漏诊肩关节后脱位的治疗探讨

漏诊肩关节后脱位的治疗探讨孙惠清　杨惠光　张云庆　江阴市人民医院　江苏　江阴　214400 摘要　目的　探讨肩关节后脱位的相关诊断方法的意义和治疗效果。

方法　对7例漏诊的肩关节后脱位进行创伤系列X 线和CT 扫描检查。

根据伤后延误时间、临床症状和影像学检查结果选择治疗方法。

行早期闭合复位4例;陈旧性脱位的3例,其中2例行切开复位内固定,1例放弃复位。

结果　CT 、X 线肩关节侧位和Velpeau 腋位分别显示7例肩关节后脱位,腋窝位显示3例肩关节后脱位;CT 和腋窝位X 线检查同时显示伴随骨折。

随访3～6年,闭合复位者,UCLA 评分32～35分;切开复位者,UCLA 评分14分;未予复位者,UCLA 评分22分。

结论　临床对该症认识不足是造成漏诊的主要原因。

早期闭合复位可取得肩关节功能恢复的良好效果。

关键词　肩脱位/诊断;误诊;治疗Approaches to treatment for missed posterior dislocation of shoulder SUN Huiqing ,Y AN G Huiguang ,ZHAN G Yunqing ,People ’s Hospital of Jiangyin City ,Jiangyin ,Jiangsu ,214400,ChinaAbstract Obiective To evaluate diagnostic procedure and treatment for posterior dislocation of shoulder.Methods X 2ray ex 2amination and CT scanning were performed on 7cases of missed diagnosis for posterior dislocation of shoulder.Treatment protocol was selected on the basis of delayed period following injury ,clinical manifestations and imaging results.Early closed replacement was undertaken in 4out of these 7patients.Open reduction and fixation was performed in 2patients of the other 3with old dislocation ,and no reduction was given to the last case.R esults Posterior dislocation of shoulder was identified with both CT and roentgenogram in lateral ,and Velpeau axillary positions of shoulder.In axillary position ,X -ray imaging revealed 3cases of posterior dislocation.CT scanning plus roentgenogram in axillary position clearly showed the companying fracture.All the 7patients were followed up for 3to 6years.For those who received closed reduction ,UCLA score ran ged from 43to 35;this sore was 14in the patients treated with open reduction and fixation ,while the one patient without any reduction got only 22score of UCLA.Conclusions The main reason for missed diagnosis of the disorder was lacking knowledge of it in clinical practice.Early closed reduction could produce excel 2lent restoration to function of shoulder joint.K ey w ords Dislocation of shoulder ,diagnosis ;Misdiagnosis中国图书分类号:R681.7 文献标识码:B 文章编号:100223429(2002)0420256202 肩关节后脱位临床较少见,症状体征亦不明显,临床上容易漏诊。

本文报道7例漏诊的肩关节后脱位,并结合文献复习,探讨该症的诊疗措施。

1　材料与方法111　一般资料　本组7例均为单侧肩关节后脱位,男5例,女2例;年龄21～65岁。

致伤原因:车祸伤5例,跌伤1例,癫　发作摔伤1例。

初次就诊时均摄肩关节正位X 线片被漏诊。

后因疼痛和活动受限接受仔细的体格检查和影像学检查而被发现。

受伤致确诊时间均超过24小时,1周内确诊4例,超过6个月确诊3例。

7例中3例为肩关节侧位和(或)腋窝位X 线摄片诊断,3例为CT 扫描检查诊断,1例为MRI 诊断。

在制定治疗方案前,分别补充了肩关节创伤系列X 线检查,包括肩胛骨平面、肩关节前后位、侧位片、腋窝位片或Velpeau 腋位片和CT 扫描,7例均属肩峰下后脱位。

112　治疗方法　1周内确诊的4例均行手法复位。

麻醉起效后,患者仰卧,第一助手纵向牵引患肢,另一助手经通过患侧腋下到对侧乳腺上方的布巾施加对抗牵引。

复位医师将肱骨近端向外侧牵引,同时第一助手内收并外旋患肢。

手法复位均一次成功。

术后固定患肢于外旋30度略后伸位3周。

2例陈旧性肩关节脱位行切开复位克氏针内固定。

手术取胸大肌、三角肌间隙入路。

余1例陈旧性脱位因疼痛轻微且拥有尚好的功能而未予复位。

2　结果211　术前X 线检查结果　7例躯干平面前后位均显示肱骨颈消失,肱骨头肩胛盂异常重叠,伴肱骨头下移,Moloney 线中断。

肩胛骨平面前后位:7例均显示肱骨颈消失、肱骨头肩胛盂重叠,肱盂关节间隙消失,肱骨头下移,Moloney 线中断。

肩胛骨平面侧位:7例均显示肱骨头位于肩胛盂后侧,肩峰下方。

腋窝位:有3例分别显示肩胛盂后唇嵌插于肱骨头前外侧,造成肱骨头关节面部分骨缺损。

Velpeau 腋位:4例显示肱骨头和肩胛盂全貌;3例部分显示肩胛盂后唇嵌于肱骨头前外侧,分别造成肱骨头关节面部分骨缺损,1例完全脱位,余2例仅部分显示肱骨头和肩胛盂,提示二者之间关系异常,肱骨头向后移位。

