辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证变更申请表
环保部门意见:
□ 同意变更 □ 不同意变更（另附理由）
(盖章)
经办人：
日期：
填表说明：
1. 本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。
2. “变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。
申请文号：
单位名称 （盖章）
地址
辐射安全许可证变更申请表
（变更单位名称、地址、法定代表人）
受理编号：
批准文号：粤环辐审[ ] 号
原核准事项
变更后的事项
姓名 法定代表人 证件类型
号码
姓名 证件类型
号码
种类和范围
证书编号
有效期至
年月日
发证日期
年月日
经办人
Байду номын сангаас电话
附件
辐射安全许可证正、副本 变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件 变更后的法定代表人身份证复印件 其他
辐射安全许可证申请表—新版
附表一辐射安全许可Array证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.二、非密封放射性物质11文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.三、射线装置12文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.13文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.辐射工作人员登记表17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.。
辐射安全许可证变更申请表
辐射安全许可证变更申请表
（变更单位名称、地址、法定代表人）
受理编号：
批准文号：
单位名称 （盖章）
地址
姓名 法定代表人 证件类型
号码
姓名 证件类型 号码
种类和范围
证书编号
有效期至
发证日期
经办人
电话
附件
■辐射安全许可证正、副本 ■变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件 ■变更后的法定代表人身份证复印件
其他
பைடு நூலகம்
环保部门意见:
□ 同意变更 □ 不同意变更（另附理由）
(盖章)
经办人：
日期：
填表说明：
1. 本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。
2. “变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。
辐射安全许可证申请书范本
尊敬的XXX部门：我单位因业务发展需要，计划使用放射性同位素和射线装置，为了确保放射性工作的安全，依据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》的规定，特向贵部门申请辐射安全许可证。
一、单位基本情况我单位成立于XXXX年，注册地为XXXX，经营范围包括XXXX等。
多年来，我单位一直致力于XXXX领域的研究与开发，具备较强的技术实力和良好的信誉。
二、放射性工作概况1. 放射性同位素使用情况：我单位计划使用XXXX同位素，用途为XXXX。
我们将严格按照国家相关法规和标准，对放射性同位素进行妥善管理，确保其安全使用。
2. 射线装置情况：我单位计划使用XXXX射线装置，用于XXXX。
我们将会对射线装置进行定期检查和维护，确保其正常运行和安全使用。
三、辐射安全措施1. 组织管理：我单位将建立健全放射性安全管理制度，明确责任分工，确保放射性工作的安全。
2. 设施设备：我们将配备完善的辐射防护设施和应急处理设备，确保辐射事故的及时处理。
3. 人员培训：我单位将加强对放射性工作人员的培训，确保他们具备相应的专业知识和技术能力，熟悉辐射安全操作规程。
4. 辐射监测：我们将定期对工作场所进行辐射监测，确保辐射水平符合国家相关标准。
四、辐射安全承诺我单位郑重承诺，将严格遵守国家放射性污染防治法律、法规和标准，切实履行辐射安全责任，确保放射性工作的安全。
五、申请材料1. 辐射安全许可证申请表2. 单位营业执照副本复印件3. 法定代表人身份证明复印件4. 放射性工作安全管理制度和操作规程5. 辐射防护设施和应急处理设备的相关资料6. 放射性工作人员培训证明7. 工作场所辐射监测报告敬请XXX部门对我们的申请予以审批。
我们承诺，在获得辐射安全许可证后，将严格按照国家相关法规和标准，做好放射性工作的安全管理，确保环境和公众的安全。
此致敬礼！申请人：（单位名称）联系人：（姓名）联系电话：（电话号码）申请日期：（年月日）注：本申请书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
射线装置辐射安全许可证申请材料范本
射线装置辐射安全许可证申请材料范本辐射安全管理机构负责人：主要成员：单位名称（加盖公章）注：如本单位没有专门管理机构，仅设专人管理，可以没有此项。
射线装置操作规程1、射线装置必须有良好的辐射防护措施，并经有关部门检查验收合格后方可投入使用。
2、射线装置使用人员必须经过严格培训，并按照国家有关规定，经相应考核和资格鉴定，取得合格证后方可上岗。
3、以下按照射线装置使用操作步骤填写操作规程单位名称（加盖公章）射线装置岗位职责根据本单位实际岗位设置情况及单位内部管理规章制度，制定射线装置岗位职责。
单位名称（加盖公章）射线装置辐射防护和安全保卫制度1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。
否则不得从事此项工作。
2、从事辐射工作人员应配备个人剂量卡，建立个人剂量档案。
并定期进行身体检查。
3、射线装置应设有专门工作室。
（填写工作室采取的防护措施）（移动射线装置填写现场应采取的辐射防护措施）4、射线装置工作室设专人管理，非相关人员不得入内。
5、做好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等防止无关人员意外受照。
单位名称（加盖公章）射线装置设备检修维护制度包括设备的日常检修要求、检修注意事项、设备出现故障上报及防止使用等、设备出现事故应请专业人员或设备厂家进行维修、建立设备检修及维修记录。
单位名称（加盖公章）射线装置设备使用登记制度包括设备使用要求，使用人员，使用目的，使用地点、部位，使用时间等。
根据射线装置不同可选择是否建立本制度。
