人身保险核保核赔课程考核大纲终审稿)
保险学专业人身保险课程大纲
保险学专业人身保险课程大纲以下是一个可能的人身保险课程大纲，供参考：课程名称：人身保险学专业课程
课程目标：
- 理解人身保险的基本概念和原理
- 掌握不同类型的人身保险产品和政策
- 了解人身保险市场和业务发展趋势
- 熟悉人身保险营销和管理策略
- 掌握人身保险理赔和风险管理原则
课程大纲：
1. 人身保险基础知识
- 人身保险定义和分类
- 人身保险与财产保险的区别
- 人身保险法律法规
2. 人身保险产品
- 寿险产品
- 健康险产品
- 意外险产品
- 投资连结保险产品
3. 人身保险市场与业务发展趋势
- 人身保险市场概述
- 人身保险业务发展趋势
- 人身保险市场竞争策略
4. 人身保险营销与管理
- 人身保险营销原理和技巧
- 人身保险销售渠道
- 人身保险销售队伍管理
5. 人身保险理赔与风险管理
- 人身保险理赔原则和流程
- 人身保险风险管理策略
- 理赔案例分析
6. 人身保险职业道德与法律规范
- 人身保险从业者职业道德
- 人身保险法律规范
7. 人身保险案例学习
- 通过案例学习了解人身保险实际应用
- 分析案例中的保险风险和保障方法
该课程的具体内容和深度可以根据学校在人身保险学方向的专业特长和资源进行调整和完善。同时，也可以结合实际案例和行业发展动态，培养学生分析和解决人身保险问题的能力。
核赔人员考试大纲
非车险核赔人员资格考试大纲
(实务部分)
第一章通用部分
第一节权限管理
一、熟悉总公司下发的《超权限业务报批审核管理暂行规定》、《关于进一步加强超权限业务报批审核管理的通知》、《关于进一步明确非车险超权限业务报批流程的通知》，掌握超权限业务上报审批流程规范和需要提供的各项材料。
二、了解总公司下发的《特殊风险业务管理暂行规定》，了解特殊风险业务范围，掌握总公司对于特殊风险的权限管理规定。
三、熟悉总公司下发的《非车险业务管理省级集中核保核赔岗位权限设置规则》，了解非车险权限设置级别及各岗位权限具体设置情况。
第二节理赔管理
一、掌握优化后的非车险理赔流程各环节及相关岗位职责。
二、熟悉未决赔案管理制度，掌握未决赔案定义，了解未决赔案管理目标，掌握未决催办管理规定，掌握案件注销、注销报案恢复、拒赔案件、重开赔案的管理规定。
三、熟悉追偿事务管理制度，熟悉追偿案件的证据材料管理、追偿物处理及案件的追偿时效管理。
四、熟悉非车险通赔案件管理制度，熟悉通赔岗在案件处理各环节职责；熟悉通赔案件各流程操作要求；掌握涉及人伤通赔案件的处理。
五、熟悉公估人、律师事务所、检验代理人管理制度，了解可以聘用公估人、律师事务所和检验代理人的业务种类，掌握聘用原则，了解聘用合同如何签订及费用支付注意事项，了解工作质量指标评估、上报要求。
六、熟悉重大灾害事故管理制度，了解重大灾害事故标准、分级及处理原则、报告程序；熟悉大面积自然灾害理赔管理，熟悉大灾理赔处理要点，掌握查勘定损方法及应注意事项。
七、熟悉巨灾统计管理制度，掌握编码规则等巨灾损失数据归集要求。
健康险核保与理赔考核大纲(自考最新)
健康险核保与理赔考核大纲
双本双学位
课程名称：健康险核保与理赔
课程代码：10560
一、课程性质和特点
《健康险核保与理赔》是医疗保险专业的基础课程，目的是为社会培养既有理论知识又有实践经验的核保、理赔专业人才。通过对健康险核保和理赔知识的学习，学生可以熟悉健康险核保、理赔流程以及健康险的理赔原则和法律法规依据，掌握健康险风险的性质以及控制风险的方法和管理手段，根据健康险的特点灵活运用所学的保险、医学、金融、统计、法律、会计知识处理核保理赔业务，对于从事健康险核保、理赔工作以及相应的核保、理赔管理工作将打下坚实的基础。
二、课程基本要求
通过本课程的学习，要求学生：
1）巩固和加强健康险理论知识，将所学理论与实际紧密联系，掌握健康险核保和理赔的工作环节及程序；掌握健康险理赔过程的注意事项；了解健康保险理赔管理的要点；2）了解国家有关健康险的政策法规并能正确地运用；3）熟悉和掌握健康险的核保常识，能够对保险人的健康状况进行风险选择，独立进行对投保方资料的收集、调查工作；4）熟练掌握有关健康险理赔的相关规定和法律原则，能够独立进行理赔接案、立案、理算和调查工作；5）锻炼和培养学生的处理具体问题的能力。
