001-津建安-施-35 基坑支护拆除安全验收表
支撑拆除报审
基坑支护拆除报审表
编号：
施工单位
中国建筑股份有限公司
工程名称
金钟河大街站
拆除部位
5号线负三层第10—26轴混凝土撑
拆除时间
2015.3.2
施工
企业
意见
天津国际工程建设监理公司监理单位
我单位经过检查，对5号线负三层第10—26轴混凝土撑部位的基坑支护拆除施工条件已经验收合格，计划于2015年3月2日实施除，请此申请。
附件：基坑支护拆除安全验收表
施工单位技术负责人（盖章）：
年月日
工程
监理
公司
意见
总监理工程师（盖章）：
年月日
备注
注：本表一式两份，工程监理单位、施工单位各一份。
津建安-施-35
基坑支护拆除安全验收表
工程名称：金钟河大街站编号：
施工单位
中国建筑股份有限公司
施工负责人
贾虎军
拆除部位
5号线负三层第10—26轴混凝土撑
分包单位负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 项目技术负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注：本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，分包单位，监理单位、施工单位各存一份。
计划拆除时间
2015.3.2
验收项目
验收情况
验收结果
安全防护
现场已按要求规定进行了安全防护
坑边荷载
不大于20KPa
施工机械
已完成进场报验，满足施工要求
施工用电
施工用电按规范布置，满足要求
监护措施
监护措施的胶垫，支架已到位
安全技术交底
已对施工人员进行了安全技术交底
应急措施
基坑开挖及支护验收表【范本模板】
10
总计
100
施工企业验收意见:
企业安全负责人签名：企业安技科章年月日
监理部验收意见:
总监签字：监理部章年月日
监督站复核意见：
监督员签字：年月日
5
坑边荷载
堆土、料具堆放距槽边小于安全距离及设计规定的扣20分
20
机械设备施工与槽边距离不符合要求的扣20分
小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）
60
6
一般项目
上下
通道
2m以上基坑应设专用通道，无专用通道扣10分，通道不符合要求扣6分
10
7
土方
开挖
施工机械进场未验收扣5分作业人员含挖机司机未进行安全交底或无交底记录扣10分
2
临边防护
开挖深度超过2m的基坑无防护栏杆，栏杆无密目式安全防护网扣10分
10
3
坑壁支护
坑槽开挖安全边坡不符合施工方案及安全要求扣20分
20
支护做法不符合设计方案扣20分
支护设施已产生局部变形未采取措施调整扣20分
4
排水措施
基坑施工未采取有效地排水措施扣10分
10
深基坑施工降水未采取防止临近建筑物危险沉降的措施扣10分
基坑开挖及支护验收表
单位工程名称：验收月： 年 月
序号
检查项目
扣分标准
分值
扣Hale Waihona Puke 分得分1
保证项目
基坑
专项方案
专项方案不符合标准规定，未经审查批准。
否
决
项
深基坑专项支护设计方案未由有专业设计资质的设计单位设计，未组织专家审查。
基坑施工单位未编制专项施工方案,超过5米深基坑未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查。
(完整版)基坑支护验收表
特殊支护做法符合设计要求
/
4
排水措施
基础施工应设置有效排水措施
已设置有效排水措施
坑外降水，有防止临近建筑危险沉降措施
/
5
坑边荷载
积土、料具堆放距坑边距离应不小于规定要求
符合规定要求
机械设备施工距坑边距离不符合规定要求时应有加固措施
/
6
上下通道
人员上下应设专用通道并有防滑措施
设专用通道并有防滑措施
7
作业环境
基坑内作业人员必须有安全可靠立足点
作业人员有安全可靠立足点
垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施
/
光线不足时应设置足够的照明
/
8
基坑支护
的监测
有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降观测方案和措施
/
验收意见：
验收格。
验收合格，同意
2012年6月17日
项目负责人
/
6
上下通道
人员上下应设专用通道并有防滑措施
设专用通道并有防滑措施
7
作业环境
基坑内作业人员必须有安全可靠立足点
作业人员有安全可靠立足点
垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施
/
光线不足时应设置足够的照明
/
8
基坑支护
的监测
有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降观测方案和措施
有观测方案和措施
验收意见：
技术负责人
施工员
安全员
基坑支护验收表
表（九）-1
工程名称
锦绣闽江—首山新居2#楼
支护方式
