辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表填写模板
辐射安
申 申请文号：
申请单位 申请日期
国家环境保护总局制 填 表 说 明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
本页填写从事辐射工作的人员（有技术/操作/管理/资格证的人员）。
需要附带的材料
1、《辐射安全许可证申请表》（四川环保网可下载）；
2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件，审验后留存复印件；
3、经审批的环境影响评价文件；
辐射安全许可证申请表范例.doc
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况申请单位名称XXXX医院申请单位地址福建省XXXXX邮编XXX工作场所名称CT室地址11层病房大楼一层负责人XXX名称放射科地址16层病房大楼一层负责人XXX名称放疗科地址老年中心一层负责人XXX名称核医学科地址惠妹门诊大楼一层负责人XXX名称口腔科地址惠妹门诊大楼四层负责人XXX名称病房手术室地址11层病房大楼11层负责人XXX法定代表人XXX身份证号码XXXXXXXXXX辐射安全与环境保护管理机构辐射安全与环境保护管理小组负责人XXX负责人电话XXXXXXX联系人XXXXX联系电话XXXXXXX申请活动的种类和范围使用I类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所所附材料（请在所提供材料前的□内打√）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.环境影响评价审批文件；□3.己有放射源和射线装置明细表；□4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。
2、辐ຫໍສະໝຸດ Baidu工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。
辐射安全许可证申请表填写模板
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号：
填写单位全称（同单位法人证书） 该同名公章
申请单位（盖章）申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射
性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
“日等效最大操作量”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》
“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
一个工作地点只有一个等级
同一工作地点的等
必须配置一名以上本科以上学历专职管理人员的单位：
辐射安全许可证申请书范本
尊敬的XXX部门：
我单位因业务发展需要，计划使用放射性同位素和射线装置，为了确保放射性工作的安全，依据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》的规定，特向贵部门申请辐射安全许可证。
一、单位基本情况
我单位成立于XXXX年，注册地为XXXX，经营范围包括XXXX等。多年来，我单位一直致力于XXXX领域的研究与开发，具备较强的技术实力和良好的信誉。
二、放射性工作概况
1. 放射性同位素使用情况：我单位计划使用XXXX同位素，用途为XXXX。我们将严格按照国家相关法规和标准，对放射性同位素进行妥善管理，确保其安全使用。
2. 射线装置情况：我单位计划使用XXXX射线装置，用于XXXX。我们将会对射线装置进行定期检查和维护，确保其正常运行和安全使用。
三、辐射安全措施
1. 组织管理：我单位将建立健全放射性安全管理制度，明确责任分工，确保放射性工作的安全。
2. 设施设备：我们将配备完善的辐射防护设施和应急处理设备，确保辐射事故的及时处理。
3. 人员培训：我单位将加强对放射性工作人员的培训，确保他们具备相应的专业知识和技术能力，熟悉辐射安全操作规程。
4. 辐射监测：我们将定期对工作场所进行辐射监测，确保辐射水平符合国家相关标准。
四、辐射安全承诺
我单位郑重承诺，将严格遵守国家放射性污染防治法律、法规和标准，切实履行辐射安全责任，确保放射性工作的安全。
五、申请材料
1. 辐射安全许可证申请表
2. 单位营业执照副本复印件
3. 法定代表人身份证明复印件
4. 放射性工作安全管理制度和操作规程
辐射安全许可证申请表填写模板
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号：
申请单位 （盖章）
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
— 4 —
— 5 —
— 6 —
—7 —
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
—8 —
本页填写从事辐射工作的人员（有技术/操作/管理/资格证的人员）。
需要附带的材料
1、《辐射安全许可证申请表》（四川环保网可下载）；
2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件，审验后留存复印件；
辐射安全许可证延续申请表
辐射安全许可证延续申请表
受理文号：
填表说明：
1.本表一式2份，格式与内容不得擅自更改。
2.监测报告包括延期当年的个人剂量监测和辐射环境监测。
—5—
审批部门意见
—6—
—7—
辐射安全许可证申请表
附表一
辐射安全许可证申请表
申请文号：
申请单位 （盖章）
申请日期
中华人民共和国环境保护部制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
活动种类和范围一、放射源
二、非密封放射性物质
三、射线装置
台帐明细登记一、放射源
.
二、非密封放射性物质
.
三、射线装置
.
.
监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表
.
辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表
.