单位名称（加盖公章）辐射岗位工作人员培训制度包括对从事辐射工作人员的日常岗位培训，辐射安全的定期培训，及工作人员上岗应达到的培训要求等。
单位名称（加盖公章）使用射线装置监测方案包括对从事辐射工作人员的定期监测，对工作场所、周围环境的监测，对射线装置工作状态漏射情况的监测。
单位名称（加盖公章）射线装置辐射事故应急预案一、应急组织机构人员及联系电话：二、应急启动：当由于误操作或设备故障发生辐射事故，应立即采取应急措施启动本应急预案。
(完整word版)辐射安全许可证首次申领材料清单
省级环保部门（或地方环保部门）权力阳光网上申报证明材料
备注:此清单与申请材料一并提交。
5
基本规章制度
操作规程
岗位职责
辐射防护和安全保卫制度
设备检修维护制度
放射性同位素或射线装置使用登记、台帐管理制度
6
人员培训计划
个人剂量监测方案
辐射环境监测方案
7
辐射事故应急措施
8
人员培训证书复印件
个人剂量监测协议复印件
9
负责预审的环保部门意见
10
附录中其他相关要求的证明材料
11
国家核技术利用辐射安全申报系统网上申报证明材料
附件1：
辐射安全许可证首次申领材料清单
申报单位:（公章）日期：年月日
序号
条件和要求
备注
1
辐射安全许可证申请表（一式五份，另四份单独装订）
2
企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本等证明企业合法性材料及法定代表人身份证复印件
3Байду номын сангаас
经审批的环评文件及批复文件，经备案的登记表及备案回执
4
单位成立辐射安全与环境保护管理机构的正式文件
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表
一、申请单位基本信息。
1. 单位名称：
2. 单位地址：
3. 单位法定代表人：
4. 联系电话：
5. 申请日期：
二、申请项目基本信息。
1. 项目名称：
2. 项目地址：
3. 项目负责人：
4. 项目规模及内容描述：
5. 申请辐射安全许可证的原因：
三、项目辐射安全管理措施。
1. 辐射源类型及数量：
2. 辐射源使用场所及环境：
3. 辐射源使用人员培训情况：
4. 辐射源辐射防护措施：
5. 辐射源事故应急预案：
四、辐射监测与管理。
1. 辐射监测设备及监测频次：
2. 辐射监测结果及分析：
3. 辐射源日常管理制度：
4. 辐射源安全事故记录及处理情况：
5. 辐射源安全监督检查情况：
五、申请材料清单。
1. 申请表格及填写说明：
2. 单位营业执照副本复印件：
3. 项目规划及设计方案：
4. 辐射源使用人员培训证书：
5. 辐射源监测报告：
6. 辐射源安全事故记录报告：
7. 其他相关证明材料：
六、申请人声明。
本人保证所提供的申请材料真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。
七、申请人签字：
日期：
以上是辐射安全许可证申请表的内容，申请单位和项目负责人需如实填写并签字确认。
同时，需要提醒申请单位，如有不实信息或材料不齐全，将影响申请进程
并可能导致申请失败。
希望申请单位能够认真对待辐射安全管理工作，确保辐射源的安全使用，保障人员和环境的安全。
感谢您的配合与支持。
辐射安全许可证申请表范例
受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请单位：XXXX医院（盖章）申请日期：二〇〇九年十月环境保护部制填表说明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源；I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置；（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置；（四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。
五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871－2002）确定。
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）台账明细登记（一）放射源精选台账明细登记（二）非密封放射性物质精选台账明细登记（三）射线装置精选辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射工作人员登记表2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。
精选。
(安全生产)辐射安全许可证
附件1：辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期福建省环境保护局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅱ类射线装置和使用Ⅱ类放射源，使用Ⅲ类、Ⅳ类放射源。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）— 6 ——7 —辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）—8 ——9 —辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）—10 —辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表—11 ——12 —监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表—13 ——14 —辐射工作人员登记表附件2：放射源分类表注：1．Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1×105贝可；2．核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度；3.上述放射源分类原则对非密封源适用。
非密封源工作场所按放射性核素日等效最大操作量分为甲、乙、丙三级，具体分级标准见《电离辐射防护与辐射源安全标准》（GB 18871-2002）。
辐射安全许可证申请表填写模板
