现病史的书写要求及常见症状的书写要点
书写现病史的要求
书写现病史的要求
书写现病史时需要充分收集、整理患者的疾病信息，包括以下要求：
1. 客观记录病史：详细描述患者的疾病症状、持续时间、程度及变化情况，如何开始和发展，是否有触发因素等。
要注明是否有恶化或改善的趋势。
2. 着重关注主要症状：把握患者最突出的症状，并对其进行详细描述，包括疼痛的性质、部位、伴随症状、出现时间、持续时间和强度等。
3. 患者个人信息：记录患者的基本资料，如年龄、性别、职业、婚姻状况等。
4. 既往疾病史：详细记录患者以往的疾病史、手术史、外伤史、过敏史、家族病史等，以及治疗经历和效果。
5. 用药史：详细记录患者所服用的药物（包括处方药、非处方药和中药），包括药品名称、用法、用量、使用时间等，以及是否出现不良反应。
6. 生活习惯和环境史：记录患者的生活方式，包括饮食习惯、吸烟与饮酒情况、职业和居住环境，以及与疾病发生相关的其他因素。
7. 心理和社会因素：记录患者的心理状态、精神压力、家庭状
况等，以及与疾病发生和发展相关的社会因素。
8. 实验室和影像学检查结果：如有实验室检查和影像学检查结果，需详细记录，并注明检查时间、检查方法、正常范围、异常指标及其意义。
9. 医生观察和诊断：医生需要记录自己对患者症状的观察、判断和诊断，包括推理过程和可能的诊断依据。
10. 注意记录细节和时间线：书写现病史时需要注意细节，如疼痛的性质、伴随症状的描述，以及症状出现的时间线，能够帮助医生更好地了解疾病的发展过程。
书写现病史时需准确、全面、详实地记录以上内容，以提供给医生对患者病情的全面了解和综合判断。
各种专科病历的书写要点
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
2．体格检查
（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。
（2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。
（3）血压，瞳孔大小及反应。
（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。
基本外科病历
1．现病史
（1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
血液内科病历
1．现病史
（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。
泌尿内科病历
1．现病史
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。
（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
门(急)诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式一、患者基本信息1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。
2. 性别：明确指出男或女。
3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。
4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。
5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。
二、主诉1. 主诉应简明扼要，不超过20字。
2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。
三、现病史1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。
2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。
3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。
四、既往史1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。
2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。
五、家族史1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。
2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。
六、体格检查1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。
3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。
七、诊断1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。
2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。
3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。
八、诊疗意见1.进一步检查措施或建议。
2.辅助检查项目及结果。
3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。
4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。
5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。
6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。
九、医师签名。
病历书写的基本要求和常见问题
2、其它方面 （1）病历中刮、粘、涂、贴 的现象依然严重； （2）病历未按规定编页、标 识（安徽省卫生厅编写的 《病历书写规范》有明确规 定）。
3、出院录 缺上级医师审核签名。 4、检验单 粘贴不整齐或缺标记。 5、医嘱单 医嘱取消缺“取消”字样或 未签名、未注明时间。
五、病历中主要 存在问题：
目前现病史大部分对主要症状 不进行描述，演变过程描述不清， “无明显诱因”这样的词句经常 出现，个别病历把本次疾病的病 史写入“既往史”，却把既往的 病史写入本次疾病诊断。
（二）首次病程记录 – 鉴别诊断阙如或以所谓“诊 断明确”为名而不鉴别 有的虽有鉴别诊断但过于简单。
（三）诊断 1、比较常见的是依据不充分。如 有一诊断为“高血压心脏病”的病 人，除了血压150/100毫米汞柱，既 无“高血压心脏病”病史，心脏体 检也无异常，更无胸片、心电图资 料，不知诊断如何能成立。 2、诊断依据只是罗列病史、体检 和辅助检查内容。层次不清、重点 不突出，很难看出诊断依据何在。
