小学生心理健康调查表 (2)

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小学生心理健康自评问卷-评分标准

小学生心理健康自我评定

填表日期________________ 亲爱的同学你好！这是一份有关心理健康状况的自我评定量表。请你对对自己做出客观真•实的评价。在您正式评定之前，请认真填写你的信息，不要遗漏。

本次调查制仅仅是为了了解小学生整体的心理健康，不对个别同学作出好坏评价，因此不会影响你的学习，也不会对你带来任何伤害。

编号：性别：年龄：

年级：民族：家庭组成：

家庭来源（］）：家庭来源（2 ）：

家庭经济状况：家长是否支持该同学在学校学习：

是否是班干部：________________

问卷一：自尊量表

答题时请注意：问卷中的题目均为单项选择，且所有的选项均为：

A非常符合B符合C不符合D很不符合

请在题项后的括号中写出您的选项。

1.我感到我是个有价值的人，至少与其他人在同一个水平上。（）

2.我感到我有很多好的品质。（）

3.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。（）

4.我能像大多数人一样把事情做好。（）

5.我感到自己值得自豪的地方不多。（）

6.我对自己持肯定态度。（）

7.总的来说，我对自己是满意的。（）

8.我希望我能为自己赢得更多尊重。（）

9.我确实时常感到亳无用处。（）

10.我时常认为自己一无是处。（）

问卷二：小学生抑郁心理测量

填A计0分，填B计1分，填C计2分，填D计3分。如果20题的总分在15分以下，说明没有抑郁症状；总分在16——20分，可能有抑郁症状；总分在20分以上，肯定有抑郁症状。

答题时请注意：问卷中的题目均为单项选择，且所有的选项均为：

A没有或基本没有（不超过一天）B少有（工一2天）

小学生心理健康问卷调查表

本问卷旨在了解本校学生疫情期间的生活和心理健康状况，请依据疫情期间的真实状况认真填写。（请在所选择的一项中✓）

1.你所在的年级

（）1年级（）2年级（）3年级（）4年级（）5年级（）6年级

2.你的性别

（）男（）女

3.你喜欢用哪些途径调整自己的情绪?

（）玩游戏（）看电视或娱乐节目（）阅读写作（）玩手机（）听音乐（）观看网.上系列心理健康防疫微课（）运动健身（）其他

4.每天使用电子设备的情况

（）0-1小时（）1-2小时（）3-4小时（）5-6小时（）7小时以上

5.你每天的入睡时间

（）21:00之前（）21:00-22:00 （）22:00-23:00 （）23:00以后.

6.你的运动情况

（）每天定时定量运动（）少量在室内简单运动（）几乎不运动

7.是否容易愤怒，容易与家人或朋友发生冲突

（）没有（）偶尔（）经常

8.在疫情过后的假期生活是否过得充实、快乐。

（）是（）不是（）两者之间

9.容易出现烦燥情绪，不能静下心做事。

（）不符合（）有一些符合（）比较符合（）符合

10.对于各种信息过于敏感、紧张、害怕面对外面的世界。

（）不符合（）有一些符合（）比较符合（）符合

11.你希望尽快回到学校上课吗?

