工伤保险定点医疗机构申请书

赤峰市工伤保险定点

医疗机构申请书

单位名称

申请日期

赤峰市人力资源和社会保障局印制

填写说明

一、该表用钢笔填写～要求字迹工整清楚～内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写～其他类别的医疗机构不填写。三、“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险定点管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、旗县区人力资源和社会保障行政部门负责申报材料的初审并签署意见。六、医疗机构向劳动保障行政部门提交本申请书时～需附以下材料: 1(执业许可证、营业执照副本复印件,

2(大型医疗仪器设备清单,

3(上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量,包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者医疗费、出院者平均每天住院医疗费等,～以及可承担医疗保险服务的能力。

4(符合医疗服务机构评审标准的证明材料,

5(药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料,

6(医疗机构内部设立工伤保险服务部门及专职管理人员情况,

7. 人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

七、申请书一式三份～劳动保障行政部门、工伤保险经办机构和定点医疗服务机构各一份。

医疗机构法人名称代表医疗机构邮编地址所有制机构机构形式类别代码

医院等级

工伤保险管理部门

联系人联系电话

执业许可证号

单位开户银行帐号

总人数高级职称中级职称初级职称

医生卫生

护士技术

人员

医技人员构成

其他人员

合计

申请

内容

(申请单位印章)

法人代表签字: 年月日

旗县

区人

力资

源和

社会保障

行政(盖章) 部门

年月日初审

意见

市人

力资源和

保障(印章) 行政部门

审查

意见

经办人: 负责人: 年月日年月日