辐射安全许可证申请表填写模板受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号：填写单位全称（同单位法人证书）该同名公章申请表还应盖骑缝章申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4 规格纸打印（宋体小4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（G B18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况根据所提供资料，在方框内打勾。
申请单位名称填写单位全称（同单位法人证书）申请单位地址填写单位法人证书上地址邮编×××名称放射源源库地址源库地址负责人×××工作场所名称野外探伤现场地址委托方指定地点负责人×××名称X 射线探伤室地址具体地点负责人×××法定代表人×××身份证号码同身份证原件辐射安全与环境×××（同第 7 页）负责人×××保护管理机构联系人×××联系电话×××（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
辐射安全许可证申请表模板
辐射安全许可证申
请表
附件一:
辐射安全许可证
申请表
申请文号:
申请单位( 盖章)
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写, 内容准确完整, 涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印( 宋体小4号) 或复印, 并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
( 一) 申请活动种类分为生产、销售、使用。
( 二) 申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
( 三) 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合, 如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源, 使用Ⅰ类射线装置。
( 四) 特别的, 生产、销售、使用非密封放射性物质的, 申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的, 填写销售( 含建造) Ⅰ类射线装置。
四、”日等效最大操作量”、”最大等效年用量”、”工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》( GB18871- ) 确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况。
范本：辐射安全许可证核发(注销)申请表
证书编号
粤环辐证[00000]
有效期至
2017 年 8 月 24 日
发证日期
2022 年 8 月 23 日
经办人
李 XX
电话
13900000000000
辐射安全许可证正、副本 附件 废旧放射源回收（收贮）备案表 已获批准的放射性工作场所退役证明材料 其他 环保部门意见: □ 同意注销，原许可证正、副本收回 □ 不同意注销（另附理由） (盖章) 经办人： 填表说明： 本表一式四份，格式与内容不得擅自更改。 日期：
单位名称盖章xxx公司xx市xx区xxx路xx街xx法定代表人王xx电话固定电话证件类型身份证护照号码身份证护照号码种类和范围医疗使用类放射源销售使用类放射源生产销售使用类射线装置乙级丙级非密封放射性物质工作场所证书编号粤环辐证00000有效期至2017发证日期2022经办人李xx电话13900000000000附件辐射安全许可证正副本废旧放射源回收收贮备案表已获批准的放射性工作场所退役证明材料其他环保部门意见
辐射安全许可证注销申请表
申请文号： 单位名称 (盖章) 受理编号： 批准文号：
XXX 公司
地
址
Xx 市 xx 区 xxx 路 xx 街 xx 号
法定代表人
王 XX
电话
固定电话
证件类型
身份证/护照 医疗使用Ⅰ类放射源/销售、使用Ⅱ、
号码
身份证/护照号码
种类和范围
Ⅲ类放射源/生产、销售、使用Ⅱ类射 线装置/乙级、丙级非密封放射性物质 工作场所***
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申 请 表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
附件1 放射源分类表注：1．Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1×105贝可。
2．核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度。
3.1Ci=3.7×1010Bq附件2 射线装置分类附件3 非密封源工作场所的分级注：放射性核素的日等效操作量等于放射性核素的实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因子的积除以与操作方式有关的修正因子所得的商。
放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关的修正因子及放射性核素的毒性分组，根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）附录C，附录D确定。
辐射工作单位基本情况（一）放射源（二）非密封放射性物质（三）射线装置WORD格式可编辑专业知识整理分享台帐明细登记（一）放射源台帐明细登记（二）非密封放射性物质专业知识整理分享台帐明细登记（三）射线装置专业知识整理分享专业知识整理分享监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表专业知识整理分享专业知识整理分享辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表专业知识整理分享专业知识整理分享WORD格式可编辑专业知识整理分享辐射工作人员登记表WORD格式可编辑。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
受理编号：
受理日期：年月日
辐射安全许可证
申请表
申请文号：
申请单位（盖章）
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附
材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单
位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ
类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申