（）非常希望（）比较希望（）一般（）比较不希望

小学生心理及情绪理解调查表

调查目的

本调查表的目的是了解小学生在心理和情绪方面的状态，帮助

教育者和家长更好地理解和支持他们的心理发展。

调查问题

1. 你觉得自己的心情通常是怎样的？（请选择一个选项）

- 很开心

- 偶尔开心，偶尔不开心

- 不开心

2. 你对上学的感觉如何？（请选择一个选项）

- 非常喜欢上学

- 有时喜欢上学，有时不喜欢

- 不喜欢上学

3. 当你感到沮丧或不开心时，你会怎么做？（请选择一个选项）

- 与朋友交流

- 寻求帮助和支持

- 自己解决

4. 你觉得自己在研究方面的能力如何？（请选择一个选项）- 很有自信，觉得自己能学好

- 有时有信心，有时没信心

- 不自信，觉得自己学不好

5. 你觉得自己在与同学相处方面如何？（请选择一个选项）- 非常喜欢和同学一起玩耍和交流

- 有时喜欢，有时不喜欢

- 不喜欢和同学相处

6. 你是否经常感到紧张或焦虑？（请选择一个选项）

- 很少或从不感到

- 偶尔感到

- 经常感到

7. 当你感到紧张或焦虑时，你会怎么做？（请选择一个选项）- 深呼吸或放松技巧

- 与家长或老师交流

- 忽略并继续做自己的事情

8. 你觉得自己有没有足够的朋友？（请选择一个选项）

- 有很多朋友

- 有几个朋友

- 没有朋友

调查说明

本调查表将帮助我们了解小学生的心理和情绪状态，帮助教育者和家长更好地了解他们的内心世界。请根据自己的真实感受选择最符合自己情况的选项。谢谢你的参与！

小学生心理健康问卷调查表

调查目的

为了更好地了解小学生的心理健康状况，以便为他们提供更全面、更有针对性的心理健康服务，我们特制定此问卷。本问卷旨在

收集小学生心理健康相关数据，以便我们能够识别潜在的心理问题，并制定相应的干预措施。我们承诺，所收集的数据仅用于本次研究，并将严格保密。

调查对象

全国范围内的小学生。

调查内容

请您根据实际情况，在相应的选项下打勾（√）。

基本信息

1. 性别：

- 男

- 女

2. 年龄：

- 6岁

- 7岁

- 8岁

- 9岁

- 10岁

- 11岁

- 12岁

3. 学校名称：

4. 班级：

5. 家庭地址：心理健康状况

6. 您是否经常感到焦虑？- 是

- 否

7. 您是否经常感到抑郁？- 是

- 否

8. 您是否经常感到紧张？- 是

- 否

9. 您是否经常感到孤独？- 是

- 否

10. 您是否经常感到无助？- 是

- 否

11. 您是否经常感到自卑？- 是

- 否

12. 您是否经常感到愤怒？- 是

- 否

13. 您是否经常感到烦恼？- 是

- 否

14. 您是否经常感到害怕？- 是

- 否

15. 您是否经常感到迷茫？- 是

- 否

家庭环境

16. 您的父母是否经常吵架？

- 是

- 否

17. 您的父母是否关心您的学习？

- 是

- 否

18. 您的父母是否关心您的情绪？

- 是

- 否

19. 您的父母是否支持您的兴趣爱好？- 是

- 否

20. 您是否有兄弟姐妹？

- 是

- 否

社交状况

21. 您是否有要好的朋友？

- 是

- 否

22. 您是否经常与同学发生矛盾？

- 是

- 否

23. 您是否感到自己在班级中受到排斥？- 是

- 否

24. 您是否感到自己在班级中受到歧视？- 是

一二年级小学生心理健康调查表

性别：男□女□年龄：7岁□8岁□年级：1□2□请仔细阅读下列问题，在相应的问题的后面有三个答案，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级划分标准，选择其中一个打“√”。

