占道申请表
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施工临时占道申请表
（地点）施工临时占道申请
沙坪坝区三峡广场商圈管理委员会：
兹因，需占用部分路面（内容详见附表），我单位愿意遵守《市市政工程设施管理条例》、《市市容环境卫生管理条例》等有关规定，使用期间负责维护广场设施，秩序，交通安全及清洁卫生，并按规定交纳占道费。
特此申请
申请单位（公章）
年月
日
说明： 1.本表包括内容：广告（店招）安装，建（构）筑物外立面装修、清洗以及其他开挖占道。
2.报送此表时，应附实景效果图一份。
3.施工安全由申请单位负责。
咨询电话：。
施工临时占道申请表
店内面积
核价
联系人
联系电话
商贸中心
意见
综合科
意见
领导
审批
意见
实
景
效
果
图
备注
说明：1.本表包括内容：广告（店招）安装，建（构）筑物外立面装修、清洗以及其他开挖占道。
2.报送此表时，应附实景效果图一份。
3.施工安全由申请单位负责。
咨询电话：
（地点）施工临时占道申请
沙坪坝区三峡广场商圈管理委员会：
兹因，需占用部分路面（内容详见附表），我单位愿意遵守《市市政工程设施管理条例》、《市市容环境卫生管理条例》等有关规定，使用期间负责维护广场设施，秩序，交通安全及清洁卫生，并按规定交纳占道费。
特此申请
申请单位（公章）
年月日
占用地点
占用期限
占用面积
核价
联系人
联系电话
商贸中心
意见
综合科
意见
领导
审批
意见
实
景
效
果
图
备注
说明：1.本表包括内容：广告（店招）安装，建（构）筑物外立面装修、清洗以及其他开挖占道。
2.报送此表时，应附实景效果图一份。
3.施工安全由申请单位负责。
咨询电话：
（地点）施工临时占道申请
沙坪坝区三峡广场商圈管理委员会：
兹因，需占用部分路面（内容详见附表），我单位愿意遵守《市市政工程设施管理条例》、《市市容环境卫生管理条例》等有关规定，使用期间负责维护广场设施，秩序，交通安全及清洁卫生，并按规定交纳占道费。
特此申请
申请单位（公章）
年月日
占用地点
占用期限
占用面积
临时占用城道路许可申请表
临时占用城市道路许可申请表
申请日期：年月日编号：
申请单位
Байду номын сангаас名称
（加盖签章）
法定代表人
（负责人）
地址
联系人
联系电话
申请设置情况
具体位置
面积（平方米）
占用目的
占用期限
年月日至年月日
受理人：
收到日期：年月日
保证书
严格按照要求占用城市道路，保证安全及周边环境卫生、整洁，不损害他人及社会公共利益，对自身原因造成的一切问题承担法律责任和经济赔偿责任。
高新区城管执法分局意见
（盖章）
年月日
备注
注意事项：
一、临时性户外广告占压城市道路设置期限一般不超过7日。
二、飞行类临时性户外广告（热气球、飞艇等）需提交气象部门意见。
三、本表应由申请单位如实填写，因填写不实而发生的一切矛盾、纠纷，均由申请单位负责。
申请日期：年月日编号：
申请单位
Байду номын сангаас名称
（加盖签章）
法定代表人
（负责人）
地址
联系人
联系电话
申请设置情况
具体位置
面积（平方米）
占用目的
占用期限
年月日至年月日
受理人：
收到日期：年月日
保证书
严格按照要求占用城市道路，保证安全及周边环境卫生、整洁，不损害他人及社会公共利益，对自身原因造成的一切问题承担法律责任和经济赔偿责任。
高新区城管执法分局意见
（盖章）
年月日
备注
注意事项：
一、临时性户外广告占压城市道路设置期限一般不超过7日。
二、飞行类临时性户外广告（热气球、飞艇等）需提交气象部门意见。
三、本表应由申请单位如实填写，因填写不实而发生的一切矛盾、纠纷，均由申请单位负责。
甘肃省高等级公路临时占道申请表
负责人（签字）：
负责人（签字）：
负责人（签字）：
单位盖章 年 月 日
单位盖章 年 月 日
单位盖章 年 月 日
