颗）/龋齿数/ / / /格胸部 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常检查腹部 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L其他1.不会说自己的名 1.不会说带形容词 1.不能简单叙说事 1.不会表达自己的字的句子情经过感受或想法发育评估2.不会玩“拿棍当马 2.不能按要求等待 2.不知道自己的性 2.不会玩角色扮演骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他 6 其他 6 其他 6 其他下次随访日期随访医生签名男童生长发育监测图姓名：编号□□□－□□□□□女童生长发育监测图姓名：编号□□□－□□□□□第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他□/□/□/□/□/□/□家族史 1 无 2 遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他□/□/□个人史1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4 服用药物 5 接触有毒有害物质□/□/□/□/□/□6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数（BMI) kg/m2 血压/ mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□妇科检查宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L 血小板计数值/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L辅助检查肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L阴道分泌物*1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性□HIV 抗体检测* 1 阴性 2 阳性□B 超*其他*总体评估 1 未见异常 2 异常□保健指导1 生活方式 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他□/□/□/□/□转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名47第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次(随访/督促)日期孕周主诉体重（kg）宫底高度（cm）产腹围（cm）科检胎位查胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□2 异常 2 异常 2 异常 2 异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式2.营养 2.营养 2.营养 2.营养3.心理 3.心理 3.心理 3.心理指导4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7 其他7.母乳喂养7.母乳喂养8 其他8 其他1 无2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压(mmHg)乳房 1 未见异常 2 异常□恶露 1 未见异常 2 异常□子宫 1 未见异常 2 异常□伤口 1 未见异常 2 异常□其他分类 1 未见异常 2 异常□1 个人卫生2 心理指导3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养6 其他□/□/□/□/□1 无2有□转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
2011-2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
双向转诊单—国家公共卫生服务规范(第三版) 标准PDF版
附件7双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明：1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)相关表格
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
健康体检表——国家基本公共卫生服务规范(第三版)
肺
桶状胸：1否 2是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心 脏
心率：次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
□
附件
1未见异常 2异常
国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格.docx
居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别1男 2女9 未说明的性别0 未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2 非户籍□民族01 汉族 99少数民族□血型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH ： 1 阴性 2 阳性 3 不详□/□文化程度1研究生 2大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲 10不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人职业员 3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人7 不便分类的其他从业人员8 无职业□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□/ □/ □支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史1无 2 青霉素3磺胺 4 链霉素5其他□/ □/ □/ □暴露史1无 2 化学品3毒物4射线□/ □/ □1无2高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中疾病8严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 职业病13 其他□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月既□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往史手术1无2有：名称①时间/名称②时间□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□父亲□/ □/ □/ □/ □/ □母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/ □/ □/ □/ □/ □子女□/ □/ □/ □/ □/ □1 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中无8严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾残疾情况6智力残疾 7精神残疾8其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6其他□生活环境 *1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4河湖水 5 塘水 6 其□饮水他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状 2头痛 3头晕 4 心悸5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽 8咳痰9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □体温℃脉率次 / 分钟次 / 分钟左侧/mmHg呼吸频率血压/mmHg 一右侧身高cm体重kg 般腰围cm体质指数（ BMI ）Kg/m 