水泥搅拌桩、锚杆
冲钻孔桩
序号
验收项目
天津市建设工程施工安全资料管理规程施工单位表
天津市建设工程施工安全资料管理规程施工单位表附录C施工单位施工安全资料用表津建安-施-1人员登记表填表人: 年月日津建安-施-2 证书复印件登记表填表人: 年月日津建安-施-3安全技术交底津建安-施-4安全生产责任制考核表施工企业: 项目名称:津建安-施-5安全员工作日志津建安-施-6负责人带班记录表津建安-施-7安全检查记录表8津建安-施-8每日班前隐患排查表标段名称: 施工单位: 专业名称: 9津建安-施-9隐患整改通知单10津建安-施-10隐患整改反馈表11津建安-施-11《培训教育记录表(1)》施工企业: NO:填表人: 时间: 年月日 12津建安-施-11《培训教育记录表(2)》施工企业: NO:13津建安-施-12三级安全教育汇总表施工企业: NO:14津建安-施-13安全例会记录施工企业: 工程名称:NO:15津建安-施-14安全生产费用台账工程名称: 施工单位(分包/租赁单位): NO: 16津建安-施-15应急预案演练记录表记录人: 负责人: 年月日 17津建安-施-16应急预案演练评价表18津建安—施-17文明施工检查记录表填表人: 年月日19津建安-施-18群众来访登记表NO:接访人: 接访时间: 年月日20津建安-施-19超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单21注:本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
津建安-施-20重大风险点位自检表注:本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
22津建安-施-21重大风险点位复检申请表注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
23津建安-施-22易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表填表人: 日期: 年月日24津建安—施-23产品验收表No:25津建安-施-24动火作业申请表26津建安—施-25动火作业监护任务书27津建安-施-26扣件式钢管脚手架验收表No:28津建安-施-27门式钢管脚手架验收表No:29津建安-施-28碗扣式钢管脚手架验收表No:30津建安-施-29承插型盘扣式钢管脚手架验收表No:31津建安-施-30满堂脚手架验收表 No:32津建安-施-31悬挑式脚手架验收表No:33津建安-施-32悬挑式物料钢平台验收表No:34津建安-施-33基坑施工安全巡查表年月日35津建安-施-34基坑支护拆除安全验收表工程名称: 编号:注:本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
基坑支护安全技术要求验收表
基坑支护安全技术要求验收表
施工单位：工程名称:
基坑支护变形监测记录表
基坑毗邻建筑物沉降观测记录表
模板工程安全技术要求和验收表统计表
模板工程搭拆技术要求验收表
验收合格
工程名称:
施工单位:
验收部位:
施工员:
项目经理: 验收 结论 意见
验 收
人 员
技术负责人: 安全员:
验收日期:
年 月曰
支模架检查验收记录表
注：对集团公司审批方案的支模架分公司质安和技术部门必须参加验收。
模板拆除申请审批表汇总
模板拆除申请审批表
二宝四口五临边”安全技术要求验收表
施工用电安全技术要求和验收表施工单位：工程名称:
接地电阻测试记录表
电气设备试、检验凭单和调试记录表
:
园盘机安全技术要求和验收表
桩机安全技术要求和验收表。
基坑支护验收表
其他验收人员：
年 月 日
注：本表由参加验收的人员共同填写，并签字确认，留安全部存档。
基坑支护验收表
基坑支护验收表
编 号
工程名称
总包单位
中建三局集团有限公司
基坑支护工程
动力中心
施工单位
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
各类管
线保护
基础施工前建设单位必须以书面形式向施工企业提供详细的地上（下）管线及毗邻区域内建(构)筑物资料，施工企业应采取保护措施。
2
基坑
支护
开挖深度超过1.5米，应根据土质和深度情况按规定放坡或加可靠支撑，边坡设置应符合要求；基坑深度超过5米或不到5米但情况复杂的，必须编制安全专项施工方案，并组织专家进行论证，经企业技术负责人和总监理工程师签字后，方可施工。
3
临边防护及排水措施
开挖深度超过2米的，必须设立两道防护栏杆，用密目网封闭，夜间应设红色标志灯；雨季施工期间必须有良好的排水措施。
4
其他
坑边堆物、堆料、停置机具等符合有关规定；马道或爬梯设置应符合要求；应定期对基坑支护变形情况、毗邻建筑物沉降情况等进行监测。5ຫໍສະໝຸດ 其他增加的验收项目6
验收结论：
年 月 日