三、本课程与相关课程的关系
（一）与相关学科的关系
本课程需要有保险学、基础医学、药学、心理学、统计学、法学、经济学、会计学、金融学等相关课程的初步知识；学生在学完上述专业基础课以后，在指导教师的带领下，有组织、有纪律、有计划地深入到业务第一线，积极参与健康险的核保、理赔实践活动，全面系统地了解核保理赔的内容，为今后工作和毕业设计打下良好的基础。
人身保险第九章 人身保险核保与理赔_OK
§9.1 人身保险核保
一、人身保险核保的概述 1、核保的概念 在保险实务中，保险人需要确定是否接受
一个人身保险的投保申请，并且在接受投 保人申请的同时，确定一个合理的费率基 础，这一过程就被称为核保 核保包括选择和分类两个要素 核保的关键是衡量申请人的预期损失 1
2、核保的意义
投保人、保险利益、道德风险 ❖对物的选择
被保险人
6
1、危险因素——有可能对死亡率造 成影响
❖生理因素 年龄 性别 健康状况 加族史
7
❖非生理因素 职业 嗜好 环境 经济状况 投保动机 保费缴纳方式
8
2、信息收集
投保单——第一手资料 补充调查问卷 体检报告 以往病历 生存调查 财务报告 行业支持数据库
拒保时，该方法比较有效
11
数字评级系统
❖ 原理：大量因素进入风险组合，每项因素对寿命的影响可以通过对拥有该项因素的个 体生命的统计研究来决定
❖ 设立基数为100，它代表正常或标准风险值 有利因素是积极值——减分 不利因素是消极值——加分
❖ 优点：一致性，公平性，能减小对医生的依赖，能降低核保费用
12
在平均死亡率100上，加上加项数值再减去减项 15 数值得到评点积分190，归入次标准体
电脑核保
❖ 利用计算机减轻核保人员的许多与投保筛选相关的文书工作 ❖ 有些投保资料，可由相关人员输入计算机，计算机能够识别哪些可能产生核保问题 ❖ 通过计算机来进行评点 ❖ 电子核保手册——疾病的所有信息 ❖ 专家系统——被编码输入后，该程序计算具体的死亡评点
《人身保险》课程教学大纲
《人身保险》课程教学大纲
（2004年制定，2006年修订）
课程编号：050106
英文名称：Life Insurance
课程类别：专业主干课
前置课：经济学、金融学、保险学、财政学、高等数学、统计学、会计学、法学及管理学后置课：寿险精算
学分：3
课时：54
主讲教师：骆桂娣、吴九红、胡杰
选定教材：张洪涛，人身保险，北京：人民大学出版社，2004年
课程概述：
主要对人身保险的基本理论问题和人身保险经济活动的运行规律作了详细分析；阐述了人身保险产品的理论与实务；论证了人身保险的有关法则及法理；推论了人身保险的数理基础；对人寿保险、人身意外伤害保险、健康保险几种险种进行了研究；分析了人身保险的营销活动及保险营销员的基本要求；研究了人身保险的核保和理赔问题；分析了人身保险资金运用；对我国人身保险的监管进行了分析。
教学目的：
人身保险学主要研究和阐述人身保险基本理论，介绍人身保险的基本业务和基础知识。通过本课程的学习，既可以使学生明确人身保险学的研究对象、掌握人身保险学的最基本概念和险种、了解人身保险的基本业务，还可以完善金融学专业学生的知识结构、开阔视野、提高学生从事经济工作的综合素质。课程教学的基本要求
1、正确认识课程的性质、任务及研究对象，全面了解课程的体系、结构，对人身保险学科有一个总体的把握。
2、牢固掌握人身保险学的基本概念，深刻理解人身保险学的基本理论，掌握人身保险学的基本原理和学科方法，了解保险学科的发展前沿。
3、学会理论联系实际，掌握运用所学理论知识和保险学的原理和方法分析现实人身保险业务问题和具体案例的能力；学习掌握从人身保险业务实践中探索一般规律和理论概括的思维方法。
人身保险 第九章 人身保险核保与理赔PPT课件
2020/8/13
第九章 人身保险核保与理赔
百度文库
10
第一节 人身保险核保
• 三、人身保险核保的内容
• （一）人寿保险
• 1.核保内容
• 生理方面的因素
• （1）年龄 年龄是影响死亡率的首要因素
死亡率
男
40
女
20
0
20 40 60
年龄
2020/8/13
第九章 人身保险核保与理赔
11
第一节 人身保险核保
（4）经济状况