甘肃省高等级公路临时占道申请表
临时占道申请单位： 占道路段 起止桩号 占道起 止时间
占道事由
占道路段 通行方案
作业现场 安全措施
高速公路收费管理所
高速公路路政执法管理大队
高速公路交警大队
负责人（签字）：
负责人（签字）：
负责人（签字）：
单位盖章
年 月 日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单位盖章
年 月 日
单位盖章
年 月 日
审批单位
省高速公路管理局 省高速公路路政执法管理总队 省公安厅交通管理局
北海市临时占道申请表
北海市临时占道申请表
北海市临时占道申请表
申请单位占道示意图:
占道用途
占道地点
道路类别
路面结构
是否搭盖
经办人员
联系电话
长米、宽米
申请面积面积平方米
自年月日申请时限
至年月日
以上各项内容由申请人仔细阅读填表说明后如实填写，并签署临时占道保证书。
1.严格按照许可证的地点、时间、面积占用。
2.在占道现场悬挂许可证。
3.不得转让许可证。
4.不因占道损坏市政公用设施和影响交通秩序。
临时占道
5.服从市容管理人员的检查。
保证书
6.如需要续占，提前一个月申请，否则作自动放弃。
7.因城市建设或者其他特殊需要，审批部门可缩短占道时间，减少占道路面积
或撤销占道决定，本单位(个人)将无条件服从。
保证人: 年月日
类别主干道次干道支路街巷路城市道路性质
临时占用经营性 18 12 8 2 费收费非经营性 12 10 6 3
标准建筑性 8 6 3 1
2 单位:元/M•月填表说明:
1.占道用途指书报亭、电话亭、摊点、车辆保管、洗车场、餐饮、夜市等季节性占用。
2.个人身份证复印件(残疾人、下岗职工须提供有关证明)免冠1寸相片2张。
3.道路类别指车行道、人行道、绿化带、街头空地;路面结构指水泥路面、沥青路面、方阶砖、六角阶砖、广场砖、泥石路面等。
4.此表一式2份。
占用城市道路申请表模板
号码 ××××××
施工单位
××公司（盖
联系人
XX
（盖章）
章）
×××××××××××××
×××××××××××××
联系 电话 联系 电话 联系 电话
13 × × × × × × × × × 13 × × × × × × × × × 13 × × × × × × × × ×
办理类型
□ 新申办
□延期（根据实际勾选）
申请占用地点 XX 市 XX 区××路××号（根 申请
20
申请挖掘地点 据实际填写具体位置）
时间
申请占用理由 安装管道工程 （根据实际填写） 申请挖掘理由
年 月 日至 月
日，共 天
人行道
挖掘 3×5＝15m2，占用 4×5＝20m2（根据实际填写）
占用规模 破挖规模 （长×宽）
沥青 砂石 混凝土
挖掘 3×5＝15m2，占用 4×5＝20m2（根据实际填写） 挖掘 3×5＝15m2，占用 4×5＝20m2（根据实际填写） 挖掘 3×5＝15m2，占用 4×5＝20m2（根据实际填写）
占用城市道路申请表模板
申请单位（盖章） /申请人
×××公司（盖章）
统一社会信用代码 （单位填）
单位地址
XX 市 XX 区××路××号（根
投资项目代码
/住址
据实际填写具体位置）
（报批的工程填）
法定代表人
身份证 4××××××××××× XX
号码 ××××××
联系人
身份证 4××××××××××× XX
(此处由主管部门填写)
审批意见
签 名：
年 月日
说明：1.本表一式一份，审批单位存。
2.审批单位盖章签名后生效。
临时占用城市道路申请表(精品)
临时占用城市道路申请表
申报时间：编号：
申请单位
（个人）
（盖章）
单位（个人）地 址
法人代表
现场负责人
联系电话
占道地点
占道性质
占道期限
车行道
长 米
宽 米
面积 平方米
非机动车道
长 米
宽 米
面积 平方米
人行道
长 米
宽 米面Βιβλιοθήκη 平方米示意图
提交材料目录
□1、《武汉市临时占用城市道路申请表》（如更改，须按手印）；
