市政工程竣工验收技术资料核查统一用表资料核查表2012年(建设、监理、施工盖章)
市政工程竣工验收表格
单位（子单位）工程质量竣工验收记录 表G4 编号： 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 表G5 编号： 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查 及主要功能抽查记录 表G6 编号： 注：抽查项目由验收组协商确定。 单位（子单位）工程观感质量检查记录 表G7 编号： 注：质量评价为差的项目，应进行整改。 建筑工程竣工验收报告 工程名称： 建设单位： 湖 北 省 设 厅 制 建筑工程竣工验收备案表 工程名称： 建设单位： 湖北省建设厅制
市政工程质量检查表(验收检查表)
施工企业：资质等级：
施工企业：资质等级：
施工企业：资质等级：
施工企业：资质等级：
附表一（甲）沥青
注：1、如有护坡、挡墙、例虹、涵洞等可根据行标增加项目，人行道和检查井与收水井的加权系楼同改为0.15，增加项目0.10。
2、根据存在问题多少和产生程度，在应得分中的酌情扣分。
说明：1、人行道检查项目中原无“盲道铺砌应正确”的要求，而CJJ1-2008中为主控项目，因而将其列入，其“1、2、3”小项应得分可改为“50、30、20”
或“40、40、20”；
2、CJJ1-2008中有三种不同形式的人行道结构，附表一（甲）涵盖的仅为铺砌类的人行道，未包括其他如沥青混凝土类人行道，具体检查时应按其
相应的外观要求执行。
附表一（乙）水泥
2、根据存在问题多少和产生程度，在应得分中的酌情扣分。
附表三（甲）
附表三（乙）
年月日检查人：
注：1、如无护坡挡墙加权系数为排管0.35，检查井0.35，回填0.3。
2、某些项目是在施工过程中检查到的，应有足够数量。
3、根据存在问题多少和严重程度，参照外观要求和应得分，酌情扣分。
附表四（水泥）
附表四（沥青）
年月日检查人：
表6-2-4C 附表四（附属）
注：如有其它附属工程可依据行标增加实测项目。
年月日检查人：
附表六（水泥）
年月日检查人：
附表七
年月日检查人：。
市政工程资料核查表
工程名称项目总监检查项目监理资料(50)进度投资控制(15) 安全控制10施工报审资料 10监理员项目内容监理合同 2、监理中标书 2、监理规划 3、监理实施细则 3、旁站监理方案 2、旁站记录 5监理日志 4、巡视记录 2、监理月报 5开工报告 3、会议记要 5监理通知单及回复 6、监理联系单 3项目部学习资料 3、文件组卷 2总施工进度计划 5、阶段性施工进度计划审报 3工程签证 5 及其他投资性控制文件2安全交底 2、安全监理通知单 3安全防护 3、安全方案报审 2施工中标书 2、施工资质和施工合同等前期手续资料 3施工组织设计报审 3施工方案审批及质量管理体系报审资料 2分值得分107118958755532施工单位检查人存在问题提出及整改检查项目质量控制资料 20功能性检验15测量记录质量验收记录 15 施工记录绿化施工工程 20 汇总项目内容图纸会审、设计变更应记录完整、签章齐全 4水泥、钢筋等原材料合格证及复检报告单以及焊接试验6砂石料、砖、沥青、商品混凝土出厂合格证及试验报告 6雨污水、中水等管材、管件的相关质保资料 4混凝土试块抗压、抗折强度试验报告、水稳层的配比报告 4道路基层压实及击实检测、污水管道闭水试验 4路床、基层、沥青路面弯沉试验，沥青马歇尔试验7控制点、基准线、水准点的复测记录，原地面联合复测记录 5检验批、分项、分部、单位工程等工序验收及隐蔽工程验收记录应内容齐全、结论明确、签认手续完整、内容规范。
15混凝土、水稳层、沥青摊铺施工记录内容完整、记录真实10苗木出圃单 2、苗木检疫证明 3、土壤物化检验 2苗木进场验收记录 3、土方整形测量记录 5绿化施工检验批及其他施工报验资料 5应得分得分466444751510785实得分提出及整改得分率存在问题分值施工单位检查人得分路基46不得有翻浆、软弹、起皮、波浪、积水等现象8路肩保护 3、排水措施 2配比应符合设计要求 4，虚铺和实铺厚度符合要求各 3 施工环境 1，施工方式 1，施工间歇时间 1、养护处理 2基层的 7d 饱水抗压强度 4、基层顶面弯沉 6 必须符合设计要求 2沥青混合料的配合比应符合设计要求。
建筑市政工程 资料核查表
ZJ-02-01 基槽（基桩）工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
ZJ-02-02 基础、主体分部（子分部）工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/，不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
ZJ-02-03 抗浮锚杆工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
ZJ-02-08 钢结构工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
ZJ-02-09 内装饰工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