（8）日常病程记录书写时 限：病危患者应根据病情 变化随时书写，每天至少 写1次，记录时间应当具体 到分钟；病重患者至少2天 记1次；病情稳定患者至少 3天记1次；病情稳定的慢 性患者至少5天记1次。
4、完整原则 在诊疗过程中，进行 的各种检查、治疗（特别 是输血），都应当有原始 记录和各种报告单。其他 各种记录、知情同意书等 也必须完整无缺。
4、一类及一类以上手术无 术前小结、手术记录单。 5、一类及一类以上手术无 麻醉记录单（局麻应在手 术记录中注明），体腔内 手术无手术器械物品登记 表。
6、病危患者无特护记录单。 7 7、病历记录有误而导致严 重差错事故。
四、病历中扣分较多而实际可以 避免的项目： 1、病历首页 （1）应填的不填； （2）未按要求填写（国家对病 历首页的填写早有明确规定）。
现病史书写要求范文
现病史书写要求范文病史书写是医生在诊断、治疗和研究疾病过程中至关重要的一部分。
一份完整的病史应包括病人的个人信息、现病史、既往病史、家族病史、系统病史、药物史等内容。
下面将详细介绍病史书写的要求。
一、个人信息二、现病史现病史是指病人目前所主诉的症状和体征。
在现病史的书写中，应详细描述病症的发生时间、发展过程、病症的性质、频率、强度以及与时间、位置、诱因等的关系。
同时，还需要记录伴随症状和体征，如发热、咳嗽、呕吐、腹痛等。
三、既往病史既往病史部分应包括病人过去的疾病史、手术史、外伤史等。
需要详细记录疾病的种类、发生时间、治疗情况等。
如果有手术史或外伤史，则需要详细描述手术或外伤的类型、时间、治疗情况等。
四、家族病史家族病史是指病人直系亲属中是否有与病人相同或相似的疾病的情况。
需要详细记录家族成员是否有高血压、糖尿病、心脏病等遗传性疾病。
五、系统病史系统病史部分应包括对病人的各个系统进行详细的询问和检查，并记录相应的疾病史。
常见的系统包括呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统、神经系统、内分泌系统等。
六、药物史药物史是指病人长期或短期使用的药物情况，无论是处方药、非处方药还是中药都需要详细记录。
需要记录药物的名称、剂量、使用时间、原因等信息，并注意记录过敏史和不良反应。
七、辅助检查在病史书写中，需要详细记录病人进行的各种辅助检查，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等。
需要标明检查的时间、结果和相关的参考范围。
总结起来，病史书写要求详实、准确、完整。
医生应细心询问病人的症状、体征、既往史、家族史等，并记录下来。
合理的病史记录能够为医生提供重要的线索，有助于疾病的诊断和治疗。
同时，还需要注重保护病人的隐私，确保病史的机密性。
只有做到这些，才能使病史书写发挥最大的作用，为医疗工作提供科学依据。
书写现病史的要求
书写现病史的要求
写现病史时，有一些要求需要注意：
1.客观描述：要尽量客观、准确地描述患者现病情况，包括症状的出现时间、持续时间、频率、程度等。
不要添加个人主观评价或猜测。
2.详尽完整：要尽量详尽地描述患者的症状，包括疼痛的位置、性质、放射范围等。
如果有伴随症状，也需一并描述。
3.时间顺序：描述病情变化的时间顺序，如症状的发生是否逐渐加重、缓解或波动等。
也要描述是否有诱因或加重因素。
4.诊治经过：如果患者已经就诊或接受治疗，要详细描述就诊医院、医生、就诊时间，并提供相应的医疗记录以及治疗方案。
5.专业术语和量表：在描述病情时，可以使用相关的专业术语和量表。
比如，使用疼痛评分量表来描述疼痛程度，使用标准量表来评估心理情况等。
6.注意隐私保护：在书写现病史时，要注意保护患者的隐私。
不要透露患者个人身份信息，尽量使用匿名来描述病例。
7.结构清晰：现病史应该有一个清晰的结构，包括主诉、详细病史、体格检查和辅助检查等部分。
每个部分之间要有明确的标题和分段，以便于医生查阅和理解。
需要注意的是，以上要求可能有所差异，具体书写要根据不同的医疗机构或科室的要求来进行。
在实际书写中，可以参考医疗记录的模板或示例来进行撰写。
主诉及现病史的记录要点
一、主诉： 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
二、现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（一）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（二）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（三） 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（四）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（五）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
书写现病史时应注意：1．现病史描写的内容要与主诉相样相符。
2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
模板如下：主 诉: 反复咳嗽、咯痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史: 患者自1990年起，无明显诱因出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～3次，每次发作持续7～10天，经阿奇霉素、咳必清等药治疗可好转。
2001年以来，咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢浮肿，日常生活明显受限。
现病史采集和书写技巧
现病史采集和书写技巧
一、主诉：促使患者就医的主要症状，要在患者的症状里面进行梳理，选取主要症状和主要伴随症状进行描述，按时间先后进行。
如：反复咳嗽、咯痰10余年，气促5年，再发伴双下肢水肿5天。
二、现病史：按以下顺序进行
1、疾病发生的时间、原因或可能的诱因，如：高处坠落，受凉，进食不洁饮食等；
2、主要症状的起病情况、性质、程度、范围、缓解或加剧因素等，如：突然出现右上腹阵发性绞痛，呈进行性加重，向右肩部放射，进食后加重，蹲踞可缓解；
3、伴随症状，如：伴恶心，呕吐胃内容物3次，呈非喷射状；
4、鉴别症状，如：无反酸、呃逆，无肛门停止排气排便，无胸闷、胸痛，无晕厥、抽搐，无厌油、黄疸等；
5、治疗和用药情况，如:在当地诊所肌注“654-2”及口服“肠炎宁”后无缓解；
6、起病以来的精神、睡眠、饮食、大小便及体重变化情况，如起病以来精神差，睡眠差，饮食未进，大小便正常；（急性起病一般不描述体重变化）
三、既往史：与主要症状无明确联系，但仍需要治疗的慢性疾病可在既往史描述，如：患“颈椎病”10年，近期感颈肩部疼痛、左上肢麻木；传染病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史等；各系统回顾；