□2、占道地点平面示意图；
□3、区人民政府批准的文件。
初审意见
审核意见
首席代表意见
签 名：
年 月 日
签 名：
年 月 日
签 名：
年 月 日
证书编号：
武汉市城市管理委员会印制
申报时间：编号：
申请单位
（个人）
（盖章）
单位（个人）地 址
法人代表
现场负责人
联系电话
占道地点
占道性质
占道期限
车行道
长 米
宽 米
面积 平方米
非机动车道
长 米
宽 米
面积 平方米
人行道
长 米
宽 米面Βιβλιοθήκη 平方米示意图
提交材料目录
□1、《武汉市临时占用城市道路申请表》（如更改，须按手印）；
□2、占道地点平面示意图；
□3、区人民政府批准的文件。
初审意见
审核意见
首席代表意见
签 名：
年 月 日
签 名：
年 月 日
签 名：
年 月 日
证书编号：
武汉市城市管理委员会印制
临时占用、挖掘城市道路许可申请表(精)
临时占用、挖掘城市道路许可申请表
申请人
(单位加盖公章)
地址
负责人
电话
联系人
电话
申请事由
Байду номын сангаас占用(挖掘)
原因
道路类别
路面结构类型
占用(挖掘)
位置
（附平面示意图）
占用(挖掘)
范围
长(m)：宽(m)：
深(m)：沟(m)：
期限
年月日至年月日
占用费
（修复费）
计算
经办人：
财务审
核意见
审核人：
科室意见
经办人：负责人：
局分管
领导意见
局主要领导审批意见
备注
1、示意图应标注所占用道路、临近道路名称、宽度及占用道路的部位和尺寸。
2、应标注占道范围内市政等设施。
树木↑下水道井○消火栓井△道路边线┄┄占用线
泉州市市政公用事业管理局制
申请人
(单位加盖公章)
地址
负责人
电话
联系人
电话
申请事由
Байду номын сангаас占用(挖掘)
原因
道路类别
路面结构类型
占用(挖掘)
位置
（附平面示意图）
占用(挖掘)
范围
长(m)：宽(m)：
深(m)：沟(m)：
期限
年月日至年月日
占用费
（修复费）
计算
经办人：
财务审
核意见
审核人：
科室意见
经办人：负责人：
局分管
领导意见
局主要领导审批意见
备注
1、示意图应标注所占用道路、临近道路名称、宽度及占用道路的部位和尺寸。
2、应标注占道范围内市政等设施。
树木↑下水道井○消火栓井△道路边线┄┄占用线
泉州市市政公用事业管理局制
【实用模板】临时占用城市道路申请表
临时占用城市道路申请表
占用证号：编号：
申请单位（个人）（盖章）
规划许可证号码
用途原因
联系人
占用地点
电话
路面类别
申请日期
申请占用面积
人行道
长（）米×宽（）米＝m2
车行道
长（）米×宽（）米＝m2
其他
申请占用起止日期
年月日起至年月日止
许可占用起止日期
年月日起至年月日止
公安交通部门意见(盖章)
年月日
占用地点示意图
市政主管部门意见(Байду номын сангаас章)
年月日
备注
说明
（1）路面类别指沥青路面、水泥路面、泥土路面、普砖、彩砖、广场砖等路面。
（2）本表一式三份（市政工程管理处、市政主管部门、公安交通管理部门各一份）。
占用证号：编号：
申请单位（个人）（盖章）
规划许可证号码
用途原因
联系人
占用地点
电话
路面类别
申请日期
申请占用面积
人行道
长（）米×宽（）米＝m2
车行道
长（）米×宽（）米＝m2
其他
申请占用起止日期
年月日起至年月日止
许可占用起止日期
年月日起至年月日止
公安交通部门意见(盖章)
年月日
占用地点示意图
市政主管部门意见(Байду номын сангаас章)
年月日
备注
说明
（1）路面类别指沥青路面、水泥路面、泥土路面、普砖、彩砖、广场砖等路面。
（2）本表一式三份（市政工程管理处、市政主管部门、公安交通管理部门各一份）。
施工临时占道申请表
（地点）施工临时占道申请
沙坪坝区三峡广场商圈管理委员会：