1、不能正确认识字母或拼读音节经常□偶尔□没有□

2、不懂得数的大小和序列关系经常□偶尔□没有□

3、图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象经常□偶尔□没有□

4、课堂讨论或与家长讨论学习问题时不感兴趣经常□偶尔□没有□

5、不能按时交作业或作业质量差经常□偶尔□没有□

6、遇到一点小事也担忧经常□偶尔□没有□

7、害怕上学，多方逃避经常□偶尔□没有□

8、不敢独自出家门经常□偶尔□没有□

9、无缘无故地闷闷不乐经常□偶尔□没有□

10、容易发火经常□偶尔□没有□

11、交新朋友困难经常□偶尔□没有□

12、不遵守集体规则经常□偶尔□没有□

13、不能融洽地与同学相处经常□偶尔□没有□

14、与教师或家长发生冲突经常□偶尔□没有□

15、骂人经常□偶尔□没有□

16、搞恶作剧经常□偶尔□没有□

17、起哄、无理取闹经常□偶尔□没有□

18、打架斗殴经常□偶尔□没有□

19、故意破坏经常□偶尔□没有□

20、吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品经常□偶尔□没有□

21、咬指甲经常□偶尔□没有□

22、注意力不集中，做事有头无尾经常□偶尔□没有□

23、上课时小动作多，干扰他人经常□偶尔□没有□

24、不分场合，特别好动经常□偶尔□没有□

25、做作业时边玩边做经常□偶尔□没有□

26、好沉默不语，甚至长时间一言不发经常□偶尔□没有□

27、入睡困难经常□偶尔□没有□

小学生心理健康调查表

学校: 年级: 性别:

1、你感觉目前的生活怎么样？( )

A.满意

B.一般

C.无聊

D.不满意

2、你是否了解自己的优缺点并喜欢自己？( )

A.知道，很喜欢

B.知道，无所谓

C.知道，但不喜欢

D.不知道，无所谓

3、你认为现在你主要存在的负面(不好)情绪有哪些？( )

A.郁闷、无聊

B.孤独

C.自卑、失落

D.厌学、逃避

E.敏感

F.冲动、偏执

G.其它

4、你认为自己的情绪经常处于哪种情况之中？( )

A.快乐

B.平静

C.无聊

D.郁闷

E.愤怒

F.其它

5、上学后，您感觉最大的困难是什么？( )

A.学习成绩不理想

B.经济困难

C.不适应生活

D.竞争太激烈

E.不太善于处理人际关系

F.其它

6、在你遇到困难时会选择怎么办？( )

A.自己单独处理

B.听同学、朋友的意见

C.找辅导员或老师寻求帮助

D.向家人倾诉

7、你此刻是否对自己的未来存在困惑或疑问？( )

A.存在，无法解决

B.存在，但可以解决

C.存在，无所谓

D.不存在

8、如果你能改变自己，你最希望改变的是什么？( )

A.知识状况

B.家庭状况

C.性格

D.外貌

E.其它

9、你认为自己在成长过程中最需要的是什么？( )