考察投保人是否有足够的收入来承担保费、受益人收
益份额是否过大等。 2020/8/13
第九章 人身保险核保与理赔
14
第一节 人身保险核保
（5）投保动机 ---逆顺位选择
（ 6）保费缴纳方式
2.风险选择后的处理
投保体经过风险选择后，其结果大致有三种： 标准体、次标准体、拒保体。
无条件承保 根据寿险公司规定的标 （1）承保 准费率进行承保
2020/8/13
第九章 人身保险核保与理赔
3
第一节 人身保险核保
• 人身保险核保的概述 • 核保的程序 • 核保的内容
2020/8/13
第九章 人身保险核保与理赔
4
第一节 人身保险核保
• 一、人身保险核保的概述
（一）核保的含义
核保在人身保险实务中又称为危险选择，是指寿
人身保险核保核赔课程考核大纲模板
人身保险核保核赔课程考核大纲模板,D O C(总9页)
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课程名称：人身保险核保核赔
一、课程性质与目标
（一）课程性质和特点
《人身保险核保核赔》是中国保险职业学院保险实务、医疗保险等专业的一门专业核心课程，该课程主要阐述人身保险核保与理赔的原理、人身保险核保业务知识和实务流程、人身保险理赔业务知识和实务流程，是一门理论性很强同时又与现实紧密结合的课程。
（二）课程目标与基本要求
学生通过本课程的学习，能够从人身保险核保基础理论出发深刻认识个人寿险、意外伤害保险、健康险等的核保思路，掌握各险种的核保要点，掌握针对不同人的核保思路，提高其核保实务能力；能够掌握人身保险理赔基础理论，掌握正常理赔案件的处理流程，通过具体的保险理赔案例提升自己的理赔业务技能。
通过本课程的学习，要求学生掌握人身保险核保与理赔的基础理论知识，掌握核保与理赔的基本流程，在具体的案例中学会分析核保的要点及理赔案例。
（三）与本专业其他课程的关系
《人身保险核保核赔》与保险专业的许多其它课程有着十分紧密的关系。从层次上讲，《人身保险核保核赔》是保险专业中的高层次课程，属于理论与实践相结合的一门课程。以《人身保险》、《保险医学》、《保险法》、《保险学概论》、《人身保险理论与实务》等课程为基础。
二、课程考核内容与考核目标
第一章核保基础知识
（一）学习目的和要求
通过本章教学使学生掌握核保的概念、原则及意义，了解核保的起源与发展。
人身险核保、理赔中级科目(保险医学科目)
人身险核保、理赔中级科目（保险医学科目）
人身险核保、理赔中级科目（保险医学科目）
一、引言
二、人身险核保中的保险医学科目
1. 保险医学科目的定义
保险医学科目是指在人身险核保中，以医学知识为基础，对被保险人的健康状况进行评估和判断的科目。保险医学科目包括但不限于体格检查、病史调查、实验室检查等。
2. 保险医学科目的意义
保险医学科目的目的是为了准确评估被保险人的健康状况，从而确定其是否符合投保要求以及保费的确定。通过保险医学科目，保险公司可以评估被保险人的健康风险，并做出相应的核保决策。
3. 保险医学科目的应用
在人身险核保过程中，保险医学科目通常由保险医生或医学顾问进行评估。保险医生根据被保险人的年龄、性别、职业、家族病史等因素，结合体格检查、病史调查和实验室检查等方法，评估被保险人的健康状况。根据评估结果，保险公司可以确定被保险人的保险费率、投保金额、保险责任等。
三、人身险理赔中的保险医学科目
1. 保险医学科目的定义
在人身险理赔中，保险医学科目是指对保险事故发生后的被保险人进行医学检查和评估的科目。保险医学科目旨在确认被保险人的伤病情况，确定保险理赔的合理性和申请的有效性。
2. 保险医学科目的意义
保险医学科目在理赔过程中的意义重大。通过保险医学科目，可以确保理赔的公正性和准确性。保险公司可以借助保险医学科目，评估被保险人的损失程度和理赔金额，并根据医学检查结果做出理赔决策。
3. 保险医学科目的应用
在人身险理赔中，保险医学科目通常由保险医生或医学顾问进行检查和评估。保险医生会对被保险人的伤病情况进行详细的检查和记录，并综合其他医疗证明文件，为保险公司提供理赔建议。保险公司根据保险医生的建议和医学检查结果，判断保险事故是否符合保险合同的约定，并决定是否支付理赔金额。
人身保险-《人身保险学》教学大纲