. 辐射工作人员登记表
河南省辐射安全许可证变更申请表
（变更单位名称、地址、法定代表人）
办理辐射安全证申请书模板
办理辐射安全证申请书
尊敬的环保部门：
我单位因业务发展需要，拟从事放射性同位素与射线装置的相关活动。根据《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》的规定，特此向贵部门申请办理辐射安全许可证。现将有关情况说明如下：
一、单位基本情况
1. 单位名称：×××科技有限公司
2. 单位地址：×××市×××区×××路×××号
3. 法人代表：×××
4. 联系人：×××
5. 联系电话：×××
6. 电子邮箱：×××
二、申请项目及范围
1. 申请项目：辐射安全许可证核发（销售、使用、类放射源和生产、销售、使用类射线装置的应用项目）
2. 申请范围：符合《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》所规定的相关活动范围
三、符合申请条件的情况
1. 我单位为符合条件的辐射工作单位法人或法人代表。
2. 在申领辐射安全许可证前，已获得环保部门对环境影响评价文件的批复同意文件。
3. 拥有与所从事的生产、销售、使用活动规模相适应的专业技术人员，具备相应专业知识和防护知识及健康条件。
4. 具备符合国家环境保护标准、职业卫生标准和安全防护要求的场所、设施和设备。
5. 设有专门的安全和防护管理机构或者专职、兼职安全和防护管理人员，并配备必要的防护用品和监测仪器。
6. 制定有健全的安全和防护管理规章制度、辐射事故应急措施。
7. 对产生放射性废气、废液、固体废物的处理能力或可行的处理方案。
四、申请材料
1. 辐射安全许可证申请表
2. 法定代表人身份证复印件
3. 环保部门对环境影响评价文件的批复同意文件
4. 现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表
辐射安全许可证申请表---填写样本
附件一:
辐射安全许可证
申请表
申请文号：
申请单位（盖章）申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射
性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
辐射安全许可内容申请
（一）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
— 5 —
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
— 6 —
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
—7 —
辐射安全许可证行政许可申请书【最新范本模板】
行政许可申请书
申请单位名称：
法定代表人姓名：
住址: 电话: 邮编：
行政许可申请事项：
申请事实和理由：
附：行政许可申请材料清单
行政许可申请人：
(印章)
年月日
行政许可申请材料清单
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号:
申请单位 （盖章）
申请日期
环境保护部制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整,涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一)申请活动种类分为生产、销售、使用.
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置.
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置.
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所.
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售(含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照
《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871—2002）确定.
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写.
辐射工作单位基本情况
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请
(二)非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写)
辐射安全许可证增项申请表
辐射安全许可证增项申请表辐射安全许可证增项申请表
一、封面
申请单位：XXX单位
增项内容：XXX
申请日期：XX年XX月XX日
二、基本信息
1、单位名称：XXX单位
2、统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXX
3、法定代表人：XXX
4、注册地址：XXX
5、经营地址：XXX
6、联系电话：XXXXXXXXXXX
7、电子邮箱：***********
三、辐射安全许可证增项申请理由
尊敬的评审专家和相关部门领导：
我单位根据实际情况和需要，现向贵部门提交《辐射安全许可证增项申请表》，希望将原有的辐射安全许可范围增加XXX内容。具体申请理由如下：
1、随着环保要求的不断提高，原有的辐射安全许可范围已经不能满足现行法规要求，必须扩大许可范围，以确保单位运营符合法规，保障环境和公共安全。
2、我单位近年以来在业务方面不断扩大，原有的辐射安全许可范围已经无法满足当前业务发展的需要。扩大辐射安全许可范围，将有助于我单位更好地开展业务，提高运营效率。
3、我单位已经具备相应的技术力量和设备设施，能够确保扩大辐射安全许可范围内的业务能够安全、稳定地运营，同时能够及时有效地应对可能出现的辐射安全问题。
四、辐射安全许可证增项保障措施
为了确保扩大辐射安全许可范围内的业务能够安全、稳定地运营，我单位将采取以下保障措施：
1、加强内部管理，完善各项制度，确保扩大辐射安全许可范围内的业务符合法规要求。
2、加强技术研发和设备更新，提高辐射安全保障水平，确保运营安全。
3、加强员工培训和教育，提高员工的安全意识和技能水平，确保运营安全。
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表
一、申请单位基本信息。
1. 单位名称：
2. 单位地址：
3. 单位法定代表人：
4. 联系电话：
5. 申请日期：
二、申请项目基本信息。
1. 项目名称：
2. 项目地址：
3. 项目负责人：
4. 项目规模及内容描述：
5. 申请辐射安全许可证的原因：
三、项目辐射安全管理措施。
1. 辐射源类型及数量：
2. 辐射源使用场所及环境：
3. 辐射源使用人员培训情况：
4. 辐射源辐射防护措施：
5. 辐射源事故应急预案：
四、辐射监测与管理。
1. 辐射监测设备及监测频次：
2. 辐射监测结果及分析：
3. 辐射源日常管理制度：
4. 辐射源安全事故记录及处理情况：
5. 辐射源安全监督检查情况：
五、申请材料清单。
1. 申请表格及填写说明：
2. 单位营业执照副本复印件：
3. 项目规划及设计方案：
4. 辐射源使用人员培训证书：
5. 辐射源监测报告：
6. 辐射源安全事故记录报告：
7. 其他相关证明材料：
六、申请人声明。
本人保证所提供的申请材料真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。
七、申请人签字：
日期：
以上是辐射安全许可证申请表的内容，申请单位和项目负责人需如实填写并签字确认。同时，需要提醒申请单位，如有不实信息或材料不齐全，将影响申请进程
并可能导致申请失败。希望申请单位能够认真对待辐射安全管理工作，确保辐射源的安全使用，保障人员和环境的安全。感谢您的配合与支持。
(安全生产)辐射安全许可证
附件1：
辐射安全许可证
申请表
申请文号：
申请单位（盖章）申请日期
福建省环境保护局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅱ类射线装置和使用Ⅱ类放射源，使用Ⅲ类、Ⅳ类放射源。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射
性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
— 6 —
—7 —
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
—8 —
—9 —
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
—10 —