A.自立自强的品格

B.艰苦奋斗的精神

C.社会、学校的关爱和帮助

D.同学朋友的谅解和支持

10、你觉得学校目前的贫困生工作做得怎么样？除现有措施外，你觉得学校还需要在哪些方面为贫困生提供更多的帮助？

小学生心理健康的调查问卷

小学生心理健康的调查问卷小学生心理健康调查问卷

选择题

1.你上学读书的目的是什么？

A。没有知识就无法生存。

B。为了替老师研究。

C。为了替父母研究。

D。为了读书后赚大钱。

E。只是为了和同学玩。

2.当老师提问时，你会怎么做？

A。立即回答。

B。想一会再回答。

C。等别人回答。

D。只有在老师点名要求回答时才回答。E。一般不回答。

3.老师布置的作业，你会怎么做？

A。认真完成。

B。完成一部分。

C。不完成。

D。边做边玩。

4.期末考试时，你的心情是怎样的？

A。非常紧张。

B。有点紧张。

C。无所谓。

D。有信心，不紧张。

5.父母晚归时，你会感到不安吗？

A。会。

B。不会。

6.当你看电视时，如果遇到伤心或感人的场景，你会怎么做？

A。跟着流泪。

B。没有眼泪。

C。觉得那是假的。

D。非常激动。

7.和同学在一起，你的感觉是怎样的？A。快乐。

B。一般。

C。觉得自己与群体不合。

D。孤独。

E。自卑。

8.当见到认识的长辈时，你会怎么做？

A。主动热情地打招呼。

B。不好意思，躲起来。

9.当家里来了陌生客人时，你会怎么做？A。喜欢。

B。主动打招呼。

C。不理睬。

D。感到害羞。

10.当与新朋友在一起时，你会怎么做？A。主动邀请一起玩。

B。不好意思接近。

C。只顾自己玩。

11.当受到委屈时，你会怎么做？

A。为自己辩解。

B。与人争吵。

C。独自生闷气。

12.如果你有一个秘密，你最想告诉谁？A。老师。

B。家长。

C。好朋友。

D。不想告诉任何人。

13.如果别人不小心踩了你一脚，你会怎么做？A。原谅。

B。要求对方道歉。

C。骂对方。

D。反踩他一脚。

14.对待小动物，你会怎么做？

小学生心理健康现状调查问卷

这是一份小学生心理健康现状调查问卷，请您帮助孩子填写。请在相应的选项前打上勾或叉，并在姓名、性别、年级、班级等栏目中填写相应信息。

1、您孩子上学读书是为了什么？

A、没有知识不能生存

B、替老师研究

C、替父母研究

D、读书后赚大钱

E、同学间好玩

2、课堂上老师提问时，您孩子的反应是？

A、马上回答

B、想一会再回答

C、等别人答

D、老师抽问才答，一般不回答

3、老师布置的作业，您孩子的态度是？

A、认真完成

B、完成一些

C、不完成

D、边做边玩

4、期末考试时，您孩子的心态是？

A、心情紧张

B、有点紧张

C、无所谓

D、有信心，不紧张

5、当父母回家晚了，您孩子是否会感到不安？

A、是

B、不是

6、看电视遇到伤心或感人处时，您孩子的反应是？

A、跟着流泪

B、没有眼泪

C、那是假的

D、非常激动

7、和同学在一起，您孩子的感受是？

A、快乐

B、一般

C、不合群

D、孤独

E、自卑

8、见了认识的长辈时，您孩子的反应是？

A、主动热情招呼

B、不好意思

C、躲起来

9、家里来了陌生客人时，您孩子的反应是？

A、喜欢

B、主动招呼

C、不理睬

D、怯生

10、与新朋友在一起时，您孩子的反应是？

A、主动邀请一起玩

B、不好意思接近

C、只顾自己玩

11、受到委屈时，您孩子的反应是？

A、为自己辩解

B、与人争吵

C、独自生闷

12、您孩子心中的秘密最想告诉谁？

A、老师

B、家长

C、好朋友

D、谁也不说

13、当别人不小心踩了您孩子一脚时，他/她的反应是？

A、原谅

B、要求对方道歉

C、骂对方

D、反踩对方一脚

14、学校做清洁时，您孩子的态度是？

A、认真做

B、老师在就认真，不在就马虎

小学生心理健康状况调查表及分析

小学生心理健康状况调查表

同学们！21世纪是机遇与竞争并存，希望与痛苦并存，光荣与苦难并存的时代，人类将迎接来自许多方面的严峻挑战。心理素质将是21世纪人类生存和发展的重要素质，为此特举行这次心理健康现状问卷调查，希望同学们如实填写。下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。

