医保大数据应用.pptx

大数据医疗是当前的趋势
大数据对于卫生决策可能产生深远影响
评估治疗方式的性价比 医保定价和报销比例的制定 市场营销的策略
大数据也是循证医学的重要支柱
支持发现和确认有效治疗途径 发现和确认某种疗法的适用人群 寻找和开发相应的伴随诊断方法
大数据会使医疗卫生行业所有参与者受益，加强合作是成功的重点。
•基本药物临床应用分析
分析基本药物在处方中的比例
3.费用报销, 利用 率 和 欺诈监管
资源分享 政策支持 明确目标 了解大数据的局限性
数据的发展趋势
全球数据的构成
结构化数据
80% 非结构化数据
KaiHale Waihona Puke Baiduer的数据构成
90% 结构化数据 UNSTRUCTURED 非结构化数据
DATA
• 全世界 80% 的数据是非结构化的 (大量的移动 终端设备, 机器产生的数据)
• 在未来十年，数据将迎来 44 倍的增长 (35 zettabytes by 2020)
• Kaiser 正在评估大数据相关技术…
大数据在中国医疗行业中的应用模式
•药品研发
对药品实际 作用进行分析；实 施药品市场预测
•基因测序
•分布式计算加快基因测序计算 效率
1.制药企业/生命科 学
•公共卫生实时统计分析
发现公共卫生疫情及公民健康 状况
•新农合基金数据分析
及时了解基金状况，预测风险 辅助制定农合基金的起付线， 赔付病种等
电子医疗档案(EMR) 各种历史性和预期性的治疗观察记录数据库 医保机构的报销记录
实践证据的重要特性:
属于非介入性的观测记录 无法干预或者影响治疗决定 无法干预或者影响患者的医疗管理
实践证据的优点:
强调群体效用而非个体功效 提供真实的医疗资源和治疗成本评估 可以评估长期治疗的成本和效果
来源：海虹控股公司资料
公开信息显示，仅滥开药、滥检查导致的资源浪费约20%-30%，加之药品回扣、药品虚高定价、乱收费 等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50%，控费审核迫在眉睫。
缺乏有效的分级诊疗措施
中国出现三甲医院看病难的问题，其原因主要有两点： （1）医疗资源分布不均衡是根本原因 （2）分级诊疗制度的缺失加剧了大医院看病难的问题
医保大数据应用
低效、混乱、难监管
✓看病难 ✓看病贵 ✓体验差
✓过量开药、过渡诊断和治疗 ✓并非结合疗效和成本考虑的 最佳治疗方案
✓流动资金管理 效率低下
✓病患不匹配 ✓劳动强度高 ✓制度约束力强
医院
✓缺乏完善的审核工具和 监控手段，报销中存在欺
诈、浪费、滥用的现象
病人
医生
药房
网站、APP、客 服中心
2013年中国各级医院发展情况
三级医院 占比7.2%
诊疗次数占比45.2%
拥有职业医师59.1万名 平均每所医院331名
二级医院 6709所，占比为27.2%
一级医院 6473所，占比为26.2%
诊疗次数占比39.8% 诊疗次数占比6.4%
拥有职业医师57.7万名 平均每所医院86名
拥有职业医师8.8万名 平均每所医院14名
医疗决策中的重要数据源
药厂: 市场营销数据
医疗数据 研发数据
患者: 社交网络 行为数据 患者提供的疗效数据
医保组织: 报销数据 管理人群的基本数据
医疗业者: 电子医疗档案 临床测试结果 临床评估记录
政府管理机关: 政策和规范数据
实践证据是大数据的重要组成部分
实践证据(RWE) 是除去随机临床试验 (RCT)外的全部数据
借助大数据、互联网手段直击行业痛点
连接
大数据、互联网、云计算 智能
体验
建立互联互通的健康信息平 台、分级诊疗体系，解决资 源不均衡、使用效率低问题
建立医保控费体系、医保第 三方管理公司、药品采购组
织（PBM+TPA+GPO）
远程医疗、检查结果共享互 认、医保联网异地结算、居
民健康信息服务管理
智慧医疗
• 主要的数据 增长 来自于 非结构化数据 (在线 的归档数据, 医疗影像, 在线视频和存储, 照 片等)
• 信息 给各行业发展带来了新一轮的机遇 (零售 , 金融, 保险, 制造, 医疗,…)
• 各行业已经开始采用 大数据技术 用于信息提 取
Source: Kaiser
• Kaiser的数据中， 90% 是非结构化的 (80% 的EHR和影像数据)
未定级医院 9740所，占医院总数39.4%
诊疗次数 占比8.6%
拥有职业医师13.8万名 平均每所医院14名
来源：2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。
区域信息化存在壁垒
区域卫生信息化的重要内容：建立 省、市分级数据中心，有效管理大 容量健康档案、电子病历、医疗影 像数据。
电子病历、健康档案、医疗影像数 据格式不统一、内容不一样、数据 分散存储。区域医疗数据中心建设 涉及到来自多个业务系统的信息整 合、统一存储、统一检索
报销审核/福利管 理服务机构
银行
审核批准后付款
医保局
✓缺少对药品流通环节及对医 院购药和医生开药的管控，造 成中间环节的非法返点
小型本地经销商
小型经销商
✓分销层级过 多，效率低下
大型经销商 药厂
✓医院和药店的采购分 散，无法形成规模优势
✓生产过程的无监督导致 药品质量低劣
医保基金缺口大
近年来，医保基金支出增幅基本高于收入增幅，且医保支出占收入的比重远超过80%；老龄化比重不断增 大，65岁以上老年人占比超过10%，医疗负担增加。
• 在未来十年，数据将会有 25 倍的增长 (One exabyte by 2020)
• 主要的数据 增长 来自于 非结构化数据 (医 疗影像, 视频, 文本, 音频等)
• 信息 给 实时个性化医疗服务带来了可能性 (Requires Contextual – device, environment, spatial, Demographics, Social and Behavioral profiles in addition to medical information)
图：2008-2015年城镇基本医疗保险基金收支情况（亿元）
图：我国65岁以上人口占比
数据来源：卫计委
数据来源：国家统计局
过渡医疗造成万亿损失
医院“过渡医疗”已呈常态：非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医 保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。
典型国家医疗服务费用结构中药品占比