四、个人史、婚育史、月经史、家庭史。
书写现病史的要求
书写现病史的要求
书写现病史时，以下是一些要求：
1.详细：提供尽可能详细的病史信息，包括病症的发生时间、
症状的表现、发展过程等。
对于治疗过程，包括药物、手术、物理治疗等，也要尽可能描述清楚。
2.客观：描述病情时要客观，避免主观判断或夸张夸大。
使用
准确的词语描述症状和体征，例如疼痛的部位、程度和性质，体温的具体数值等。
3.时间顺序：按照时间的先后顺序叙述病情，包括病情的发生、演变和治疗等过程，使读者能够清楚了解疾病的发展情况。
4.结构清晰：将病史按照不同的方面进行分类，例如主诉、现
病史、既往史、个人史、家族史等，使读者能够便于阅读和理解。
5.客户病史：如果为他人记录病史，要尊重患者的隐私权，确
保记录的信息准确、完整，并获得患者的同意。
6.医学术语：使用专业的医学术语描述病情，避免使用模糊或
不明确的词语，以确保信息的准确性。
7.信息齐全：除了症状和体征外，还应包括必要的实验室检查、影像学检查、病理学检查等结果，以及过去的就医记录等。
8.准确性：在书写病史时，要进行核查和验证，确保信息的准
确性和完整性，以避免误诊或漏诊的情况发生。
总之，书写现病史是医生进行诊断和治疗的基础，要求准确、详尽、客观且结构清晰。
这将帮助医生更好地了解病人的病情，从而做出正确的诊断和制定有效的治疗方案。
现病史书写的八大要点
现病史书写的八大要点
以下是 7 条关于现病史书写的八大要点：
1. 描述要详细呀！就像画画一样，要把每个细节都勾勒出来。
比如你说头疼，那到底是怎么个疼法呀，是像有锤子在敲打，还是像有针扎一样呢？（例子：患者说最近总感觉肚子不舒服，那可不能简单说肚子不舒服就完了呀，要详细问是哪种不舒服，是胀胀的、还是刺痛的之类的。
）
2. 时间顺序别乱套呀！这可是很关键的呐。
要像讲故事一样，按照事情发生的先后顺序来。
（例子：患者说先咳嗽了几天，然后才开始发烧，那就要按照这个先后顺序清楚地写出来。
）
3. 症状变化得记录清楚哟！不能马马虎虎的。
就像天气的变化，有时晴有时雨。
（例子：患者的疼痛一开始不厉害，后来越来越严重，这中间的变化就要仔细写明白。
）
4. 相关因素别落下呀！任何可能有关的都不能无视。
这就好比破案找线索一样。
（例子：患者说一着凉就咳嗽加重，那着凉这个因素就得赶紧记上。
）
5. 治疗经过要写全啦！都用了什么药，效果咋样，都得明明白白的。
（例子：患者说吃了某种药感觉好一些了，那就得把药名和效果都写清楚。
）
6. 伴随症状不能忘呢！它们就像好朋友一样，常常一起出现。
（例子：患者发烧的时候还伴有浑身无力，那这两者都要写上呀。
）
7. 个人情况很重要哇！比如生活习惯、工作环境啥的。
（例子：患者长期在粉尘环境中工作，那这可能对病情就有很大影响，必须写进去。
）
总结来说，现病史书写一定要认真、细致、全面，这样医生才能更好地了解病情呀！。
现病史书写要求
现病史书写要求现病史（Present Illness History）是指患者目前发生的疾病症状和体征的描述，通常也是医生诊断和制定治疗方案的重要依据。
编写现病史要求详细、准确、客观，下面是一份500字以上的现病史书写要求。
一、病史时间在书写病史时，首先要说明患者就诊日期和时间，以及当前病情发病的具体时间，如症状开始于几天前或近期出现，这有助于医生判断疾病的急缓程度。
二、主要症状主要症状是现病史最重要的部分，主要包括患者目前存在的疾病症状，如头痛、咳嗽、发热、胸痛、呕吐、腹泻等，要详细描述症状的出现时间、持续时间、程度、频率、是否加重或减轻。
三、全身状况全身身体状况的描述包括患者的身体状态、是否感觉疲倦乏力、食欲、口干、口臭、体重变化等。
对于老年患者，还要关注他们的日常活动和身体状况。
这些信息可以帮助医生了解患者的生活质量及身体状态。
四、既往病史详细询问患者进行过的手术、疾病诊断、主要药物使用史、所患疾病患病史等，以及是否有家族遗传病史，这些都对现病的诊断具有重要的参考价值。
五、体格检查病史内容的最后一部分是体格检查。
患者的身高、体重、体温、血压、脉搏等生命体征都应该在这个部分被详细记录。
生命体征数据的记录有助于医生及时发现异常，并指导针对性的检查以及治疗。
六、其他备注在结束病史书写时，还可备注一些其他信息，如患者的生活方式、工作环境等，这对于快速诊断和治疗疾病也有着重要的作用。
总之，现病史必须条理清晰、详尽准确、语言简明、客观真实，这样才能确保医生对病人的病情有完整准确的认识，从而更好地指导诊治。
同时，病人在记录病史时也要尽量详细，以便医生更好地为其治疗疾病。
书写现病史的要求
书写现病史的要求现病史是指病人目前所患疾病的详细描述和记录。
书写现病史是医生诊断和治疗疾病的重要步骤，具有重要的临床意义。
下面将依次介绍现病史的要求。
1. 主诉：主诉是患者自己所述的最突出的症状，可以是一句话或几句话，包括出现症状的时间、部位、性质等。
2. 现病史：现病史是对目前所出现的所有症状和体征的详细描述。
包括以下几个方面：- 症状：包括部位、性质、持续时间、程度、时段等。
- 伴随症状：是否有其他相关症状出现。
- 诱因：是否有特定的诱因导致症状加重或缓解。
- 治疗：是否接受过任何治疗，包括药物治疗、手术治疗等。
3. 既往史：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
包括以下几个方面：- 个人史：包括遗传病史、预防接种史、暴露史等。
- 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应。
- 疾病史：包括已经确诊的慢性疾病、感染病等。
- 手术史：包括曾经进行的手术，手术的目的和结果。
4. 家族史：家族史是指患者的父母、兄弟姐妹、祖父母等直系亲属是否有类似疾病或遗传性疾病。
5. 个人史：个人史主要包括个人生活、饮食习惯、吸烟、酗酒等行为习惯，与目前疾病患病的关系。
在书写现病史时，需要详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史和个人史等内容。
要求准确、详细、完整地描述患者的症状和疾病状况，以帮助医生进行准确的诊断和治疗。
同时，还要注意记录患者所述的相关时间、程度、诱因等信息，有助于医生进一步判断疾病的性质和发展。
综上所述，书写现病史是医生进行诊断和治疗的重要依据，要求准确、详细地描述患者的症状和疾病情况，以帮助医生进行准确的诊断和制定合理的治疗方案。
病历书写基本要求
马林红卫医院病历处方书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。
书写现病史的要求(一)
书写现病史的要求(一)书写现病史的要求在医学领域，书写现病史是医生对患者就诊时的一项重要工作。
准确、清晰地记录患者的现病史有助于医生做出正确的诊断和制定有效的治疗方案。
以下是书写现病史的相关要求：1. 病情描述的全面性•详细记录患者的症状，包括主诉、现病史、既往病史等内容。