兹因，需占用部分路面（内容详见附表），我单位愿意遵守《市市政工程设施管理条例》、《市市容环境卫生管理条例》等有关规定，使用期间负责维护广场设施，秩序，交通安全及清洁卫生，并按规定交纳占道费。
特此申请
申请单位（公章）
年月日
占用地点
占用期限
占用面积
店内面积
核价
联系人
联系电话
商贸中心
意见
综合科
意见领导审批意见来自实景效
果
图
备注
说明：1.本表包括内容：广告（店招）安装，建（构）筑物外立面装修、清洗以及其他开挖占道。
2.报送此表时，应附实景效果图一份。
3.施工安全由申请单位负责。
咨询电话：
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沙坪坝区三峡广场商圈管理委员会：
兹因，需占用部分路面（内容详见附表），我单位愿意遵守《市市政工程设施管理条例》、《市市容环境卫生管理条例》等有关规定，使用期间负责维护广场设施，秩序，交通安全及清洁卫生，并按规定交纳占道费。
特此申请
申请单位（公章）
年月日
占用地点
占用期限
占用面积
店内面积
核价
联系人
联系电话
商贸中心
意见
综合科
意见领导审批意见来自实景效
果
图
备注
说明：1.本表包括内容：广告（店招）安装，建（构）筑物外立面装修、清洗以及其他开挖占道。
2.报送此表时，应附实景效果图一份。
3.施工安全由申请单位负责。
咨询电话：
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临时占道申请审批表
《黑龙江省城市占道收费标准》
占道位置示意图北
临时占道遵守的规定：
1、临时构建物严格按照批准的位置、面积占用道路。
2、在审批期限内，政府要求拆除的临时构建物，必须无条件按期限拆除。
3、按规定位置经营，不得超范围摆放物品，保持周边环境卫生。
4、不得损坏周边市政设施
5、主动按时交纳占道费用。
临时占道申请审批表
申请
单位
名称
法人
(负责人)
地址
电话
占道位置
占道种类
占用
面积
□人行道
长 m 宽 m 面积 ㎡
□其它空地
长 m 宽 m 面积 ㎡
经营项目
占道时间
年月日起至年月日止
初步审核
部门意见
负责人：年月日
法规科
意见
负责人：年月日领导审批 Nhomakorabea意见负责人：年月日
收费依据：
黑建城字（1995）第4号
黑财综字（1995）第14号
占道位置示意图北
临时占道遵守的规定：
1、临时构建物严格按照批准的位置、面积占用道路。
2、在审批期限内，政府要求拆除的临时构建物，必须无条件按期限拆除。
3、按规定位置经营，不得超范围摆放物品，保持周边环境卫生。
4、不得损坏周边市政设施
5、主动按时交纳占道费用。
临时占道申请审批表
申请
单位
名称
法人
(负责人)
地址
电话
占道位置
占道种类
占用
面积
□人行道
长 m 宽 m 面积 ㎡
□其它空地
长 m 宽 m 面积 ㎡
经营项目
占道时间
年月日起至年月日止
初步审核
部门意见
负责人：年月日
法规科
意见
负责人：年月日领导审批 Nhomakorabea意见负责人：年月日
收费依据：
黑建城字（1995）第4号
黑财综字（1995）第14号
XX县城区临时占道申请表【模板】
**县城区临时占道申请表
沐城占（ ）号
城管局：
我拟在镇街（路）
临时占道面积平方米（见附图），占用至
我承诺：1、自行协商相邻关系。
2、保证场地安全；整洁卫生。
3、不阻塞人行道，保证其道路畅通。
4、不播放大功率音响，不得噪声扰民。
5、临时占道场地、展台应美观大方。
6、占用期满后，及时清理占用场地，恢复城市道路原状。
7、展示内容必须与申请内容一致。
望批准
电话号码
申 请人
年月日
执法中队意见：
执法大队意见：
法规监察股意见：
分管副局长意见：
局长意见：
申请人需另附临时占用道路的示意图（注ห้องสมุดไป่ตู้尺寸）
沐城占（ ）号
城管局：
我拟在镇街（路）
临时占道面积平方米（见附图），占用至