ZJ-02-10 外墙饰面砖工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
ZJ-02-11装配式混凝土工程核查表监督备案号：工程名称：备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
市政工程竣工验收表格
备案机构处理意见：
（公章）
年 月 日
年 月 日
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
表G5 编号：
单位（子单位）工程名称
施工单位
序号
项目
资 料 名 称
份 数
核查意见
核查人
1
通用部分
图纸会审、设计变更、洽商记录
2
工程定位测量、放线记录
3
人
行
道
铺
装
工
程
原材料合格证/出厂检验报告(砂、石等)
4
原材料进场复检报告
6、单位工程质量综合验收文件；
7、施工单位签署的工程质量保修书；
8、法规、规章规定必须提供的其他文件；
9、备案机构规定应当提供的其他有关文件资料；
10、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》。
备
案
意
见
该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。
（公章）
年 月 日
备案机构负责人
备案经手人
注：质量评价为差的项目，应进行整改。
建筑工程竣工验收报告
工程名称：
建设单位：
湖 北 省 建 设 厅 制
工程名称
结构类型∕层数
建设单位
建 筑 面 积
施工单位
基 础 类 型
监理单位
工程总造价
项目经理
技术负责人
开工日期
年月日
竣工验收日期
工程完成
设计与合
同所约定
内容情况
已完成了设计图纸及施工合同所约定的全部施工内容。
共 项，
经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项
市政工程竣工验收表格
建筑工程竣工验收备案表
工程名称： 建设单位：
湖北省建设厅制
工程名称 工程规模 监督登记号 规划许可证号 施工许可证号
工程地址 工程类别 结构类型/层数 开工日期 竣工验收日期
（一）
参建单位名称
建设 单位 勘察 单位
设计 单位
秭归县 泄滩乡初级中学 湖北省地质勘察 基础工程公司 宜昌天宇工程咨询
有限公司
电梯安装工程
智能建筑
成员名单
工程资料 验收组组长：
项目
验收记录
验收结论
共 分部，
分部工程
经查 分部，
符合标准及设计要求 分部 工
程
共 项，
竣
质量控制资料
经审查符合要求 项，经核定符合规
工
范要求 项
验 共核查 项，
收
符合要求 项，
情
安全和主要使用功能核查
共抽查 项，
况
及抽查结果
符合要求 项， 经返工处理符合要求
4
线路、插座、开关接地检验记录
1 智 系统试运行记录 2 能 系统电源及接地检测报告 3建 4筑
1 通 通风、空调系统试运行记录 2 风 风量、温度测试记录
3 与 洁净室洁净度测试记录 4 空 制冷机组试运行调试记录
调 5
1 电 电梯运行记录 2 梯 电梯安全装置检测报告
单位（子单位）工程名称
序号 项 目
7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报告
10
1
给排水管道通水试验记录 给
2 排 暖气管道、散热器压力试验记录
3 水 卫生器具满水试验记录
4 与 消防管道、烯气管道压力试验记录
竣工验收核查表
6、其它.
续表六
工程概况及执行基本建设程序的情况:
对勘察、设计、施工、监理等方面的评价：
勘察单位（公章）：
年 月 日
勘察资质等级：
通过对设计文件及施工过程中签署的设计变更、相关施工资料进行检查，该工程符合设计文件要求,同意进行竣工验收.
设计项目负责人：设计单位负责人:
设计单位（公章）
年 月 日
设计资质等级:
工程质量评估报告
表四
工程名称
工程地点
建筑面积
结构形式层次
建设单位
勘察单位
施工单位
4、其它意见
。
验收组负责人 （签字)：
年 月 日
参加竣工验收组成员
序号
所属单位
签名
1
勘察
2
设计
3
施工
4
监理
5
建设
6
其它
有关
单位
7
8
9
10
竣工验收报告
表六
工程名称
工程地点
建筑面积
结构形式、层次
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位
施工许可证号
竣工验收日期
根据有关规定，我单位已对该工程组织了竣工验收，并形成竣工验收意见,结论为合格。
竣工验收核查表
表一
工程名称
工程地点
建设单位
建筑面积
监理单位
结构形式层次
施工单位
总包： 分包:
工程款支付情况：
□工程款已按合同约定支付到位。
□工程款尚未按合同约定支付到位，总价万元，已支付％,尚缺%。
竣工验收资料核查表