•描述症状时要尽量具体，包括症状的时间、频率、持续时间、程度等。
例如：患者主诉：持续发热、咳嗽咳痰现病史：患者发热已持续7天，体温在38-39摄氏度之间，伴有咳嗽，咳痰为黄绿色，量多，伴有味道。
2. 时间顺序和逻辑性•根据病情的发展，按时间顺序记录症状的出现和变化。
•描述症状时要注意逻辑性，将不同症状之间的关系描述清楚。
例如：患者主诉：腹痛、腹泻现病史：患者于3天前出现腹痛，呈间断性绞痛样，腹泻于2天前开始，每天4-5次，伴有水样便、腹胀感。
3. 客观性和客观指标的描述•书写现病史时要尽量客观地描述患者的症状和体征，避免主观性的判断和评价。
•如有可能，尽量提供客观指标，如测量数据或实验室检查结果。
例如：患者主诉：步态异常、肌无力现病史：患者步态异常表现为走路时摇摇晃晃、易摔倒，肌无力表现为起床困难、抱重物无力。
4. 用语准确、简明扼要•用语要遵循医学术语的要求，准确描述患者的症状和体征。
•书写时要简明扼要，不应冗长繁复，重点突出。
例如：患者主诉：胸闷、气促现病史：患者感到胸部被压迫、呼吸困难，伴有呼吸急促。
综上所述，书写现病史需要全面、清晰地描述患者的症状和体征，按时间顺序、逻辑性地记录其出现和变化。
要尽量客观、准确地表达，使用准确简明的语言。
通过遵守这些要求，可以提高书写现病史的效果，为医生提供更有价值的信息，从而更好地为患者提供医疗服务。
现病史的书写要求和常见症状的书写要点
6
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
几种常见疾病现病史的书写要点
三、胸痛
1、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放 射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼 吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式 3、பைடு நூலகம்随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽 困难
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有 效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
9
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
几种常见疾病现病史的书写要点
六、水肿 1、病因诱因：服用药物 2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性 质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月 经期的关系？ 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、 发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无 长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
11
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
几种常见疾病现病史的书写要点
八 、咳嗽与咳痰 1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧
张素转换酶剂？ 2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节 律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性 状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？ 3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管 扩张时要注意有无杵状指。 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
现病史的书写要求及常见症状的书写要点
现病史的书写要求及常见症状的书写要点病历是医生在医疗过程中记录和总结病情的一种重要文书。
其中，病史是病历中不可或缺的一部分，它包含了患者的病情发展过程、症状表现、已尝试的治疗方法等信息，对医生进行诊断和制定治疗方案起到了关键作用。
本文将介绍现病史的书写要求及常见症状的书写要点，以帮助医生准确详尽地记录患者的病情。
1、现病史的书写要求现病史即指患者目前所经历的疾病状况，要求医生在书写现病史时，应注意以下要点：（1）时间描述：记录患者疾病的起始时间、发展进程、症状出现的时间和频率等。
应详细书写特殊的时间节点，如发病前是否有明显诱因或疫情暴露史等。
（2）病情描写：要准确描述患者的主要症状，如疼痛的部位、程度和性质，以及其他不适或异常感觉的表现。
对于伴随症状，如发热、呕吐、腹泻等，也要详细说明发生的情况。
（3）病情演变：描述患者病情的变化过程，包括症状的加重或减轻、新症状的出现等。
还应记录与病情变化相关的因素，如治疗效果和用药情况。
（4）治疗措施：记述患者已经进行的治疗方法，包括药物治疗、手术治疗等。
对于治疗效果，应客观地描述其疗效好坏及对症状的影响。
2、常见症状的书写要点在书写病史时，医生需要详细准确地描述患者的症状，以下是常见症状的书写要点：（1）疼痛：描述疼痛的部位、性质（刺痛、隐痛等）、程度（轻度、中度、剧痛等）和持续时间（间断、持续等）。
（2）呕吐：说明呕吐的频率、时间、呕吐内容物（胃酸、食物等）以及是否伴随其他症状。
（3）腹泻：描述腹泻的次数、稀便程度、是否伴有腹痛、腹胀等症状，并注意记录粪便的颜色和质地。
（4）发热：记述体温升高的具体数值、发热的时间和频率，同时描述其他伴随症状，如寒战、头痛等。
（5）头痛：描述头痛的部位、性质（跳痛、钝痛等）、程度（轻度、中度、重度）和持续时间，还要注意记录头痛的加重或缓解因素。
（6）咳嗽：说明咳嗽的性质（干咳、咳痰等）、咳嗽的频率和时间，以及咳嗽的特点（刺激性、伴有痰等）。
现病史书写如何书写
13、诊断情况：支气管哮喘、慢支、肺气 肿、肺心病。 14、治疗情况： 例如：青霉素、头孢霉素、氨茶碱、 地塞米松、 是否住院、 是否吸氧 是否用含激素的中药 是否用吸入药
15、其他症状：发热、咯血、盗汗、胸 痛、心悸、意识障碍、水肿、反酸、腹痛 及腹胀。 16、门诊情况： 时间： 年 月 日 主要疾病名称 收入院 特殊治疗：中药穴位介入治疗
二、咳痰： 1、形状：块状、泡沫样、 2、数量： 3、时间：早晨、夜间、活动后 4、颜色：白色、黄色、白黄色、灰色、 绿色、脓痰 5、带血：血丝、鲜红、暗红 6、与喘息的关系：咳痰后现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