2状况老年人健康状态满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1自我评估 *老年人生活自理 1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依赖（ 4 ～8分）□能力自我评估 * 3中度依赖（ 9 ～18 分 ) 4 不能自理（≥ 19分）老年人1粗筛阴性□认知功能 *2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天2每周一次以上3偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3素食为主 4嗜盐5 嗜油 6 嗜糖□/ □/ □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不2偶尔 3 经常4每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/ □/ □/ □1无 2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1 无 2有□职业病危害因素放射物质防护措施1 无 2有□接触史物理因素防护措施1 无 2有□化学物质防护措施1 无 2有□其他防护措施1 无 2有□口唇 1红润 2 苍白 3发绀 4 皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 (假牙 )□/ □/ □咽部 1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作□眼底 *1正常2异常□皮肤1正常2潮红 3 苍白4发绀 5黄染 6 色素沉着 7其□他巩膜1正常2黄染 3 充血 4其他□查淋巴结1未触及 2 锁骨上3腋窝 4 其他□体桶状胸： 1否 2 是□肺呼吸音： 1正常 2 异常□罗音： 1无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心脏心率：次 / 分钟心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□腹部肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□移动性浊音： 1 无 2有□下肢水肿1无 2单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□足背动脉搏动 *1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消□失肛门指诊 *1未及异常2触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他□乳腺 *1未见异常 2 乳房切除3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□/ □/ □/ □外阴1未见异常 2 异常□阴道1未见异常 2 异常□妇科 *宫颈1未见异常 2 异常□宫体1未见异常 2 异常□附件1未见异常 2 异常□其他 *血常规 *血红蛋白 __________g/L白细胞 _______×10 9/L血小板 ______×10 9 /L 其他 ____________________________________辅尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________助尿常规 *其他 ____________________________________检查空腹血糖 *_________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 *1正常2异常□尿微量白蛋白 *___________mg/dL大便潜血 *1阴性2阳性□糖化血红蛋白 *%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L辅肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L助结合胆红素μmol/L检肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L查血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常2异常□B超*腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药情况脑血管疾病肾脏疾病心脏疾病血管疾病眼部疾病神经系统疾病其他系统疾病住院史家庭病床史药物名称1234561未发现2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6其他□/ □/ □/ □/ □1未发现2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭4急性肾炎 5 慢性肾炎6其他□/ □/ □/ □/ □1未发现2心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6心前区疼痛7 其他□/ □/ □/ □/ □/ □1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/ □/ □1未发现2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5其他□/ □/ □/ □1未发现2有□1未发现2有□入/ 出院日期原因医疗机构名称病案号//建/ 撤床日期原因医疗机构名称病案号//服药依从性用法用量用药时间1 规律2 间断3 不服药非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构1231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4健 1 纳入慢性病患者健康管理康 2 建议复查指3 建议转诊导□危险因素控制：□/ □/ □/ □/ □/ □/ □1戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标Kg）□/ □/ □6 建议接种疫苗7其他健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别 1 男 2 女9 未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况 1 顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫□/ □新生儿窒息 1 无 2 有□ 畸型1无 2 有□新生儿听力筛查： 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4不详□新生儿疾病筛查： 1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病□/ □新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□吃奶量mL/ 次吃奶次数次 / 日呕吐1无 2有□大便 1 糊状 2稀 3其他□大便次数次 / 日体温℃心率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟面色 1红润 2 黄染3 其他□黄疸部位 1无 2 面部 3 躯干4四肢 5手足前囟cm ×cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1 未见异常 2 异常□ 四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□ 颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3 糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□ 肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□ 胸部1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□ 脊柱1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落 3 脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1 无 2 