在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下以下内容：

性别：年龄：班别：

开始了！同学们。

测试说明：

对以下40道题，如果感到“常常是”，划√号；“偶尔”是，划△号；“完全没有”，划×号。

测试题：

1.平时不知为什么总觉得心慌意乱，坐立不安。

2.上床后，怎么也睡不着，即使睡着也容易惊醒。

3.经常做恶梦，惊恐不安，早晨醒来就感到倦怠无力、焦虑烦躁。

4.经常醒1-2小时，醒后很难再入睡。

5.学习常使自己感到非常烦躁，讨厌学习。

6.读书看报甚至在课堂上也不能专心一致，往往自己也搞不清在想什么。

7.遇到不称心的事情便较长时间地沉默少言。

8.感到很多事情不称心，无端发火。

9.哪怕是一件小事情，也总是很放不开，整日思索。

10.感到现实生活中没有什么事情能引起自己的乐趣，郁郁寡欢。

11.老师讲课，常常听不懂，有时懂得快忘得也快。

12.遇到问题常常举棋不定，迟疑再三。

13.经常与人争吵发火，过后又后悔不已。

14.经常追悔自己做过的事，有负疚感。

15.一遇到考试，即使有准备也紧张焦虑。

16.一遇挫折，便心灰意冷，丧失信心。

17.非常害怕失败，行动前总是提心吊胆，畏首畏尾。

18.感情脆弱，稍不顺心，就暗自流泪。

小学生心理健康调查问卷

小学生心理健康调查问卷一、我的学习生活

1、你上学读书是为了，，

A、没有知识不能生存

B、替老师学习

C、替父母学习

D、读书后赚大钱

2、你感觉到学习有压力吗？，，

A、非常大

B、较大

C、一般

D、不确定

E、没有

3、如感受到较大的压力,主要来自于哪些方面？，， A、作业压力 B、考试压力 C、升学压力D、课外学习压力 E、家长压力F、老师压力

4、老师布置的作业，，

A、认真完成

B、完成一些

C、不完成

D、边做边玩

5、你觉得作业对你来说多吗？，，

A、很多

B、较多

C、一般

D、太少

6、考试前你感到紧张吗？，，

A、很紧张

B、有些紧张

C、不紧张

7、你对自己的学习成绩很在意吗？，，

A、很在意

B、无所谓

C、不在意

8、你喜欢什么样的学习方式？，，

A、自学

B、讨论

C、教师传授

9、平时你养成预习和复习的习惯了吗？( )

A、养成

B、没有

C、正开始

10、当你学习有了进步戒好成绩时,你希望怎样？，可多项选择，( )

A、家长表扬

B、老师表扬

C、让同学知道

D、自己知道就行了

E、有物质奖励

11、你在生活中是否有以下感觉？

，1，早上起来还没睡醒 ( ) A、经常有 B、偶尔有 C、没有

，2，白天眼睛会疲劳 ( ) A、经常有 B、偶尔有 C、没有

，3，自己玩的时间 ( ) A、经常有 B、偶尔有 C、没有

，4，不能集中精力听课、看书、写字( ) A、经常有B、偶尔有C、没有

二、我的性格

12、爸爸妈妈回家晚了感到不安。，，

A、是

B、不是

13、看电视遇到伤心戒感人处时，，

A、跟着流泪

B、没有眼泪

C、那是假的

D、非常激动

小学生心理健康现状调查问卷 (2)

归德镇中心小学学生厌学心理现状调查问卷

同学们！为了更好地了解大家对学习的感受和想法，我们进行行这次心理健康现状问卷调查，希望同学们如实填写。（总共20道选择题，每一道只能选择一个答案；要求同学们如实填写）