工程竣工验收资料核查表核查人：年月日审核人：年月日站长：年月日建筑工程质量监督站建设工程竣工验收资料核查表内容核查情况备注装饰装修分部1、抹灰工程砂浆检测报告、水泥复试报告、材料进场报验、分项、检验批验收记录、监理平行检验记录2、楼地面工程材料合格证、进场报验资料、分项、检验批验收记录、卫生间蓄水试验、监理平行检验记录3、涂饰（水性涂料涂饰、溶剂型涂料涂饰）材料合格证、性能报告、材料进场报验、外墙涂饰隐蔽验收记录分项、检验批验收记录、监理平行检验记录4、细部（护栏和扶手制作与安装）材料合格证、进场报验资料、分项、检验批验收记录、监理平行检验记录5、吊顶材料合格证、检测报告、进场报验资料、分项、检验批验收记录、监理平行检验记录6、饰面板（砖）材料合格证、复试报告、材料进场报验、隐蔽验收记录、分项、检验批验收记录、监理平行检验记录7、轻质隔墙材料合格证、检测报告、进场报验资料、分项、检验批验收记录、监理平行检验记录建筑节能分部1、施工单位资质、人员资格、分包合同、施工方案、技术交底、监理实施细则、监理平行检验记录2、施工图审查意见、设计图纸会审记录、设计变更、备案资料3、进场验收记录、材料（构件）等合格证及检测报告、复试报告4、隐蔽验收记录、检验批及分项验收记录、新材料、新工艺施工记录幕墙子分部1、幕墙施工单位资质、人员资格、分包合同、施工方案、备案资料、技术交底2、施工图审查意见、设计变更3、材料（构件）合格证、检测报告、复试报告、进场报验资料4、预埋件或后置埋件隐蔽验收记录、幕墙防火构造隐蔽验收记录、幕墙防雷装置隐蔽验收记录5、分项、检验批验收记录6、监理实施细则、监理平行检验记录门窗子分部1、门窗工程施工单位资质、人员资格、分包合同、施工方案材料合格证2、施工图审查意见、设计图纸会审记录、设计变更、备案资料3、材料（构件）合格证、检测报告、进场报验资料、四性试验报告、隐蔽验收记录4、进场报验资料、分项、检验批验收记录5、监理实施细则、监理平行检验记录地面子分部1、施工单位资质、人员资格、分包合同、施工方案、备案资料、技术交底、监理实施细则2、施工图审查意见、设计变更3、材料（构件）合格证、检测报告、进场报验资料、进场报验资料、分项、检验批验收记录4、监理实施细则、监理平行检验记录建筑屋面分部1、上人屋面、不上人屋面施工单位资质、人员资格、分包合同、施工方案、备案资料、监理实施细则、监理旁站记录2、屋面防水、保温材料合格证、检测报告、复试报告3、屋面淋水、蓄水试验记录4、防雷装置隐蔽检验批及分项验收记录、屋面防水细部隐蔽验收记录（基层；保温层的敷设方式、厚度；板材缝隙填充质量；屋面热桥部位；隔气层）隐蔽验收记录、检测报告5、分部分项及检验批验收记录、新材料、新工艺施工记录给排水及采暖分部1、上水管网（下水管网、室外污水管网）、管件合格证、材料构配件进场报验、分部、分项、检验批验收记录、隐蔽验收记录、监理实施细则2、管道、设备强度试验、严密性试验记录3、隐蔽验收记录、采暖系统试运行、调试记录4、清洗、灌水、通水、通球试验5、水箱、卫生器具满水试验建筑电气分部1、强电、弱电材料合格证、复试报告及材料进场报验、监理实施细则2、分部、分项、检验批验收资料3、电气试运行记录4、大型灯具牢固性测试通风与空调1、图纸会审、设计变更、施工组织设计(方案)、技术交底、监理实施细则2、设备成品、半成品、材料合格证、进场报验记录、管道隐蔽验收记录3、水、气压试验记录、室内管道灌水记录、净化空调系统风管冲洗记录、4、防腐、绝热施工记录、通风空调系统无生产负荷下的联合试运转及调试记录5、排气、排烟系统试运行记录电梯分部1、垂直电梯（自动扶梯、自动人行道）安装单位资质、人员资格、施工方案、安全技术交底、分包合同、设计图纸会审、设计变更、洽商记录、监理实施细则2、设备合格证及开箱检验记录、设备进场报验、分部、分项、检验批验收记录、隐蔽验收记录、3、接地、绝缘电阻测试记录4、安装、使用维护说明书智能建筑分部1、施工单位资质、分包合同、施工方案、人员资格、安全技术交底、设计图纸会审、设计变更、洽商记录、施工图设计文件审查意见、监理实施细则2、原材料、硬件设备、软件设备、接口出厂合格证及进场试验报告、设备开箱记录3、隐蔽验收记录、接口确认记录、自检记录、系统试运行记录、施工记录4、检验批、分项、分部验收记录专业验收资料1、消防、环保部门验收意见2、单位工程质量综合验收文件3、商品房使用说明书、质量保证书4、分户验收表5、三个以上住户代表，提供身份证复印件、联系号码、住户意见核查结论：检查人：审批人：年月日。
市政工程施工技术资料核查评分表
市政工程施工技术资料核查评分表市政桥梁工程实测实量评分表注：1、斜拉桥桩标高、塔柱、桩的混凝土强度、拉索拉力、冷墩填料强度是认证项目。
2、计算合格率单元：序号1—2、3—5、6—13、14—20、21—25、26—30、36—40、41—48、49—51、52—55，然后再计平均合格率即为得分。
3、有水桥桥下净空可梁底标高代替。
市政桥梁工程外观评分表注：1、上部构造如是钢结构或是地道桥，外观要求中4代1。
2、侧墙、锥坡、护坡、台阶中，有台阶者，1，2，3小项应得分为40，40，20。
3、依据存在问题多少、严重程度参照外观要求和应得分，酌情扣分。
4、无锥坡、台阶、侧墙、护坡时，地袱、防撞墩、栏杆、人行道项目加权系数为0.30。
工序质量评定表表12单位工程名称： 部位名称： 工序名称： 桩号位置： 施工单位：工程技术负责人： 施工负责人：质检员： 年 月 日混凝土试块强度统计、评定记录表31填报单位： 年 月 日负责人 制表 计算 制表日期 年 月 日道路弯沉值测量记录表表38工程名称： 施工单位：路段名称： 测定时间： 年 月 日 天气 地温 试验车牌号： 后轴重 吨 气胎内压力 MPa单位工程技术负责人：计算者： 记录者： 监理人：市政工程混合料压实度（灌砂法）试验记录表39工程名称： 试验工序项目： 施工单位： 日期 年 月 日钻孔桩钻进记录表表52工程名称：墩（台）号：桩位编号：地面标高：（m）设计桩尖标高：（m）护筒顶标高：护筒底标高：钻机类型及编号：钻头类型及直径：设计孔深：（m）施工单位：技术负责人：记录：复核：年月日钻孔桩水下混凝土灌注记录表54 日期：年月日施工负责人：记录：预应力张拉数据表表57 工程名称：施工单位：施工技术负责人：填表人：制表日期：年月日..。