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
—11 —
—12 —
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射安全许可证申请表范例
受理编号：
受理日期：年月日
辐射安全许可证
申请表
申请单位：XXXX医院（盖章）
申请日期：二〇〇九年十月
环境保护部制
填表说明
一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；
（二）申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源；I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置；
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置；
（四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。
五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871－2002）确定。
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可证申请表模板
辐射安全许可证申
请表
附件一:
辐射安全许可证
申请表
申请文号:
申请单位( 盖章)
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写, 内容准确完整, 涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印( 宋体小4号) 或复印, 并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
( 一) 申请活动种类分为生产、销售、使用。
( 二) 申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
( 三) 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合, 如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源, 使用Ⅰ类射线装置。
( 四) 特别的, 生产、销售、使用非密封放射性物质的, 申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的, 填写销售( 含建造) Ⅰ类射线装置。
四、”日等效最大操作量”、”最大等效年用量”、”工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》( GB18871- ) 确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
受理编号：
受理日期：年月日
辐射安全许可证
申请表
申请文号：
申请单位（盖章）
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附
材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单
位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ
类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申
请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封
放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作场
所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》
（G B18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射
性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址邮编
名称地址负责人
工作场所名称地址负责人
名称地址负责人法定代表人身份证号码
辐射安全与环境
负责人
保护管理机构
联系人联系电话
申请活动的
种类和范围
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1. 企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；
□2. 经审批的环境影响评价文件；
□3. 已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□ 4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证
明材料；
□ 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：
。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项
的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：日期：
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置 规划生产、销 规划生产、销售、 规划设计的 工作场所
售、使用的放 使用的放射性
放射性总 名
称 活动种类
称
射性核素名称
核素类别
活度（贝可）
名
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
工作场规划设计的规划设计的规划设计的
工作场所名称日等效最大操作量最大等效年用量活动种类所等级放射性核素名称
（贝可）（贝可）
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置规划生产、销售、规划生产、销售、
活动种类工作场所
名称使用的射线装置类别使用的射线装置数量名称
辐射安全与环境保护管理机构
及专 / 兼职管理人员表
机构名称电话
管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/ 兼职负责人
负责人
负责人
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注
辐射防护用品
（含个人剂量
监测）
辐射工作人员登记表
姓
性年
毕业学校学历及专业
辐射安全与防护
注名工作岗位备别龄培训时间
现有或拟新增加放射源明细表
序 核素 出厂活度
放射源具体位置
来源
去向 数量
用途
装置名称
号
类别
放射源编码
及时间
及时间
名称
（贝可）
工作场所
经度
纬度
一、现有放射源明细
/
二、拟新增加放射源明细
/
现有或拟新增加射线装置明细表
序
规格型号射线种类类别数量生产厂家出厂编号工作场所用途来源及报废及
射线装置名称
时间时间号
一、现有射线装置明细
二、拟新增加射线装置明细
辐射工作安全责任书
为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工
作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放
射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449 号）的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：
一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
二、设置专职机构（机构名称）或指定专人（姓名）负责放射性同位素与射线装置
的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应
急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即
报告当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、指定专人（姓名）负责放射性同位素保
管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物
品混存。确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防
泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时
进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家