现病史的书写Байду номын сангаас—
一、 喘息： 1、发病时间：几年前、几月前 2、发病原因：感冒或者受凉、接触异味、 劳累、生气 3、伴发症状：咳嗽、咳痰 4、持续时间：几小时、几天、几个月 5、如何缓解：休息、服药、输液 6、发病次数：一年发病几次、一月发 病几次、几年发病一次
7、间隔时间：间隔几天、几个月、几年 发病一次 8、季节性：春、夏、秋、冬、或者那几 个月 9、一天发病时间：夜间、白天、白天和 夜间、或者每天固定时间 10、起病情况：每次起病急、起病慢 11、缓解期：有无症状。有无胸闷、憋 气 12、诱发因素：感冒、受凉、活动、过 热、香烟、煤烟、油烟、化妆品、农药、 汽油、花粉、潮湿、霉味、海鲜、辣椒味、 生气、装修材料等
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4
现病史的书写要求
书写现病史时应注意： 1、现病史描述的内容要与主诉一致。 2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展
和演变情况。 3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应
包括在内。
5
几种常见疾病现病史的书写要点
19
几种常见疾病现病史的书写要点
十五、消瘦 1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性 消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦 2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、 正常、减退？） 3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便 次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
18
几种常见疾病现病史的书写要点
十四、黄疸 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、 复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴 浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染 鉴别。 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心 呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
16
几种常见疾病现病史的书写要点
十二、便血 1、病因诱因： 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性 质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量 血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便 一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动 物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食 欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫 血休克症状。
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
21
几种常见疾病现病史的书写要点
十七、惊厥 1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及 中毒、代谢障碍） 2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉 挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？ 3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、 意识丧失？
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？ 发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？ 出血？昏迷？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？
5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
6
几种常见疾病现病史的书写要点
二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？ 范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏 体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
2
现病史书写要求
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。使用药物须记录药 名、剂量、用法以及效果。
3
现病史的书写要求
5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病以 来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等 情况。
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
15
几种常见疾病现病史的书写要点
十一、呕血 1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停 用抑酸药。 2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发 作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？ 3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了 解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸 有无皮肤巩膜黄染？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 17
几种常见疾病现病史的书写要点