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表(全套)
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工安全资料用表2014年2月11日目录建设单位施工安全资料用表 (1)监理单位施工安全资料用表 (7)施工单位施工安全资料用表 (21)附录A表建设单位施工安全资料用表津建安-建-1 施工现场围挡验收表津建安-建-2重大风险点位验收表注：本表建设单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-建-3建设单位项目负责人带班记录表4 / 1375 / 137附录B表监理单位施工安全资料用表津建安-监--1 报审表编号：津建安-监-2 施工组织设计（方案）报审表编号：津建安-监-3监理例会记录表工程名称：__________________编号：津建安-监-4安全监理日志监理通知单编号：监理通知回复单编号：监理单位______作业监控任务书监理单位______监控记录表编号：此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。
津建安-监-9重大风险点位复检表编号：注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-监-10重大风险点位验收申请表编号：份。
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表(全套)17 / 137 津津建安-监-11总监理工程师带班记录表《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表(全套)津建安-监-12旁站记录表工程名称：编号：《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表(全套) 附录C表施工单位施工安全资料用表《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表(全套)20 / 137津建安-施-1 人员登记表证书复印件登记表填表人：年月日安全技术交底表津建安-施-4安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：津建安-施-5 安全员工作日志《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表(全套)25 / 137 津建安-施-6负责人带班记录表安全检查记录表施工作业班前安全隐患排查表编号：及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。
基坑支护安全防护验收表
基坑支护安全防护验收表
施工单位：建施安表—3
注：本表在挖土开工后应及时进行一次验收，基坑支护结束后再进行一次验收。
交主验人员留存。
三宝、四口防护验收表
施工单位：建施安表—9
注；本表应在每层施工模板拆除清理、完成洞口防护后进行验收。
交主验人员留存。
施工电梯安装验收表
施工单位：建施安表—12
注；本表应在施工电安装结束、交付使用前进行验收。
交监验人员留存，存档。
物料提升机井架（龙门架）验收表
施工单位：建施安表—11
注；本表应在每层施工模板拆除清理、完成洞口防护后进行验收。
交主验人员留存。
悬挑式脚手架验收表
施工单位：建施安表—7
注；本表应按搭设次数逐次验收。
交监验人员留存、存档。
施工临时用电验收表
施工单位：建施安表—1。
基坑(槽)支护安全验收表
施
工
方
案
有无针对性的基础施工支护设计及方案。
5
支护设计及方案审批手续是否齐全。
6
基坑（槽）深度超过5m的有无专项支护设计方案，是否经专家论证。是否制定了应急救援预案。
7
临边防护
基护（槽）施工临边是否采取了防护措施。
8
防护措施是否符合规定。
9
坑壁支护
基坑（槽）开挖是否按规定进行放坡。
10
特殊支护的做法是否符合设计方案要求。
基坑（槽）施工人员上下是否设置了专用通道。
17
通道设置能否满足应急通行方便。
18
基坑支护变形监测
是否按规定进行基坑（槽）支护变形监测。
19
是否按规定对毗邻建筑物和重要管线进行沉降观测。
补
充
内
容
基坑（槽）支护安全验收结论
项 目 部
自验结论
项目负责任签字（章） 日期：
专业承包
公司验收
结 论
专业承包公司负责人签字（章） 日期：
基坑（槽）支护安全验收表
工程名称：
工程地址：
开挖方式：
基坑（槽）深度：
基坑（槽）施工单位：
基坑（槽）支护安全验收表
序号
验项目
验收内容
项目部或专业承包公司自验结果
总承包公司验收结果
1
管
理
基坑（槽）施工单位有无资质质证和安全生产许可证。
2
基坑（槽）施工项目负责人和现场安全员安全生产考核合格证号。
3
总承包与专业承包有无签订施工合同，合同中是否明确了安全责任。
总 承 包
公司验收
结 论
总承包公司负责任签字（章） 日期：