我承诺：1、自行协商相邻关系。
2、保证场地安全；整洁卫生。
3、不阻塞人行道，保证其道路畅通。
4、不播放大功率音响，不得噪声扰民。
5、临时占道场地、展台应美观大方。
6、占用期满后，及时清理占用场地，恢复城市道路原状。
7、展示内容必须与申请内容一致。
望批准
电话号码
申 请人
年月日
执法中队意见：
执法大队意见：
法规监察股意见：
分管副局长意见：
局长意见：
申请人需另附临时占用道路的示意图（注ห้องสมุดไป่ตู้尺寸）
临时占道许可证-申请表样表
5.夜间占道作业是否设置醒目的警示灯及作业范围是否设置照明装置；是□否□
6.作业结束后是否安排专人检查并消除交通安全隐患；是□否□
7.其他：（手写）
作业负责人签字
对上述风险辨识及交通措施签字确认
申请单位安全部门签字
以上内容由工作负责人填写
工程管理部意见
签名： பைடு நூலகம்期：
安全监督部意见
签名： 日期：
备注：
作业时间
填写具体作业的时间段（需避开现场上下班高峰期）
交通安全风险辨识：
1.是否存在堆放不合规（较高或不平稳）导致掉落、倒塌从而影响过往车辆、行人；是□否□
2.是否作业过程中存在突出异物（除申请的施工机械及围栏外）可能导致划伤车辆、行人或堵塞交通的；是□否□
3.预留道路上是否存在坑洼或其他可能影响正常交通的情况；是□否□
6、占道超过1小时的，办理占道许可，安全处告知受影响单位。
4.占用道路开展的相关作业中，是否已设置专人负责，并配备有相应的警戒标识牌、防护围栏等； 是□否□
5.其他：（手写）
风险防范及交通安全措施：
1.设置专人进行交通指挥疏导；是□否□专人姓名
2.设置警戒标志牌、防护围栏；是□否□
3.占全道作业是否在相关路口设置有效的提示牌；是□否□
4.大件运输作业是否安排人员进行临时交通管制；是□否□
1、控制范围：厂区内除生活临建外所有道路路面，延伸至其相连厂房大门前3m以内；
2、占用是指：单边侵占路面宽度超过1m，或剩余可用路面宽度不足6m；
3、本许可证一式两份，一份将本证装防水塑料袋粘贴在占道区边界，一份由保卫处存档；
4、许可证审批后，许可人及时通知应急车辆管理单位。
5、占道1小时内不需办理许可。
6.作业结束后是否安排专人检查并消除交通安全隐患；是□否□
7.其他：（手写）
作业负责人签字
对上述风险辨识及交通措施签字确认
申请单位安全部门签字
以上内容由工作负责人填写
工程管理部意见
签名： பைடு நூலகம்期：
安全监督部意见
签名： 日期：
备注：
作业时间
填写具体作业的时间段（需避开现场上下班高峰期）
交通安全风险辨识：
1.是否存在堆放不合规（较高或不平稳）导致掉落、倒塌从而影响过往车辆、行人；是□否□
2.是否作业过程中存在突出异物（除申请的施工机械及围栏外）可能导致划伤车辆、行人或堵塞交通的；是□否□
3.预留道路上是否存在坑洼或其他可能影响正常交通的情况；是□否□
6、占道超过1小时的，办理占道许可，安全处告知受影响单位。
4.占用道路开展的相关作业中，是否已设置专人负责，并配备有相应的警戒标识牌、防护围栏等； 是□否□
5.其他：（手写）
风险防范及交通安全措施：
1.设置专人进行交通指挥疏导；是□否□专人姓名
2.设置警戒标志牌、防护围栏；是□否□
3.占全道作业是否在相关路口设置有效的提示牌；是□否□
4.大件运输作业是否安排人员进行临时交通管制；是□否□
1、控制范围：厂区内除生活临建外所有道路路面，延伸至其相连厂房大门前3m以内；
2、占用是指：单边侵占路面宽度超过1m，或剩余可用路面宽度不足6m；
3、本许可证一式两份，一份将本证装防水塑料袋粘贴在占道区边界，一份由保卫处存档；
4、许可证审批后，许可人及时通知应急车辆管理单位。
5、占道1小时内不需办理许可。
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