《人身保险》教学大纲
前言
本课程是为适应学院培养“宽口径”、“厚基础”、“重能力”的经济管理专门人才而开设的一门专业课程。
本课程人身保险学是保险专业的一门基础课。本课程主要从法律、经济、数理统计等角度人身保险进行研究和考察，共分为五部分内容：即人身保险的一般基础理论、人身保险的产品分析、人身保险的法律分析、人身保险市场理论、人身保险的数理分析。通过本课程学习使学生具备从事人身保险工作所必需的人身保险学知识。
本课程以人身保险学的一般原理为基础，借鉴国内外科研成果，注重理论分析能力的提高和实际运用能力的培养。
本课程的先导课程是保险学等专业基础课程。
《人身保险》教学大纲目录
教学内容 (1)
第一章人身保险概述 (1)
第二章人身保险的产品分析 (1)
第三章人身保险的法律分析 (2)
第四章人身保险市场理论 (3)
第五章人身保险的数理分析 (3)
重点章节 (重要问题) (5)
参考书目 (6)
课时分配 (7)
教学内容
第一章人身保险概述
教学目的：通过本章的教学，使学生了解人身保险的含义和作用，人身保险经济活动的运行规律。
内容结构：
第一节人身保险的涵义
1、人身保险的定义
2、人身保险的性质
第二节人身保险的作用
1．人身保险对经济发展的作用
2．人身保险对个人理财的作用
3. 人身保险对公司理财的作用
4. 人身保险对政治稳定的作用
第三节人身保险经济活动的运行规律。
1．人身保险经济活动与财政政策
2．人身保险经济活动与货币政策
3．人身保险经济活动与经济发展
4．人身保险经济活动的运行规律
本章重点（重要问题）：人身保险的涵义、人身保险经济活动的运行规律人身保险经济活动的运行规律
人身保险课程教学大纲
《人身保险》课程教学大纲
2008年3月修订
一、课程性质与任务
1．性质：人身保险是整个保险业的重要组成部分，对促进经济发展和社会稳定起重要作用。《人身保险》课程是保险专业的一门主干专业课，从人身保险的基础理论知识、人身保险产品、寿险产品的销售、寿险公司业务管理等四个方面进行阐述，是帮助本专业学生全面、系统地掌握人身保险的理论体系和实务操作流程的专业必修课程。
2．任务：要求学生们在学习了这门课程之后，熟悉寿险公司的业务管理和各类产品，具备在寿险公司从事相关的营销、核保、理赔或客户服务工作的基本能力。在教学过程中，应将理论教学和案例教学以及实务紧密结合起来，努力培养既懂理论又懂实务的实用型人才。
二、教学目标
通过本课程的理论讲解和实践教学，要求学生了解人身保险的产生与发展历程，了解人身保险保费及其厘定的基本原理方法；熟悉人身保险经营各环节，包括营销、核保、理赔等；掌握人身保险的概念、特征、类别、原则，以及人身保险合同的相关内容；熟练掌握人身保险的各类产品，全面、系统地掌握人身保险的理论体系和业务操作方法，提高学生的思维能力和解决实际问题的能力。
三、课题与课时分配表
四、教学内容
第1章：人身保险概述
[教学目的]
通过本章学习，了解人身保险的发展简史，及我国人身保险的发展历程；掌握人身保险的概念与特征，以及最大诚信原则和保险利益原则在人身保险中的运用；了解人身保险的作用和分类，了解人身保险与社会保险之间的关系。
[教学内容]
第一节人身保险发展史
一、人身保险的起源
（一）风险的客观存在是人身保险产生、存在和发展的前提
人身保险核保与理赔(上)
体检医师的工作内容
听取报告 进行身体检查 完成体检报告，提出核保建议
体检报告及转达要求
体检报告书
体检报告的作用与内容
体检的注意事项
查验身份 说明如实告知的法律意义 如实填写体检报告 不可将体检结论暗示投保人
替客户保密
检验结果的递送
3、第三次危险选择——生存调查
生存调查的概念 生存调查的目的 1、高额保件或高风险保件的增加 2、对投保单或体检不能发现的风险进行评 估 3、一定程度上解决营销员核保的不确定性
公平定价必要性的一个例子
如果大卫能够每年缴132美元然后平均每3年就 获得10000美元的赔付，对他来说是不错的交易。 实际上其他技术水平和他相当的船主也非常希望 加入该团体。加入有100名“大卫”加入，则保 费须升为每位船主1717美元。 后果是，随着时间推移，安全的船主将推出集合， 保费上升；集合中较安全的船主退出，保费又一 轮上升。这一过程将一直持续，直至整个集合中 只留下风险较大的船主相互为保，最后整个集合 崩溃。