有原因：□机构及科室：指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期下次随访日期年月日年月日下次随访地点随访医生签名1～8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月 3 月龄 6 月龄8 月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长 /cm上中下上中下上中下上中下头围 /cm-面色1红润 2 黄染 3 其1红润 2 黄染 3 其他1红润2其他1红润 2 其他皮肤1未见异常 2 异1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1未见异常 2 异常前囟1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1cm ×cm1cm ×cm1cm ×cm cm ×cm颈部包块有 2 无有2无有2无——眼睛1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常耳1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常听力————1通过 2 未通过——口腔1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常格腹部1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常检脐部1未脱 2 脱落 3 脐1未见异常 2 异常————查部有渗出 4其他四肢1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常可疑佝偻病症状——1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁1无2肋串珠1无 2 肋串珠可疑佝偻病体征——1无 2颅骨软化3肋软骨沟3肋软骨沟4鸡胸 5 手足镯4鸡胸5手足镯肛门 / 外生殖器1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常血红蛋白值————g/L g/L 户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会声 2. 不会区分生人和熟发育评估--------微笑 2.不会伸手抓物人3.不注视人脸，不追视 3.紧握拳松不开 3. 双手间不会传递玩移动人或物品 4.不能扶坐具1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害下次随访日期5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健随访医生签名12～30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身长 ( 高)/cm上中下上中下上中下上中下面色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2其他皮肤1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前囟1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm ×cm cm ×cm cm ×cm眼睛1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常耳外观1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常听力 1 通过 2未通过—— 1 通过 2未通过——出牙 / 龋齿数（颗）////体胸部1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常格检腹部1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常查四肢1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常步态————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1无2肋串珠1无2肋串珠1无2肋串珠3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟可疑佝偻病体征4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯——6“ O ”型腿6“ O ”型腿6“O ”型腿7“ X”型腿7“ X ”型腿7“X”型腿血红蛋白值——g/L——g/L 户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日——1.呼唤名字无反应 1. 不会有意识叫“爸 1.不会说 3个物品的 1.不会说 2-3个字的2.不会模仿“再见” 或爸”或“妈妈”名称短语发育评估“欢迎”动作 2. 不会按要求指人或 2. 不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板3.不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3. 与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4. 不会独走 4.不会扶栏上楼梯 / 台1 无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次 3 腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次 4 外伤次5其他5其他5其他 5 其他转诊建议指导下次随访日期随访医生签名1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养 1 合理膳食 1 合理膳食2生长发育2生长发育 2 生长发育 2 生长发育3疾病预防3疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4预防伤害4预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5口腔保健5口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身高 /cm上中下上中下上中下上中下体重 / 身高上中下上中下上中下上中下1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重体格发育评价3消瘦 4 生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓5超重5超重5超重5超重视力——听力1通过 2 未过——————体牙数（颗） / 龋齿数////格胸部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常检查腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常血红蛋白值 *g/L g/L g/L g/L其他1. 不会说自己的名 1. 不会说带形容词 1. 不能简单叙说事 1. 不会表达自己的字的句子情经过感受或想法2.不会玩“拿棍当马 2. 不能按要求等待 2. 不知道自己的性 2. 