班级：姓名：性别：

1、你上学读书是为了（）

A、没有知识不能生存

B、替老师学习

C、替父母学习

D、读书后赚大钱 F、同学间好玩

2、课堂上老师提问（）

A、马上回答

B、想一会再回答

C、等别人答

D、老师抽问才答，一般不回答

3、老师布置的作业（）

A、认真完成

B、完成一些

C、不完成

D、边做边玩

4、期末考试时（）

A、心情紧张

B、有点紧张

C、无所谓

D、有信心，不紧张

5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（）

A、是

B、不是

6、看电视遇到伤心或感人处时（）

A、跟着流泪

B、没有眼泪

C、那是假的

D、非常激动

7、和同学在一起，你感到（）

A、快乐

B、一般

C、不合群

D、孤独

E、自卑

8、见了认识的长辈（）

A、主动热情招呼

B、不好意思

C、躲起来

9、家里来了陌生客人：（）

A、喜欢

B、主动招呼

C、不理睬

D、怯生

10、与新朋友在一起（）

A、主动邀请一起玩

B、不好意思接近

C、只顾自己玩

11、受到委屈时（）

A、为自己辩解

B、与人争吵

C、独自生闷

12、你心中的秘密最想告诉（）

A、老师

B、家长

C、好朋友

D、谁也不说

13、当别人不小心踩了你一脚时（）

A、原谅

B、要求对方道歉

C、骂对方

D、反踩他一脚

14、学校做清洁时（）

A、认真做

B、老师在就认真，不在就马虎

C、边做边玩

D、不做要受罚，只好做

15、对左右为难的事要果断选择一种方法（）

A、是

B、不是

小学生心理健康情况调查表

小学生心理健康情况

调查表

-CAL-KKKLL-(2021YEAR-YYRR)_BBDD

小学生心理健康情况调查表

性别：年龄：班别：

一、交往能力测试（A3分、B1分、C2分）

1、每天上学、放学回家能否主动与父母打招呼？

A、能

B、不能

C、有时打招呼

2、你每天进父母的房间敲门吗？

A、敲门

B、不敲门

C、有时敲门

3、你有好吃的的东西能主动给父母吃吗？

A、给父母吃

B、自己吃

C、有时让父母吃

4、在家看电视时，让父母选台，还是以你为主？

A、以父母为主

B、以我为主

C、与父母商量

5、父母生病时，你关心过父母吗？

A、很关心

B、不关心

C、有时关心

6、平时能帮父母做些力所能及的家务劳动吗？

A、能

B、不能

C、偶尔做点

7、你在公共汽车上能主动为老、弱、病、残让座吗？

A、能

B、不能

C、有时能

8、你经常为学校或班级做好事吗？

A、经常做

B、没做过

C、有时做

9、课间上下楼你是否能遵守纪律，不跑跳、不喧哗？

A、能做到

B、做不到

C、有时能做到

10、每天出入教学楼，能谦让小同学，给他们提供方便吗？

A、能谦让

B、不能谦让

C、有时能做到

11、你在学校或公共场所随处乱扔垃圾吗？

A、从不乱扔

B、经常乱扔

C、有时乱扔

12、你愿意参加集体活动吗，并在活动中力争为集体争光吗？

A、愿意参加，并能为集体争光

B、不愿意参加

13、当看到同学有困难能主动帮助吗？

A、能

B、不能

C、有时能

14、当集体利益与个人利益发生冲突时，你选择的是：

A、服从集体，牺牲个人利益

B、以我为主，放弃集体利益

15、当你与同学在班级发生矛盾时，你采取的解决办法是：

A、谈话解决

小学生心理健康问卷调查表

一、我的研究生活

1、你上学读书是为了（）

A、没有知识不能生存

B、替老师研究

C、替父母研究

D、读书后赚大钱2、你感觉到研究有压力吗？（）

A、非常大

B、较大

C、一般

D、不确定

E、没有

3、如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？（）

A、作业压力

B、考试压力

C、升学压力

D、课外研究压力

E、家长压力

F、老师压力4、老师布置的作业（）

A、认真完成

B、完成一些

C、不完成

D、边做边玩

5、你觉得作业对你来说多吗？（）

A、很多

B、较多

C、一般

D、太少

6、考试前你感到紧张吗？（）

A、很紧张

B、有些紧张

C、不紧张

17、你对自己的研究成绩很在意吗？（）

A、很在意

B、无所谓

C、不在意

8、你喜欢什么样的研究方式？（）

A、自学

B、会商

C、教师传授

9、平时你养成预和复的惯了吗？( )

A、养成

B、没有

C、正入手下手

10、当你研究有了进步或好成绩时，你希望怎样？（可多项选择）( )A、家长表扬B、老师表扬C、让同学知道D、自己知道就行了E、有物质奖励11、你在生活中是否有以下感觉？

（1）早上起来还没睡醒( ) A、经常有B、偶尔有C、没有（2）白天眼睛会疲劳( ) A、经常有B、偶尔有C、没有（4）本人玩的时间( ) A、经常有B、偶尔有C、没有

（5）不能集中精力听课、看书、写字( ) A、经常有B、偶尔有C、没有二、我的性格

12、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（）

2A、是B、不是

13、看电视遇到伤心或感人处时（）

A、跟着流泪

B、没有眼泪

C、那是假的

D、非常激动

14、受到委屈时（）

A、为本人辩解

B、与人争吵

小学生心理健康情况调查表

为了更好地了解小学生的心理健康状况，以便提供针对性的教育和心理支持，我们特制定此调查表。请您认真阅读每一项内容，根据您孩子的实际情况，在相应的选项后面打勾（√）或填写具体信息。非常感谢您的配合！