保险医学基础——高血压
所谓血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。 是一种以动脉压增高为特征的疾病，用血压计在肱动脉上测 得的数值来表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为 单位，这就是血压。平时说的血压包含收缩压和舒张压。收 缩压是指心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力；舒张压是 指心脏在舒张时，血管壁上的侧压力。医生记录血压时，如 为120／80mmHg，则120mmHg为收缩压，80mmHg为 舒张压。 诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期 血压的平均值在90mmHg(12．0kPa)或以上才能确诊为高 血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。 高血压是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之 一，常引起心（６０％冠心病）、脑（80%脑血栓90%脑出 血）、肾等脏器的并发症。高血压病人平均寿命会减少1520年。
人身险核保核赔考试试题含答案(5页)
核保部分
一、填空题：
1、（）的客观存在是保险产生和存在的自然前提。（风险）
2、射幸合同是指合同的效果在订约时（）的合同，即合同当事人一方的履约有赖于偶然事件的发生。（不能确定）
3、意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受非本意，（），突然的意外事故给付保险金。（外来的）
4、保险的过程，既是风险的集合过程，又是风险的（）过程。（分散）
5、当地机构未成年人投保各类人身保险的身故保险金不得超过人民币（）万元。（5万元或10万元）
6、健康险精算主要考虑（）、住院率、门诊率、治疗费用等。（患病率）
7、从事多种职业的，以（）的职业判定风险。（风险最高）
8、人寿保险的市场费率是保险人根据（）、预定利率、预定营业费用率三要素事先确定的。（预定死亡率）
9、近因原则是判断风险事故与保险标的损失之间的因果关系，确定保险赔偿责任的一项基本原则，这里近因是指导致损失的最直接、（）的原因。（最有效）
10、人身保险是以人的生命或身体作为保险标的、以人的生育、衰老、（）、残疾、死亡等为保险事故的一种保险合同。（疾病）
二、选择题：
1、可保风险的特点是（AB ）
A、偶然性
B、非投机性
C、合同期内损失的不可计算性
D、大量标的受损的可能性
2、一般情况下，保险合同成立后，保险人不得解除保险合同，但以下情况除外：（ ABCD ）
A、投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的
B、投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保的
C、投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否提高保险费率的
D、投保人、被保险人故意制造保险事故。
人身保险核赔理念与流程讲义(doc 8页)
人身保险的核赔
人身保险核赔的概念和流程
•概述
•流程
1寿险理赔的基本概念
•寿险理赔是保险人在承保的保险标的发生保险事故，保险合同关系人提出索赔请求后，根据保险合同条款的约定，审核保险责任并处理保险赔偿的法律的行为。
•它是被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径，保险人履行保险合同义务的具体体现，是寿险经营品质的具体体现。
2人身保险核赔的内容
•人身保险核赔的内容包括：
•通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付；
•因发生保险事故而返还保费；
•因适用责任免除事由而退还保单现金价值；