不会玩角色扮演发育评估骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1无1无1无1无2肺炎2肺炎2肺炎次2肺炎次次次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻3腹泻4外伤次4外伤次次次5其他5其他4外伤4外伤1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6 贫血 7糖尿病 8 其他□/ □/ □/ □/ □/ □/ □家族史 1 无 2遗传性疾病史 3 精神疾病史 4其他□/ □/ □个人史1 无特殊 2吸烟 3 饮酒4服用药物 5 接触有毒有害物质□/ □/ □/ □/ □/ □6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产5新生儿死亡6出生缺陷儿身高cm体重Kg 体质指数kg/m2血压/mmHg（BMI)心脏：1 未见异常 2 异常□肺部： 1未见异常2 异常□听诊外阴：1 未见异常 2 异常□阴道： 1未见异常2 异常□妇科检查宫颈：1 未见异常 2 异常□子宫： 1未见异常2 异常□附件 : 1 未见异常 2 异常□血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖 *mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L辅助检查肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L阴道分泌物 *1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌4其他□/ □/ □阴道清洁度： 1 Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体 *乙型肝炎乙型肝炎 e 抗原 *乙型肝炎 e 抗体 *乙型肝炎核心抗体 *梅毒血清学试验 * 1 阴性 2 阳性□HIV 抗体检测 * 1 阴性 2 阳性□B 超 *其他 *总体评估 1 未见异常 2 异常□保健指导1 生活方式 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他□/ □/ □/ □/ □转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次(随访 / 督促 )日期孕周主诉体重（ kg ）产宫底高度（ cm ）科腹围（ cm ）检胎位查胎心率（次 / 分钟）血压（ mmHg）////血红蛋白（ g/L ）尿蛋白其他辅助检查*1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□分类2 异常 2 异常 2 异常 2 异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式指导 2.营养 2.营养 2.营养 2.营养3.心理 3.心理 3.心理 3.心理4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7其他7.母乳喂养7.母乳喂养8其他8其他1 无 2有□ 1 无2 有□ 1 无 2有□ 1 无2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房1未见异常 2 异常□恶露1未见异常 2 异常□子宫1未见异常 2 异常□伤口1未见异常 2 异常□其他分类1未见异常 2 异常□1个人卫生2心理3营养指导4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/ □/ □/ □/ □转诊1 无2 有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后 42 天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1已恢复 2 未恢复□1心理保健□/ □/ □/ □/ □2性保健与避孕指导3婴儿喂养4产妇营养5其他1 结案□2转诊处理原因：机构及科室：随访医生签名6～18 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄 6 月龄12 月龄18 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授按揉迎香穴、足三里4.其他： 4.其他：穴方法中医药健康4.其他：管理服务下次随访日期随访医生签名24～36 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄24 月龄30 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里 3.传授按揉四神聪穴方法穴方法 4.其他：4.其他：中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名36月龄1．中医饮食调养指导2．中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017 年2月居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前检查服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康信息卡居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0～6岁儿童无需填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
健康体检表——国家基本公共卫生服务规范(第三版)
1粗筛阴性
□2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
生 活 方 式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口
杂音：1无2有口
腹 部
压痛：1无2有口
包块：1无2有口
肝大：1无2有口
脾大：1无2有口
移动性浊音：1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动*1
未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
健康体检表
姓名：
体检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常口
B超*
腹部B超1正常2异常口
其他1正常2异常□
国家基本公共卫生服务规范第三版结核病患者管理表格.docx
附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年月日随访方式1门诊 2. 家庭□患者类型1初治 2复治□痰菌情况1阳性 2阴性 3 未查痰□耐药情况1耐药 2非耐药 3 未检测□症状及体征：□/ □/□/ □/□/□/□0没有症状 1咳嗽咳痰其他：2低热盗汗 3咯血或血痰4胸痛消瘦 5 恶心纳差6头痛失眠 7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降化疗方案用用法1每日 2间歇□药药品剂型1固定剂型复合制剂□ 2散装药□3板式组合药□ 4注射剂□督导人员选择 .1医生 2家属 3自服药 4其他□家庭居单独的居室1有 2 无□住环境通风情况1良好 2一般 3差□评估 .生活方吸烟/支 / 天式评估饮酒/两 / 天取药地点时间地点 :时间 :年月日健服药记录卡的填写1掌握 2未掌握□康服药方法及药品存放1掌握 2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握 2未掌握□育不规律服药危害1掌握 2未掌握□及服药后不良反应及处理1掌握 2未掌握□培治疗期间复诊痰检1掌握 2未掌握□训外出期间如何坚持服药1掌握 2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握 2未掌握□密切接触者检查1掌握 2未掌握□下次随访时间年月日评估医生签字.附件 2姓名：随访时间治疗月程督导人员随访方式症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降生活方吸烟式指导饮酒化疗方案用法用药品剂型药漏服药次数药物不良反应并发症或合并症科别原因转2周内随诊访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签字停止治疗及原因肺结核患者随访服务记录表编号□□□ - □□□□□年月日年月日年月日年月日第月第月第月第月1医生 2家属1医生 2家属1医生 2家属1医生 2家属3自服药4其他□ 3 自服药 4 其他□3自服药 4其他□ 3 自服药 4 其他□1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话□□□□□/ □/ □/ □/□/ □/ □/ □/□/ □/ □/ □/□/□/ □/ □/□/□/□□/□/□□/□/ □□/□/ □其他其他其他其他/支/ 天/支 / 天/支/ 天/支 / 天/两/ 天/两 / 天/两/ 天/两 / 天1每日 2间歇□1每日 2间歇□1每日 2间歇□1每日 2间歇□1固定剂量复合制1固定剂量复合制1固定剂量复合制1固定剂量复合制剂□剂□剂□剂□2散装药□2散装药□2散装药□2散装药□3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□4注射剂□4注射剂□4注射剂□4注射剂□次次次次1 无□ 1 无□ 1 无□ 1 无□2有 ____________2有 ____________2有 ____________2有____________ 1 无□ 1 无□ 1 无□ 1 无□2有 _________2有 _________2有 _________2有_________1出现停止治疗时间年月日2停止治疗原因：完成疗程死亡丢失转入耐多药治疗.精品文档应访视患者 _____次, 实际访视 _____次 ;全程管理情况患者在疗程中，应服药______次 , 实际服药 _____次 , 服药率 _____%评估医生签名：.。