市政工程竣工验收记录表格范本
市政工程竣工验收记录表格附表1 隐蔽工程验收记录2 地基与基槽验收记录3分部(基础与主体结构、关键分项)工程质量验收记录4 桩基成孔验收记录5 竣工验收监督通知书(SZZJ21)6 竣工验收人员组成名单(SZZJ21-01)7 竣工验收方案(SZZJ21-02)8 竣工验收条件审查表(SZZJ21-03)9 施工单位《竣工报告》(SZZJ21-04)10 监理单位《竣工质量评估报告》(SZZJ21-05)11 勘察单位《竣工质量检查报告》(SZZJ21-06)12 设计单位《竣工质量检查报告》(SZZJ21-07)13 单位(子单位)工程观感质量评价记录13.1 单位(子单位)工程观感质量评价记录(道路工程)13.2 单位(子单位)工程观感质量评价记录(桥梁工程)13.3 单位(子单位)工程观感质量评价记录(排水管道工程)13.4 单位(子单位)工程观感质量评价记录(构筑物工程)13.5 单位(子单位)工程观感质量评价记录(河道工程)13.6 单位(子单位)工程观感质量评价记录(隧道工程)14 单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录14.1 单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录(道路工程) 14.2单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录(桥梁工程)14.3单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录(排水管道工程) 14.4单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录(构筑物工程)14.5单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录(河道工程)14.6单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录(隧道工程)15 单位(子单位)工程安全及使用功能评价记录15.1单位(子单位)工程安全及使用功能评价记录(道路工程、桥梁工程) 15.2单位(子单位)工程安全及使用功能评价记录(排水管道工程)样表15.3单位(子单位)工程安全及使用功能评价记录(构筑物工程)16 单位(子单位)工程质量竣工预验收记录17 单位(子单位)工程质量竣工验收记录18《竣工验收报告》SZZJ22表1隐蔽工程验收记录年月日表2地基与基槽验收记录分部(基础与主体结构、关键分项)工程质量验收记录编号:表4桩基成孔验收记录SZZJ21竣工验收监督通知书工程质量监督站:我单位建设的工程已达到竣工验收标准,具备竣工验收条件,满足住房和城乡建设部《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定》[2013]171号的要求.现拟定于年月日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收,请你单位派人对验收工作进行监督.附:建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案.注:1、建设单位应在工程竣工验收7个工作日前,将本通知书报质量监督机构;2、竣工验收组应包括建设、勘察、设计、施工(含分包单位)、监理等单位(项目)负责人及其他有关方面专家.3、同时提交以下资料:1)施工单位《竣工报告》SZZJ21-04;2)监理单位《竣工质量评估报告》SZZJ21-05;3)勘察单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-06;4)设计单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-07;5)工程质量事故(问题)处理有关文件资料.建设单位(公章):年月日注:1、由建设单位填写,质监站存档.2、正常情况下,勘察单位参加竣工验收.表6 SZZJ21-01竣工验收人员组成名单2、工程竣工验收由建设单位组织,组长应由建设单位项目负责人担任.各责任主体(项目)负责人必须参加竣工验收,否则,竣工验收日期顺延.表7 SZZJ21-02竣工验收方案收方案附后.2、填表内容应包括:验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查,工程现场抽查,验收执行标准.