•因解除保险合同而退还保费；
•豁免保费；
3人身保险核赔的宗旨与原则
•人身保险核赔的宗旨是：最大限度地满足保户应得的保险保障，提供主动、热情、诚恳、周到的服务。
•人身保险核赔时要遵循从实原则、公平原则、效率原则这三个原则。
第二节人身保险核赔的流程
1报案登记
•即保险合同的有关当事人或关系人将发生的保险事故及时尽快地报告给保险公司并提供相应的资料。
•及时报案便于及时调查，有利于证据的收集和证据的有效性。
能正确及时理赔。
•报案的方式一般有客户直接上门报案、业务员代为报案、电话报案、传真报案、通过网络报案等。
新保险法第二十一条
•投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
人身保险第8章 人身保险核保与理赔
1.受理通知
损失发生
第2年
投保人、被保险人 或受益人通知
第
5
年
非寿险在2 年内通知
此后三年，寿 险还可通知
5年后通知 无效
自知 晓保 险事 故发 生之 日起 五年
18
2.单证审核
单证审核
保单有效性 保单有效期、责任范围、告知等义务履行
近因分析 损失是否由承保风险所致、是否承保标的等
索赔资格 是否有保险利益、是否为合同指定或是继承人
8
人身保险核保的主要内容
风险因素
生理因素和非生理因素
信息收集
包括投保单、问卷、体检报告、病史、财务报告等
风险评估 风险判断 具体寿险核保
个人险核保及对次健体的处理 团体险核保：选择团体、人员范围、制定赔付计划表等 保费支付方式
9
承保控制
定义：在承保时，依据保险人的条件、能力，控制保险 人承担的责任，并避免道德风险、心理风险等。
5
保险核保流程简图
Biblioteka Baidu
客户投保
调查并审核是否符合投保规定
如果是，进行风险评估
否
风险可接受
风险不可接受
保险开价
拒保
通知客户
6
核保流程简图补充
调查并审核
是不属于公司 允许开办的险种？
所在行业 可否接受？
第8章_人身保险核保与理赔(使用)
保险欺诈 逆选择 保险投机
人身保险核保与理赔
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2.财务情况 ❖ 保险利益（可保利益） --为防止赌博式合同，英国议会于1774年通过一项法律
规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时 ，保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失 --保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经 济上利益 --被保险人与投保人/受益人存在血缘、婚姻、供养关系 时，通常被视为保险利益存在 --我国保险法第五十二条规定：无保险利益存在，则合同 无效
9
人身保险核保与理赔
10
❖ 危险选择过程 --选择：识别和评估投保个体的风险程度 --分类：根据每一个体的损失机率将其归入相应的风
险类别 --决定：承保的价格、条件
人身保险核保与理赔
11
危险选择的分类
❖ 超优体：经核保选择后认为被保人的预期死亡率明 显低于平均死亡率
❖ 标准体：预期死亡率符合平均死亡率 ❖ 次标准体/缺陷体：预期死亡率高于平均死亡率 ❖ 拒保体：额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范
人身保险核保与理赔
第二节 人身保险理赔
• 人身保险理赔的概念 • 人身保险理赔的意义 • 人身保险理赔的原则和基本要求 • 人身保险理赔机构 • 人身保险理赔的程序和内容
第二节 人寿保险理赔
人身保险核保核赔课程考核大纲模板
课程名称：人身保险核保核赔
一、课程性质与目标
（一）课程性质和特点
《人身保险核保核赔》是中国保险职业学院保险实务、医疗保险等专业的一门专业核心课程，该课程主要阐述人身保险核保与理赔的原理、人身保险核保业务知识和实务流程、人身保险理赔业务知识和实务流程，是一门理论性很强同时又与现实紧密结合的课程。
（二）课程目标与基本要求