・652・临床误诊误治2002年8月第15卷第4期　Clinical Misdiagnosis &Mistherapy ,August 2002,Vol 15,No.4212　术前CT,MRI扫描检查结果　全组均行CT检查,其中4例显示肱骨头位于肩胛盂后外侧,肩峰下方,肩胛盂后唇嵌插于肱骨头前外侧,分别造成肱骨头关节面骨缺损15%～30%;2例完全后脱位;1例Velpeau腋位片漏诊肩胛盂后缘骨折。

MRI检查1例横断面显示肱骨头位于肩胛盂后外侧、肩峰下方,肩胛盂后唇嵌插于肱骨头前外侧,肱骨头关节面15%骨缺损,并同时诊断冈下肌撕裂伤。

213　治疗结果　4例手法复位成功的患者随访3～6年,无复发,无疼痛,有良好活动度,X线检查无创伤性关节炎表现,UCLA评分[1]32～35分。

切开复位2例随访3年,无复发,中度疼痛,严重关节活动受限,X线检查呈创伤性关节炎改变,UCLA评分14分。

未予复位的1例随访3年,疼痛及功能状况无明显恶化,X线检查呈创伤关节炎改变,UCLA评分22分。

3　讨论311　诊断　外伤性肩关节后脱位是全身大关节脱位中最易漏诊的一种,其发生率很低,文献报道占肩关节后脱位的2%～5%[2,4,5]。

大多数肩关节后脱位属于肩峰下型,由于这种脱位肩部畸形不甚明显,普通肩关节前后位X线片无特殊表现,漏诊率可达60%以上[3～5]。

很多患者在伤后数月甚至数年才被确诊。

而受伤到确诊的时间越长,脱位的处理越困难,预后越差。

减少和避免漏诊的重要环节在于初诊的接诊医生能够想到后脱位的可能性,进行细致的体检并选择合适的影像学检查方法。

肩峰下型肩关节后脱位时,患者常诉肩部后侧剧痛。

特殊体征为肩关节前方空虚,喙突呈异常隆起,肩部后侧明显压痛,无方肩畸形,上肢常处于内收内旋位,弹性固定。

前后位X线片可见因肱骨头内旋造成的肱骨颈消失、肱骨头下移和Moloney线中断等征象。

这些表现常提示异常情况的存在,但无诊断意义,且因对投照方向和肢体位置的误解而被忽视。

创伤系列X线检查对于避免肱骨关节损伤的漏诊具有重要意义。

肩胛骨平面侧位的检查可明确肱骨头和肩胛盂以及肩峰之间的相对位置,有诊断意义,但有时不能显示可能存在的肩胛盂和肱骨头的合并骨折。

腋窝位和Velpeau腋位均可明确肱骨头和肩胛盂之间的相对位置关系,并能显示可能存在的肩胛盂和肱骨头的合并病变,有诊断意义。

但腋窝位摄片时常需移动患肢引起剧烈疼痛而难以进行。

Velpeau腋位的摄片无需移动肢体,但有时因患者不能配合,以及过度的放大率而难以获得高质量的图像。

CT和MRI扫描能准确解释肩关节各组成部分相对位置关系,有诊断意义,在诊断关节面骨折的部位和范围等方面更具优越性,同时MRI能够进一步显示可能存在的肩部软组织的损伤,对治疗方法的选择更具指导意义[4]。

312　治疗　早期发现的肩关节后脱位的治疗相对容易,功能恢复和预后均较好。

对急诊和3周以内的肩关节后脱位在麻醉下试行闭合复位,一般均能成功。

闭合复位失败或肱骨头关节面损伤范围达20%～40%而造成复发性后脱位的,可选择切开复位。

本组早期复位的4例虽然存在不同程度的肱骨头关节面损伤,在随访中未发现复发性脱位,且肩关节功能恢复良好,UCLA评分达32分以上。

肱骨头关节面损伤超过40%的病例可选择人工肱骨头假体置换[5]。

对数月或更长时间的陈旧性脱位,闭合复位往往不理想,但切开复位常难以取得满意的手术效果和功能恢复。

本组2例陈旧性脱位患者因疼痛严重而选择切开复位,术后虽然疼痛有一定程度的减轻,但肩关节功能的恢复很不理想,UCAL评分仅14分。

疼痛严重或对肩关节功能要求较高的年轻患者,可考虑选择肩关节融合术。

对年龄较大的患者,疼痛轻微,肩关节尚存留一定功能的,可不予复位而采取保守治疗。