表8 SZZJ21-03竣工验收条件审查表市政基础设施工程竣工报告(施工单位)工程名称: 施工单位: (公章)项目经理: 总工程师: 法人代表: 济南市市政工程质量监督站制市政基础设施工程竣工质量评估报告(监理单位)工程名称: 监理单位: (公章)项目总监: 总工程师: 法人代表: 济南市市政工程质量监督站制年月日表11 SZZJ21-06市政基础设施工程竣工质量检查报告(勘察单位)工程名称:勘察单位:(公章)项目负责人:总工程师:法人代表:济南市市政工程质量监督站制:年月日表12 SZZJ21-07市政基础设施工程竣工质量检查报告(设计单位)工程名称:设计单位:(公章)项目负责人:总工程师:法人代表:济南市市政工程质量监督站制年月日表13.1单位(子单位)工程观感质量评价记录单位(子单位)工程观感质量评价记录单位(子单位)工程观感质量评价记录表13.4单位(子单位)工程观感质量评价记录单位(子单位)工程观感质量评价记录单位(子单位)工程观感质量评价记录单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录表14.6单位(子单位)工程结构安全及使用功能评价记录单位(子单位)工程质量保证资料评价记录单位(子单位)工程质量保证资料评价记录(样表)单位(子单位)工程质量保证资料评价记录单位(子单位)工程质量竣工预验收记录单位(子单位)工程质量竣工验收记录表18 SZZJ22济南市市政基础设施工程竣工验收报告建设单位:工程名称:竣工验收时间: 年月日注:本报告还应附下列文件:1.施工许可证.2.施工图设计文件审查意见.3.施工单位签署的工程质量保修书.4.法规、规章规定的其他有关文件.SZZJ22-01竣工验收组成员名单年月日附件：工程施工现场应急预案及安全保证措施一、编制原则1、以人为本,安全第一原则。
H14-施工技术资料核查表(修改)
市政工程技术资料核查统一用表
（试行）
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
青岛市市政工程质量安全监督站制
10
市政工程（道路、桥梁）技术资料核查表
10
10
10
10
10
10
10
10
10
注：1、施工技术资料每一子项核查完成后均应由施工、监理单位核查人在相应栏签字确认。
2、核查意见应填写：齐全、基本齐全或不齐全。
3、竣工验收前应核查完成第1-13项，签章齐全后报质量监督机构备案。
4、档案移交前应核查完成所有项目，签章齐全后报档案馆备案，并进行档案移交。
5、核查结论：各子项主要技术及质量保证资料均齐全有效，一般技术资料不缺项或有少量缺失的核查结论应为“资料完整，符合要求”；各子项主要技术及质量保证资料不缺项但有少量缺失，一般技术资料有少量缺项的核查结论应为“资料基本完整，基本符合要求”；各子项主要技术及质量保证资料有缺项或缺失较多的核查结论应为“资料不完整，不符合要求”；核查结论应在相应“□”内打“√”。
6、资料核查不符合要求的不得进行竣工验收，评优创奖工程资料核查结论应达“资料完整，符合要求”标准。
10。
建筑工程竣工验收技术资料核查统一用表
②
③
④
⑤
⑥
3
制冷、空调、水管强度试验、严密性试验记录
4
隐蔽工程验收记录
5
制冷设备运行调试记录
6
通风、空调系统调试记录
7
施工记录
8
分项、分部工程质量验收记录
9
五、电梯
序号
资料名称
份数
核查意见
1
土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录
1
2
材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告
①
②
③
④
⑤
⑥
3
隐蔽工程验收记录
④C主体
⑤C
⑥C
⑦C
⑧C
（6B）砼试块（同条件养护）
统计（非统计）评定结论：
①C基础
mf＇cu=19.9≥1.15fcu,k=17.25
f＇cu,min=19.9≥0.95fcu,k=14.25
②C主体
③C
④C
（7）砂浆
①M基础
②M主体
③M
④M
⑤M
4
（8）设计要求的一二级焊缝，网架、圆管焊缝探伤
/
/
□资料完整，并符合要求
□资料基本完整，基本符合要求
□资料不完整，不符合要求
核查人签名：核查时间：
建筑工程竣工验收技术资料核查统一用表
（试行）
工程名称杭州晶耀工贸有限公司1＃厂房工程
施工单位杭州鼎欣建筑工程有限公司
杭州市余杭区建筑工程质量监督站制
单位(子单位)工程质量控制资料核查记录
一、建筑与结构
序号
资料名称
份数
核查意见
1
图纸会审、设计变更、洽商记录
市政单位工程质量验收记录表(四统表)12
经返工处理符合要求0项。
4
观感质量验收
共抽查5项，符合要求5项
不符合要求0项。
5
综合验收结论
符合设计及施工质量验收规范要求，合格。
参加验收单位
建设单位
设计单位
勘察单位
施工单位
监理单位
（公章）
项目负责人：
年月日
（公章）
项目负责人：
年月日
（公章）
项目负责人：
年月日
（公章）
项目负责人：
结论：齐全、有效，符合要求
施工项目经理：
年月日
总监理工程师：
年月日
47
3
结构安全和使用功能性检测
①管道闭水试验；
0
4
施工测量
①导线点及水准点测量复核；②管道中心线施工测量；③施工放样复核；
5
5
施工技
术管理
①施工组织设计(施工方案)、专题施工方案及批复；②图纸会审、施工技术交底；③设计变更、技术联系单；④施工日记
7
6
验收记录
①检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；②隐蔽验收记录③地基验槽记录；