学生通过本课程的学习，能够从人身保险核保基础理论出发深刻认识个人寿险、意外伤害保险、健康险等的核保思路，掌握各险种的核保要点，掌握针对不同人的核保思路，提高其核保实务能力；能够掌握人身保险理赔基础理论，掌握正常理赔案件的处理流程，通过具体的保险理赔案例提升自己的理赔业务技能。
通过本课程的学习，要求学生掌握人身保险核保与理赔的基础理论知识，掌握核保与理赔的基本流程，在具体的案例中学会分析核保的要点及理赔案例。
（三）与本专业其他课程的关系
《人身保险核保核赔》与保险专业的许多其它课程有着十分紧密的关系。从层次上讲，《人身保险核保核赔》是保险专业中的高层次课程，属于理论与实践相结合的一门课程。以《人身保险》、《保险医学》、《保险法》、《保险学概论》、《人身保险理论与实务》等课程为基础。
二、课程考核容与考核目标
第一章核保基础知识
（一）学习目的和要求
通过本章教学使学生掌握核保的概念、原则及意义，了解核保的起源与发展。
（二）课程容
第一节核保的起源与发展
第二节核保的概念、意义和原则
一、核保的概念
二、核保的意义
1.公平性——维持差别费率的公平原则
2．预防性——防止逆选择和道德风险
3.安全性——维持稳健经营及提高承保利润。
第九章 人身保险的核保与理赔 《人身保险》PPT课件
第一节 人身保险核保的概述 第二节 不同人身保险产品的核保要素
第三节 人身保险的理赔
1
第一节人身保险核保的概述
• 一、人身保险核保的的概念和意义 • （一）核保的概念 • 核保（underwriting）又称为风险选择或风险评估，是保险人对申请保险保障
的准被保险人的风险程度进行选择或评估，以决定是否承保和确定承保条件的 过程。 • 核保人员应尽量选择那些预期损失等于或小于标准费率表的准被保险人予以承 保，淘汰那些风险过大或具有道德风险的准被保险人。
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• 5．对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。对于被保险 人支出的医疗费用先由用人单位赔付，剩余部分由保险公司赔付。对于用人单 位团体投保的，可以由保险公司给予赔付。
• 6．如果被保险人在其他保险公司同时投保医疗费用保险出现重复保险时，被 保险人应出具在其他保险公司的保险资料，在医疗费用赔付时，原则上按照保 险金额进行比例分摊。
包括保险公司内设的理赔部门和保险中介理赔机构。
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二、人身保险理赔的流程
• （一）受理登记和立案 • （二）审查各项单证和证明材料 • （三）现场查勘 • （四）责任审核 • （五）赔付计算
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三、人身保险理赔实务
• （一）人寿保险理赔的审核项目 • 人寿保险理赔是指在保险的有效期内，被保险人因疾病或意外死亡时，保险人
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人身保险核保核赔课程
考核大纲
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
课程名称：人身保险核保核赔
一、课程性质与目标
（一）课程性质和特点
《人身保险核保核赔》是中国保险职业学院保险实务、医疗保险等专业的一门专业核心课程，该课程主要阐述人身保险核保与理赔的原理、人身保险核保业务知识和实务流程、人身保险理赔业务知识和实务流程，是一门理论性很强同时又与现实紧密结合的课程。
（二）课程目标与基本要求
学生通过本课程的学习，能够从人身保险核保基础理论出发深刻认识个人寿险、意外伤害保险、健康险等的核保思路，掌握各险种的核保要点，掌握针对不同人的核保思路，提高其核保实务能力；能够掌握人身保险理赔基础理论，掌握正常理赔案件的处理流程，通过具体的保险理赔案例提升自己的理赔业务技能。
通过本课程的学习，要求学生掌握人身保险核保与理赔的基础理论知识，掌握核保与理赔的基本流程，在具体的案例中学会分析核保的要点及理赔案例。
（三）与本专业其他课程的关系
