学校留守儿童联系表
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小学留守儿童联系卡
乡镇（街道）、村（居委会）、村小组： 学校： 姓 本人 情况 性 名 别 班 爱 级 好 年 月 日
健康状况 父亲 家长姓名 母亲 家庭 详细地址 父亲 务工地址 母亲 务工地址 姓 委托监护 人情况 名 与监护人关系 联系电话 联系电话 联系电话
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
家庭 情况
联系电话
联系电话 年 龄 身体状况
监护人 详细住址
“一帮一” 家
姓名
工作单位或住址
年龄
文化程度
职业
访
记
录
乡镇（街道）、村（居委会）、村小组： 学校： 姓 本人 情况 性 名 别 班 爱 级 好 年 月 日
健康状况 父亲 家长姓名 母亲 家庭 详细地址 父亲 务工地址 母亲 务工地址 姓 委托监护 人情况 名 与监护人关系 联系电话 联系电话 联系电话
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
家庭 情况
联系电话
联系电话 年 龄 身体状况
监护人 详细住址
“一帮一” 家
姓名
工作单位或住址
年龄
文化程度
职业
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