基坑工程安全验收表
验收人员：
年月日
验收人员：
年月日
注：1、深度 5m 以上的基坑工程由项目负责人、项目技术负责人、项目部上级安全部门、分包单位项目负
责人和监理单位相关人员进行验收。
2、土方开挖工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
基坑监测
线、道路应进行沉降观测，并有记录。
作业人员应有稳定、安全的立足处；垂直、交叉作业时应设置安
9
作业环境
全隔离防护措施，夜间施工应设置足够的照明灯具。
按要求编制基坑工程应急预案，应急组织机构健全、应急物资、
10
应急预案
材料储备符合应急预案要求。
分包单位 验 收
施工总承包单位
监理单位
意 验收人员：
基坑工程安全验收表
工程名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
项目经理
施工单位
开挖深度
序号
项目
验收要求
验收结果
施工方案按规定编制、审核、审批，超过一定规模条件的基坑工
1
施工方案 程按规定组织专家论证。施工方案内容具体、有针对性，能够指
导施工。
基坑深度不超过 2 米的可采用 1.2 高栏杆防护，深度超过 2 米的
2
临边防护 基坑施工必须采用密目式安全网做封闭围护；临边防护栏杆离基
5
坑边荷载 求。机械设备施工与基坑边距离不符合安全要求时，应有具体措
施。
基坑施工必须专用上下通道，通道的设置必须满足安全施工要
6
上下通道
求。
应按施工方案和规程挖土，不得超挖。机械作业位置应稳定、安
7
上方开挖
全，挖土机作业半径范围内严禁人员进出。
基坑支护结构应案方案进行变形监测；对毗邻建筑物和重要管
基坑支护安全技术要求验收表【范本模板】
基坑支护安全技术要求验收表
基坑支护变形监测记录表
基坑毗邻建筑物沉降观测记录表
模板工程安全技术要求和验收表统计表
模板工程搭拆技术要求验收表施工单位：工程名称：验收部位：
支模架检查验收记录表
注:对集团公司审批方案的支模架分公司质安和技术部门必须参加验收.
模板拆除申请审批表汇总
模板拆除申请审批表
“三宝四口五临边”安全技术要求验收表
施工用电安全技术要求和验收表
接地电阻测试记录表
电气设备试、检验凭单和调试记录表
塔吊安全技术要求验收表施工单位：工程名称：编号型号:
平刨安全技术要求和验收表
施工单位: 工程名称: 设备编号：
园盘机安全技术要求和验收表施工单位: 工程名称：
钢筋机械安全技术要求和验收表施工单位：工程名称
施工单位: 工程名称:
施工单位: 工程名称：
桩机安全技术要求和验收表施工单位：工程名称：
挖土机械安全技术要求和验收表施工单位：工程名称：。
天津建筑施工安全资料表格大全
附录C表《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工单位施工安全资料用表津建安-施-1 人员登记表1 / 1津建安-施-2证书复印件登记表津建安-施-3安全技术交底表施工企业：编号：安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：安全员工作日志津建安-施-6 负责人带班记录表1 / 1津建安-施-7 安全检查记录表津建安-施-8 施工作业班前安全隐患排查表编号：及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。
津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目名称：项目安全生产标准化自评成员签字：1 / 1津建安-施-10 隐患整改通知单隐患整改反馈表津建安-施-12培训教育记录表（1）施工单位：编号：填表人：年月日培训教育记录表（2）施工单位：编号：三级安全教育汇总表施工单位：编号：安全例会记录施工单位：工程名称：编号：津建安-施-15安全生产费用台账工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）：编号：应急预案演练记录表实际演练桌面演练提问讨论演练其他记录人：负责人：年月日津建安-施-17应急预案演练评价表文明施工检查记录表编号：检查负责人：年月日津建安-施-19群众来访登记表津建安-施-20 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
津建安-施-21重大风险点位自检表注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-22重大风险点位复检申请表编号：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-23 易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位：工程名称：编号：津建安—施-24产品验收表编号：津建安-施-25动火作业申请表津建安—施-26 动火作业监护任务书津建安-施-27 扣件式钢管脚手架验收表编号：津建安-施-28门式钢管脚手架验收表编号：津建安-施-29碗扣式钢管脚手架验收表编号：承插型盘扣式钢管脚手架验收表满堂脚手架验收表悬挑式脚手架验收表津建安-施-33悬挑式物料钢平台验收表编号：津建安-施-34基坑施工安全巡查表津建安-施-35 基坑支护拆除安全验收表注：本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