齐全、有效
5
管道位置高程及管道变形测量及汇总
齐全、有效
6
混凝土试块抗压强度试验汇总
齐全、有效
7
混凝土试块抗渗试验汇总
齐全、有效
8
砂浆试块抗压强度试验汇总
齐全、有效
9
10
11
12
13
14
15
结论：经资料核查，该单位工程的结构安全和使用功能性检测记录符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008规定要求，验收合格。
市政单位工程质量验收记录表(四统表)
√
2
管道设备
符合要求
√
3
附属构筑物
符合要求
√
4
大口径管道（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装
符合要求
√
5
地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构
/
/
6
回填土
符合要求
√
7
8
9
11
11
12
13
14
15
观感质量综合评价
该单位工程的观感质量符合要求,验收合格
好
结论：经核查，该单位工程的观感质量符合城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ保护层厚度—电磁感应法检测
齐全、有效
5
管道位置高程及管道变形测量及汇总
齐全、有效
6
混凝土试块抗压强度试验汇总
齐全、有效
7
混凝土试块抗渗试验汇总
齐全、有效
8
砂浆试块抗压强度试验汇总
齐全、有效
9
10
11
12
13
14
15
结论：经资料核查，该单位工程的结构安全和使用功能性检测记录符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008规定要求，验收合格。
表B。0。4—1单位(子单位)工程质量竣工验收记录表
编号：
工程名称
类型
工程造价
施工单位
技术负责人
开工日期
项目经理
项目技术负责人
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共3分部，经查3分部
符合标准及设计要求3分部
2
质量控制资料核查
共7项，经审查符合要求7项，经核定符合规范要求7项
市政工程质量控制资料核查表
市政-04-01-01工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1 图纸会审、设计变更、洽商记录2 工程定位测量、交桩、放线、复核记录3 施工组织设计、施工方案及审批记录4 原材料出厂合格证书及进场检(试)验5 成品、半成品出厂合格证及试验报告6 施工试验报告及见证检测报告7 隐蔽工程验收记录8 施工记录9 工程质量事故及事故调查处理资料10 分项、分部工程质量验收记录11 新材料、新工艺施工记录检查结论施工单位项目经理年月日总监理工程师年月日市政-04-01-02工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1 压实度检测记录2 地基承载力检测报告3 弯沉检测记录4 路面抗滑磨擦系数检测记录5 路面抗滑构造深度检测记录67891011市政-04-02-01工程名称 贵安新区百马路道路工程第 6 合同段施工单位 七冶建设有限责任公司序 资料名称 份数 核查意见 核查人1 图纸会审、设计变更、洽商记录2 工程定位测量、交桩、放线、复核记录3 施工组织设计、施工方案及审批记录 44 原材料出厂合格证书及进场检(试)验 495 成品、半成品出厂合格证及试验报告 1656 施工试验报告及见证检测报告 737 隐蔽工程验收记录 2998 施工记录 2669 工程质量事故及事故调查处理记录10 分项、分部工程质量验收记录12检查结论施工单位项目经理年月 日总监理工程师月 日 年市政-04-02-02工程名称单位(子单位)工程名施工单位序 资料名称 份数 核查意见 核查人1 地基土承载力试验记录2 基桩无损检测记录3 钻芯取样检测记录4 同条件养护试件试验记录5 斜拉索张拉力振动频率试验记录6 索力调整检测记录7 桥梁的动、静载试验记录8 桥梁工程竣工测量资料11 新材料、新工艺施工记录施工单位项目经理年 月 日月 日总监理工程师检查年检查施工单位项目经理年 月 日月 日市政-04-03-01工程名序材质质量 1保证资料施工2检测水压试验；④混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗①管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐层材料、阴极保护设备及材料；③钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件①管道接口连接质量检测(钢管焊接无损探伤检验、法兰或者压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验)；施工单位资料名称 份 核查意 核查人总监理工程师年冻、砂浆强度、钢筋焊接；⑤回填土压实度；⑥柔性管道环向变形检测；⑦不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；⑧管道设备安装测试；⑨阴极保护安装测试；⑩桩基完整性检测、地基处理检测3 