基本信息

1. 性别：

- 男

- 女

2. 年龄：____岁

3. 年级：

- 一年级

- 二年级

- 三年级

- 四年级

- 五年级

- 六年级

4. 学校名称：____________________

5. 班级：____________________

心理健康状况

以下是一些关于您孩子心理健康状况的问题，请在符合您孩子情况的选项后面打勾（√）或填写具体信息。

情绪问题

1. 经常感到快乐：

- √

- 否

2. 经常感到悲伤：

- √

- 否

3. 经常感到紧张或焦虑：- √

- 否

4. 经常感到愤怒或易怒：- √

- 否

5. 经常感到孤独：

- √

- 否

行为问题

1. 在学校与人发生冲突：- √

- 否

2. 经常逃课或拒绝上学：

- √

- 否

3. 有破坏性行为（如破坏物品、打人等）：- √

- 否

4. 对老师或同学撒谎：

- √

- 否

5. 有自残行为（如割伤自己）：

- √

- 否

学习问题

1. 对学习失去兴趣：

- √

- 否

2. 学习成绩明显下降：

- √

- 否

3. 做作业时经常感到困难：- √

- 否

4. 经常抄袭作业或欺骗老师：- √

- 否

家庭问题

1. 家庭关系紧张：

- √

- 否

2. 父母离异或家庭破裂：

- √

- 否

3. 经常受到家长责骂或体罚：

- √

- 否

4. 家长关心孩子的学习和生活：

- √

- 否

其他问题

1. 是否有其他心理健康问题或疾病：- √

小学生心理健康状况普查表

中小学生心理健康状况普查表

该测验是调查心情和感受的，不是测验能力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按平时所想的如实回答。本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，在每题的后面用“1”表示“是”，“2”表示“否”。(时间：30分钟)

1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课

2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安

3、你是否一听说“要考试”心里就紧张

4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快

5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆

6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑

7、你考试后，你没有知道成绩之前，是否总是放心不下

8、你是否一遇到考试，就担心会考坏

9、你是否希望考试能顺利通过

10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务

11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错

12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的

13、你是否认为你比别人更担心学习

14、你是否做过考试考坏了的

15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦

16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话

17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上

18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了

19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌

20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红

21、你是否担心叫你担任班干部

22、你是否总是觉得好像有人在注意你

23、在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张

24、你受到批评时，心情是否不愉快

25、你受到老师批评时，心里是否总是不安

学生心理健康调查表

调查目的：

本调查旨在了解学生的心理健康状况，以便提供相关支持和帮助。请学生如实填写以下问题。

调查问题：

请从以下选项选择最适合您的答案，并在方框中打勾。

1. 个人信息：

- 姓名：________________

- 年级：________________

- 性别：( ) 男 ( ) 女

2. 您是否常常感到压力？

- ( ) 是

- ( ) 否

3. 您是否常常感到焦虑？

- ( ) 是

- ( ) 否

4. 您是否常常感到沮丧或消沉？

- ( ) 是

- ( ) 否

5. 您是否常常失眠或睡眠不好？

- ( ) 是

- ( ) 否

6. 您是否经常有食欲改变的问题，比如食欲减退或暴饮暴食？- ( ) 是

- ( ) 否

7. 您是否经常有身体不适或疼痛的感觉？

- ( ) 是

- ( ) 否

8. 您是否跟身边人交流的机会比较少？

- ( ) 是

- ( ) 否

9. 您是否对研究或生活失去兴趣？

- ( ) 是

- ( ) 否

10. 您是否有自杀或伤害自己的念头？

- ( ) 是

- ( ) 否

注意事项：

- 本调查所有信息将保密，并仅用于心理健康评估目的。

- 请如实填写，任何虚假信息都可能导致不准确的评估结果。

- 如需心理支持，请向学校的心理咨询师或相关专业人士寻求帮助。

谢谢您的配合！