基坑支护验收表
基坑支护验收表
编号
工程名称
总包单位
基坑支护工程
施工单位
序号
检查项目
检查内容
检形式向施工企业提供详细的地上（下）管线及毗邻区域内建(构)筑物资料，施工企业应采取保护措施。
2
基坑支护
开挖深度超过1.5米，应根据土质和深度情况按规定放坡或加可靠支撑，边坡设置应符合要求；基坑深度超过5米或不到5米但情况复杂的，必须编制安全专项施工方案，并组织专家进行论证，经企业技术负责人和总监理工程师签字后，方可施工。
3
临边防护及排水措施
开挖深度超过2米的，必须设立两道防护栏杆，用密目网封闭，夜间应设红色标志灯；雨季施工期间必须有良好的排水措施。
4
其他
坑边堆物、堆料、停置机具等符合有关规定；马道或爬梯设置应符合要求；应定期对基坑支护变形情况、毗邻建筑物沉降情况等进行监测。
5
其他增加的验收项目
6
验收结论：
年月日
验收人员签名
基坑施工单位项目负责人
总包项目技术负责人
其他验收人员
验收日期
基坑支护安全技术要求验收表
基坑支护安全技术要求验收表施工单位：工程名称：
基坑支护变形监测记录表工程名称：
.3
.4
基坑毗邻建筑物沉降观测记录表工程名称：XXX
.5
.6
模板工程安全技术要求和验收表统计表
模板工程搭拆技术要求验收表施工单位：工程名称：验收部位：
支模架检查验收记录表
注：对集团公司审批方案的支模架分公司质安和技术部门必须参加验收。
模板拆除申请审批表汇总
模板拆除申请审批表
“三宝四口五临边”安全技术要求验收表施工单位：工程名称：验收部位：
施工用电安全技术要求和验收表施工单位：工程名称：
接地电阻测试记录表
电气设备试、检验凭单和调试记录表
塔吊安全技术要求验收表施工单位：工程名称：编号型号：
平刨安全技术要求和验收表施工单位：工程名称：设备编号：
园盘机安全技术要求和验收表施工单位：工程名称：
钢筋机械安全技术要求和验收表施工单位：工程名称
电焊机安全技术要求和验收表施工单位：工程名称：
搅拌机安全技术要求和验收表施工单位：工程名称：
桩机安全技术要求和验收表施工单位：工程名称：
挖土机械安全技术要求和验收表施工单位：工程名称：。
表36 基坑支护拆除报审表
津建安-施-36
基坑支 拆除 审表
编 ：×××
施工单位××××建筑工程 限公 工程 称××××住宅小区工程
拆除部位XX 具体到栋 基坑拆除时间× ×日～× ×日
施工企业意见
××××监理单位
我单位经过检查，对XX 具体到栋 部位的基坑支 拆除施工条件已经验收合格，计划于×年× ×日实施拆除，特此申请
附件： 基坑支 拆除安全验收表 ----津建安-施-35
施工单位技术负责人 盖章 ：×××
×年× ×日
工程监理公 意见
经复核基坑支 拆除验收项目，符合拆除安全要求，具备拆除开工条件， 意按照拆除方案实施拆除
总监理工程师 盖章 ：×××
×年× ×日
备注
注：本表一式两份，工程监理单位 施工单位各一份。
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合格
坑边荷载
基坑周边××米范围内无堆载。
符合要求
施工机械
所有施工机械经验收合格，安全Fra bibliotek能完好。符合要求
施工用电
临时用电符合规范要求，满足拆除施工要求。
满足施工条件
监护措施
对基坑和周边毗邻建筑、管线、道路监测符合 设计要求， 变形和沉降符合规范要求。
符合要求
安全技术交底
已进行了安全技术交底，且双方全体人员已签 字确认
注： 本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，分包单位，监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-35
基坑支护拆除安全验收表
工程名称： 施工单位 拆除部位 验收项目 陈塘庄货场铁路职工定向安置经济适用房C3地块项目 中铁六局集团有限公司 ××（具体到栋号）基坑 验收情况 施工负责人 计划拆除时间 编号： ××× ×月×日～×月×日 验收结果 001
安全防护
防护栏杆完好，安全通道符合要求。
合格
应急措施
机构健全、物资、材料、机具满足应急需要， 符合应急预案要求，应急措施有针对性，符合 实际需求。
满足应急要求
其他
无
验收结论：
符合规范要求，满足拆除条件，同意施工。
分包单位负责人： ××× ×年×月×日
项目安全负责人： ××× ×年×月×日
项目负责人： ××× ×年×月×日
项目技术负责人： 范福平 ×年×月×日