请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封
放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作场
所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》
（G B18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射
性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址邮编
名称地址负责人
工作场所名称地址负责人
名称地址负责人法定代表人身份证号码
辐射安全与环境
负责人
保护管理机构
联系人联系电话
申请活动的
种类和范围
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1. 企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；
□2. 经审批的环境影响评价文件；
□3. 已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□ 4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证
明材料；
□ 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项
的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：日期：
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置 规划生产、销 规划生产、销售、 规划设计的 工作场所
售、使用的放 使用的放射性
放射性总 名
称 活动种类
称
射性核素名称
核素类别
活度（贝可）
名
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
工作场规划设计的规划设计的规划设计的
工作场所名称日等效最大操作量最大等效年用量活动种类所等级放射性核素名称
（贝可）（贝可）
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置规划生产、销售、规划生产、销售、
活动种类工作场所
名称使用的射线装置类别使用的射线装置数量名称
辐射安全与环境保护管理机构
及专 / 兼职管理人员表
机构名称电话
管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/ 兼职负责人
负责人
负责人
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注
辐射防护用品
（含个人剂量
监测）
辐射工作人员登记表
姓
性年
毕业学校学历及专业
辐射安全与防护
注名工作岗位备别龄培训时间
现有或拟新增加放射源明细表
序 核素 出厂活度
放射源具体位置
来源
去向 数量
用途
装置名称
号
类别
放射源编码
及时间
及时间
名称
（贝可）
工作场所
经度
纬度
一、现有放射源明细
/
二、拟新增加放射源明细
/
现有或拟新增加射线装置明细表
序
规格型号射线种类类别数量生产厂家出厂编号工作场所用途来源及报废及
射线装置名称
时间时间号
一、现有射线装置明细
二、拟新增加射线装置明细
辐射工作安全责任书
为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工
作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放
射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449 号）的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：
一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
二、设置专职机构（机构名称）或指定专人（姓名）负责放射性同位素与射线装置
的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应
急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。
一旦发生事故将立即
报告当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、指定专人（姓名）负责放射性同位素保
管工作。
放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物
品混存。
确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防
泄漏的安全措施。
贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时
进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家
有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、转移行为时，在规
定时间内办理审批、备案手续。
九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性
废物库贮存。
十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业
技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。
十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我
安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。
十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将
依法承担有关法律及经济责任。
（公章）单位：
法定代表人（签字）：
负责人：
电话：
日期：
《辐射安全许可证》初审意见表
申请单位名称
申请单位地址
法定代表人电话
联系人电话
申请活动的
种类和范围
（以上由申请单位填写）
主管单位环保部门意见：
签字：（盖章）
年月日市环境保护局初审意见：
签字：（盖章）
年月日注：无主管单位的，“主管单位环保部门意见”一栏可空白。