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
国家基本公共卫生服务规范（第三版）---居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□- □□□□□性别 1 男 2 女9 未说明的性别0 未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2 非户籍□民族01 汉族99 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详/ Rh ：1 阴性 2 阳性 3 不详□/ □文化程度1研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业校 5 技工学校 6 高中7 初中8 小学9 文盲及半文盲10 不详□0 国家机关、党群组织、企、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员职业3 商业、服务业人员4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5 生产、运输设备操作人员及有关人员6 军人7 不便分类的其他从业人员8 无职业□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他□/ □/ □药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/ □/ □/ □暴露史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线□/ □/ □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 严既疾病重精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 职业病13 其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月往史手术 1 无 2 有：名称①时间/ 名称②时间□外伤 1 无 2 有：名称①时间/ 名称②时间□输血 1 无 2 有：原因①时间/ 原因②时间□父亲□/ □/ □/ □/ □/ □母亲□/ □/ □/ □/ □/ □家族史兄弟姐妹□/ □/ □/ □/ □/ □子女□/ □/ □/ □/ □/ □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□生活环境*厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
国家基本公共卫生服务规范第三版结核病患者管理表格
2 散装药□
3 板式组合药□
4 注射剂□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药□
4 注射剂□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药□
4 注射剂□
漏服药
次数
次
次
次
次
药物不良反应
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
生活方式指导
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
/两/天
用
药
化疗方案
用法
1每日2 间歇□
1每日2 间歇□
1每日2 间歇□
1每日2 间歇□
药品剂型
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药□
4 注射剂□
附件1
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
随访方式
1门诊2.家庭
□
患者类型
1初治2复治
□
痰菌情况
1阳性2阴性3未查痰
□
耐药情况
1耐药2非耐药3未检测
□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗3咯血或血痰
4 胸痛消瘦5恶心纳差
6头痛失眠7视物模糊
8皮肤瘙痒、皮疹
1无□
2有____________
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1未见异常2２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×cm
颈部包块
1有2无
1有2无
1有2无
——
眼睛
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否 2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
——
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
——
1无2颅骨软化
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6颅骨软化7方颅
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6颅骨软化7方颅
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
01汉族99少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲10不详□
职业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟人
3.双手间不会传递玩具
4.不会独坐
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
——
——
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
--------
1.对很大声音没有反应
2.逗引时不发音或不会微笑
3.不注视人脸，不追视移动人或物品
4.俯卧时不会抬头
1.发音少，不会笑出声
2.不会伸手抓物
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1～8月龄儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重/kg
上中下
上中下
上中下
上中下
身长/cm
上中下
上中下
上中下
上中下
头围/cm
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
□
新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病
□/□
新生儿出生体重 kg
目前体重kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
吃奶量mL/次
吃奶次数次/日
呕吐1无2有
□
大便1糊状2稀3其他
□
大便次数次/日
体温℃
心率次/分钟
呼吸频率次/分钟
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标Kg）
6建议接种疫苗
7其他
健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
主讲人：
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他
助产机构名称：
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫
5双多胎6臀位7其他
□/□
新生儿窒息 1无2有
(Apgar评分：1min5min不详）
□
畸型 1无2有
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