《人身保险核保核赔》与保险专业的许多其它课程有着十分紧密的关系。从层次上讲，《人身保险核保核赔》是保险专业中的高层次课程，属于理论与实践相结合的一门课程。以《人身保险》、《保险医学》、《保险法》、《保险学概论》、《人身保险理论与实务》等课程为基础。
二、课程考核内容与考核目标
第一章核保基础知识
（一）学习目的和要求
通过本章教学使学生掌握核保的概念、原则及意义，了解核保的起源与发展。
（二）课程内容
第一节核保的起源与发展
第二节核保的概念、意义和原则
一、核保的概念
二、核保的意义
1.公平性——维持差别费率的公平原则
2．预防性——防止逆选择和道德风险
3.安全性——维持稳健经营及提高承保利润。
4.竞争性——利于业务人员的展业
三、核保的原则
1.保证经营安全
2.实现长期利润
3.促进业务发展
（三）考核知识点
核保的概念，核保的意义，核保的原则。
（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）
1.核保的起源与发展
2.核保的概念、意义和原则（重点）
第二章人身保险核保
（一）学习目的和要求
通过本章教学使学生掌握人身保险核保的风险因素评估、承保方法的应用及核保结论的判断，熟悉核保的流程及投保书、生存调查报告的书写。
（二）课程内容
第一节人身保险核保的流程
营销人员的核保——第一次风险选择
（一）营销人员核保的重要性
1.健全经营
2.提高效率
3.减少合同纠纷
4.防止道德风险
(二)营销人员核保的主要步骤
（三）营销人员核保的注意事项
1.注意避免道德风险，防止逆向选择
2.注意投保人或被保险人的健康状况
3.正确指导投保人填写投保单及有关专项问卷
4.营销人员报告书要准确、详细
体检医师的核保——第二次风险选择
（一）保险医师与临床医师的不同
1.面对的人群不同
2.目的不同
3.判断的结果不同
(二)体检医师核保的步骤
1.听取被保险人的告知
2.进行身体检查
3.完成体检报告，提出核保建议
（三）体检医师核保过程中的注意事项
1.受检人的身份验证
2.引导受检人如实告知
3.发现可疑，详细记录
4.体检资料的保密
5.体检结果的处理
三、核保人员的核保——第三次危险选择
生存调查——第四次危险选择
（一）生存调查的必要性
（二）生存调查的内容
第二节核保过程中的信息资料
1.投保书
2.健康状况及医疗情况告知
3.医师体检报告及实验室检查
4.业务员报告书
5.既往病史及住院病历
6.生存调查
7.各类问卷及补充告知
第三节人身保险的核保结论
一、核保结论的基本要素及其形式
（一）评估部分
（二）结论部分：该部分主要是指公司是否接受该投保文件及接受的方式。
二、结论形成前应考虑的主要因素
三、形成结论的主要环节
第四节人身保险核保风险因素评估
一、健康因素的评估
（一）年龄
（二）性别
（三）身体机能状况
1.体格
2.血压
（四）病史
1.现病史
2.既往病史
（五）家族史
1.寿命
2.疾病
3.家族背景与家族习惯
二、非健康风险因素评估
（一）保险利益
（二）受益人
（三）道德危险
（四）职业
（五）生活习惯及嗜好
三、财务因素评估
第五节人身保险的核保要点及实务流程
一、个人保险的核保
（一）人寿保险
1.风险因素
2.核保处理结果
（二）意外伤害保险
（三）健康保险核保
（四）保全中的核保
二、团体保险核保
（一）团体保险概述
（二）团体保险核保时应考虑的因素
（三）团体保险核保的一般要求
（三）考核知识点
核保的流程、营销人员核保的注意事项、专职核保人员核保的步骤、生存调查的内容、核保过程中的信息资料的分析、标准体、次标准体、延期体及拒保体的概念、次标准体的承保方式、延期体的范围、常见的拒保疾病、人身保险核保风险因素评估。
（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）
掌握核保的流程、营销人员核保的注意事项、专职核保人员核保的步骤、生存调查的内容、核保过程中的信息资料的分析、标准体、次标准体、延期体及拒保体的概念、次标准体的承保方式、延期体的范围、常见的拒保疾病、人身保险核保风险因素评估。通过案例分析核保中的风险因素，判断最佳承保方法
第四章理赔基础知识
（一）学习目的和要求