4 5 6 结构安全和使用功能性检测施工测量施工技术管理验收记录①管道水压试验；②给水管道冲洗消毒③管道位置及高程④浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；⑤混凝土结构管道渗漏水调查；⑥管道及抽升泵站设备(或者系统)调试、电器设备调试；⑦阴极保护系统测试；⑧桩基动测、静载试验①控制桩(副桩)、永久(暂时)水准点测量复核；②施工放样复核③竣工测量①施工组织设计(施工方案)、专题施工方案及批复②焊接工艺评定及作业指导书；③图纸会审、施工技术交底；④设计变更、技术联系单⑤质量事故(问题) 处理⑥材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；⑦工程会议记要⑧施工日记①验收批、分项、分部(子分部)、单位(子单位)工程质量验收记录；②隐蔽验收记录市政-04-03-02工程名称 施工单位序号 安全和功能检测项目 份数 核查意见 核查人1 压力管道水压试验(无压力管道严密性试验)2 给水管道冲洗消毒记录及报告3 阀门安装及运行功能调试报告及抽查4 其他管道设备安装调试报告及功能检5 管道位置高程及管道变形测量及汇总6 阴极保护安装及系统测试报告及抽查7 防腐绝缘检测汇总及抽查检验施工 7记录①接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；②地基基础、地层等加固处理；③桩基成桩；④支护结构施工；⑤沉井下沉；⑥混凝土浇筑；⑦管道设备安装；⑧顶进(掘进、钻进、夯进)；⑨沉管沉放及桥管 吊装；⑩焊条烘陪、焊接热处理；⑾防腐层补口、补伤等8 竣工 检查施工单位项目经理：总监理工程师：年 月 日年 月 日8 钢管焊接无损检测报告汇总9 混凝土试块抗压强度试验汇总10 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总11 地基基础加固检测报告12 桥管桩基础动测或者静载试验报告13 混凝土结构管道渗漏水调查记录14 抽水泵站的地面建造15 其他检查结论施工单位项目经理：年 月 日 年 月 日市政-04-04检查内容监理规划及实施细则设计交底与图纸会审会议记要施工组织设计(方案)报审表工程开工/复工报审表及工程暂停令测量核验资料测量复核及预检记录工程名称 序号 项目 1工 2程 3监 4理 5资 6施工单位份数核查意见 核查人总监理工程师：7 料工程材料、构配件、设备的质量证明8 见证取样、检查试验资料9 工程变更资料10 隐蔽工程验收资料11 监理工程师通知书及联系单12 报验申请单13 监理例会记要14 监理日报、月报及工作总结15 分部工程、单位工程等验收资料16 工程质量评估报告检查结论总监理工程师：年。
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5-14
支座、变形装置、止水带合格证、进场验收记录、试验报告
5-15
水泥、石灰、粉煤灰类混合料合格证、进场验收记录
6
施工试验资料
6-1
见证取样、送检
6-1-1
见证取样试验汇总表
6-1-2
见证记录
6-2
压实度（密度）强度试验资料
6-2-1
12-1
道路竣工测量记录
12-2
桥梁竣工测量记录
12-3
专项检查记录
12-3-1
市政道路、桥梁工程路面积水专项检查记录
12-3-2
市政道路车行道检查井专项检查记录
12-3-3
市政桥梁伸缩装置专项检查记录
12-3-4
市政桥梁雨水系统专项检查记录
12-3-5
市政桥梁支座专项检查记录
12-3-6
市政工程无障碍设施专项检查记录
8-1-1
交桩记录
8-1-2
控制点复核记录
8-1-3
测量控制网加密成果表
8-1-4
部位、工序的测量（导线点、水准点）复核记录
8-1-5
测量放样记录
8-1-6
沉降观测记录
8-2
作业面交接记录
8-2-1
主要结构的模板作业面交接记录（垫层、平基、承台、台身、台帽、梁板等）
8-2-2
大型构件和设备安装前的作业面交接记录
10
工程质量验收资料
10-1
验收批划分方案
10-2
单位（子单位）工程验收
10-2-1
单位（子单位）工程分部工程质量检验记录汇总表（道路工程）
10-2-2
单位（子单位）工程竣工验收记录
10-2-3
单位（子单位）观感质量检查记录
10-2-4
单位（子单位）质量控制资料核查记录表
10-2-5
单位（子单位）安全和功能性检验资料核查及主要功能抽查记录
6-4
砂浆试块强度试验
6-4-1
配合比通知单、强度试验汇总表
6-4-2
强度统计评定
6-4-3
强度试验报告
6-4-4
预应力孔道压浆试块报告
6-5
钢材连接试验报告
6-5-1
焊接
6-5-1-1
工艺检验报告
6-5-1-2
施工检验报告
6-5-2
机械连接
6-5-2-1
型式检验报告
6-5-2-2
工艺检验报告
6-5-2-3
施工检验报告
7
施工记录
7-1
施工日志
7-2
桩基施工记录
7-2-1
钻孔桩钻进记录
7-2-2
钻孔质量检查记录
7-2-3
桩混凝土灌注记录
7-3
构件、设备安装记录
7-3-1
梁板吊装记录
7-3-2
设备安装、调试记录
7-4
施加预应力记录
7-4-1
预应力张拉原始记录
7-4-2
预应力张拉数据表