十三、腹泻 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？ 复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？ 3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急 后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经 情况
9
几种常见疾病现病史的书写要点
五、关节痛 1、病因诱因：外伤、受凉 2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走 性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、 淋巴肿大、肝脾肿大？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
22
几种常见疾病现病史的书写要点
十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄） 1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代 谢障碍、心血管疾病 2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？ 意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后 再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有 效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
10
几种常见疾病现病史的书写要点
六、水肿 1、病因诱因：服用药物 2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性 质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月 经期的关系？ 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、 发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无 长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
8
几种常见疾病现病史的书写要点
四、腹痛 1、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？ 发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、 巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？
现病史的书写要求与技巧
仁怀市人民医院内二科 冯华
1
现病史的书写要求
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓 急、前驱症状、可能的原因及诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按先后顺 序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程 度、缓解或加剧的因素，以及演变发展情况。
3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与 主要症状的相互关系。
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
7
几种常见疾病现病史的书写要点
三、胸痛
1、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放 射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼 吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式 3、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽 困难
13
几种常见疾病现病史的书写要点
九、咯血 1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病 2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？ 血液的颜色与性状？ 3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？ 有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
24
几种常见疾病现病史的书写要点
二十、多尿 1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿 2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和 夜间尿量多少？ 3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
20
几种常见疾病现病史的书写要点
十六、心悸 1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增 加、心脏神经官能症 2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作 频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？ 3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、 头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
14
几种常见疾病现病史的书写要点
十、恶心与呕吐 1、病因诱因：进食情况 2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐 的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？ 呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？） 呕吐与进食的关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化 不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识 障碍？