7-4-3
预应力孔道灌浆记录
13
竣工图编制
13-1
竣工图纸审查表
13-2
竣工图
14
工程竣工验收文件
14-1
工程概况表
14-3
市政工程竣工报告
14-4
市政工程质量评估报告
14-5
市政工程勘察、设计质量检查报告
14-6
市政基础设施工程质量保修书
14-7
竣工验收证书
14-8
市政工程竣工验收报告
14-9
市政工程竣工验收会签表
14-10
等相关规范、文件等进行审查，经核查：
□资料完整，并符合要求
□资料基本完整，基本符合要求
□资料不完整，不符合要求
施工单位（公章）：
核查人：年月日
监理单位（公章）：
核查人：年月日
建设单位（公章）：
项目负责人：年月日
注：1、竣工资料应经施工单位核查合格后报监理单位核查，并由建设单位签章确认后移交档案馆。
2、核查意见应填写：齐全、基本齐全或缺×份。
7-5
砼浇筑记录（部位工序）
7-5-1
混凝土浇筑申请表
7-5-2
混凝土浇筑施工记录
7-5-3
混凝土拆模申请、拆模试块
7-5-4
混凝土测温记录
7-6
道路基层混合料摊铺碾压施工记录
7-7
透（粘）层油洒布施工记录
7-8
沥青混合料摊铺、碾压测温记录
7-9
新材料、新工艺施工记录
8
测量复核及交接记录
8-1
测量复核记录
水泥（二灰）稳定层配合比设计
6-2-2-5
水泥（二灰）稳定层击实试验及压实度试验报告
6-2-2-6
水泥（二灰）稳定层无侧限抗压强度试验报告
6-2-2-7
道路基层混合Biblioteka 取芯检验报告6-2-3道路面层压实度
6-2-3-1
沥青厂提供的标准密度资料
6-2-3-2
沥青混合料压实度试验报告
6-2-3-3
沥青混合料马歇尔试验
3-1
设计交底记录
3-2
图纸会审记录
3-2
施工技术交底记录
4
设计变更通知单、洽商记录
4-1
设计变更通知单
4-2
洽商记录
5
原材料合格证、出厂检验报告和进场验收记录、复试报告
5-1
主要原材料及构配件出厂报告及复试目录
5-2
水泥合格证、进场验收记录、复试报告
5-3
钢材合格证、进场验收记录、复试报告
5-4
焊条（焊剂）合格证、进场验收记录
填土压实
6-2-1-1
土壤最大干密度与最佳含水量试验报告（击密试验）
6-2-1-2
土壤压实度试验报告或记录
6-2-2
道路路基、基层压实度和强度试验
6-2-2-1
贝克曼梁法检测路基弯沉试验报告
6-2-2-2
土基回弹模量试验报告
6-2-2-3
级配碎（砾）石底基层配合比设计、击实试验及压实度试验
6-2-2-4
市政工程竣工验收技术资料核查统一用表
（试行）
工程名称：
施工单位：
监理单位：
青岛市市政工程质量监督站制
市政工程（道路、桥梁）竣工验收技术资料检查用表
序号
编号
项目
施工单位核查
监理单位核查
份数
核查意见
份数
核查意见
1
开工报告
2
施工组织设计
2-1
施工组织设计及报审表
2-2
各专项施工方案及报审表
3
设计交底、图纸会审、技术交底记录
9
隐蔽工程检查、验收
9-1
地基与基槽验收记录
9-2
道路工程工序隐蔽
9-2-1
挡墙工程工序隐蔽
9-2-2
车行道工程工序隐蔽
9-2-3
人行道工程工序隐蔽
9-2-4
人行地道工程工序隐蔽
9-2-5
广场与停车场工程工序隐蔽
9-2-6
附属构筑物工程工序隐蔽
9-3
桥梁工程工序隐蔽
9-3-1
桩基工程工序隐蔽
9-3-2
5-12
预应力砼原材料、设备
5-12-1
夹具、锚具合格证、进场验收记录、复试报告
5-12-2
波纹管合格证、出厂检测报告、进场验收记录
5-12-3
千斤顶、油泵、油表校验报告
5-12-4
高强钢丝、钢绞线合格证、进场验收记录、复试报告
5-13
砼预制构件
5-13-1
砼梁板质量保证资料（外购）、进场验收记录
5-13-2
5-5
沥青合格证、进场验收记录、沥青复试报告
5-6
砖、砌块合格证、进场验收记录、复试报告
5-7
砂进场验收记录、检测报告
5-8
碎石进场验收记录、检测报告
5-9
砼外加剂合格证、进场验收记录
5-10
商砼配合比、出厂合格证、出厂检验标养试块报告、进场交货检验记录
5-11
沥青混合料（配合比设计、合格证、进场验收记录）
承台工程工序隐蔽
9-3-3
扩大基础工程工序隐蔽
9-3-4
墩台（砌筑、现浇、预制）工程工序隐蔽
9-3-5
盖梁工程工序隐蔽
9-3-6
索塔及锚锭工程工序隐蔽
9-3-7
支座安装工程工序隐蔽
9-3-8
桥跨承重结构工序隐蔽
9-3-9
桥面系工程工序隐蔽
9-3-10
附属设施工程工序隐蔽
9-3-11
装饰装修工程工序隐蔽
10-3
分部工程质量验收记录
10-4
分项工程质量验收记录
10-5
检验批工程验收记录
11
功能性试验
11-1
稳定层、沥青面层弯沉试验
11-2
桥梁桩基检测报告
11-3
结构质量（保护层厚度扫描、强度回弹、取芯）检测报告
11-4
道路基层、面层钻芯取样试验报告
11-5
桥梁荷载试验报告
12
竣工测量资料及专项检查记录
市政工程备案证书
单位工程技术资料核查结论
本工程施工技术资料依照：
1、城镇道路工程施工与质量验收规范（CJJ1-2008）
2、城市桥梁工程施工与质量验收规范（CJJ2-2008）
3、市政基础设施工程施工技术文件管理规定（建城[2002]221号）
4、青岛市市政基础设施（道路、桥梁）工程统一用表（试行）