硬膜外镇痛脑脊液外流2例
78例老年患者腰麻-硬膜外联合麻醉的临床观察
８４ ８
Ｇｕ ｎ ｘ ｄｃ ｌ ｏ 口 ，ｕ ． ０ ７，ｏ． ９， ． ａ ｇｉ Ｍｅ ｉａ ＺＪ ｎ ２ ０ Ｖ １２ Ｎｏ ６ Ｊ
７ ８例老年患者腰麻一 硬膜外联合麻醉的临床观察
罗 洁
（ 广西 中医学 院附属瑞康医院麻醉科 ， 南宁市 【 关键 词】 腰麻－ 外联合麻 醉； 硬膜 局部麻 醉； 老年人
示 ， 内 比 采用 配对 ｔ 组 较 检验 ， ００ Ｐ＜ ．５为差异有统计学意义 。
２ 结
果
（０２ 号 ） 穿刺 后 脑 脊 液 外漏 导致 术 后 头痛 ； 药 物 常用 ２、 ２ ， ②
① ＭＡ Ｐ变 化 ： 时 点 与 基 础 值 比 较 ， 同 程 度 降 低 各 不 １ ％丁卡因 １Ⅱ ＋１ ％葡萄糖 １Ⅱｌ 抽 出脑 脊液 １Ⅱ 混合 ， Ｉ ０ ｌ Ｉ＋ Ｉ ｌ 称 为 １１ １溶液 。该 配方容 量较 大 ， ：： 丁卡 因毒性 较大 ， 入蛛 网 注 膜下 腔后 ， 醉平 面较宽 ， 麻 导致血 液动力 学急剧下 降。因而 临 床应用难以推广 。
点， １ 以 ％利多卡 因局麻 ， 用上 海埃 斯 医械 塑料 制 品有限责 任
３ 讨
论
随着我 国老龄化社 会的到 来和 人 民生活方式 的改变 ， 老 年人 中患高血压 、 心脑血 管疾病 、 病 、 糖尿 呼吸系统疾 病 、 肿瘤 等。 在人群 比例 中有 所增 加 。老年 人外 伤时 有 发生。疾 病 和 外伤有 时需 要手术治疗 。手术治疗 老年病人 不仅病例 数不断 增加 ， 而且年龄也 日益增 高 ， ９ 以上 高龄 做手术并 不罕 见。 ｏ岁
年人 的手术麻醉 比青 少年 风 险较大 ， 因此要 做好 术前病 情估 计 和麻醉前准备 ， 选择恰 当的麻醉方 法 ， 善处理 围麻醉期 各 妥
硬膜外穿刺后头痛的治疗与护理
甲亢为较 常见 的疾病 ， 近年来发病 率有所升 高 ， 手术治疗 具有 良好的效果。 做好充分的术前准备工作 ， 加强术后护理 ， 及 时采取有 效措施 ， 是保证手术顺 利进行 和预 防并 发症 、 降低病 死率的关键。
１ ‘ ３ 穿刺 针 的大 小 在 中枢神 经 系统大 约有 １ ５ ０ ｍ Ｌ脑
３ 临床 诊断依据
３ ． １ 元反应 腰椎穿刺后 ， 患者卧柬休 亩 ． ６ ｈ 后无头痛发生。
３ ． ２ 轻度 反应 ３ ． ３ 中度反 应 ３ ． ４ 重度反应 少数 患者 出现轻微 头痛 、 头晕 、 恶心 ， 多 患者 头痛 、 头晕、 眩晕 、 恶心 ， 少 数有 呕 患者头晕 、 恶心 、 呕吐、 心慌 、 大汗 、 烦躁 、
哑、 失音 ， 如有 可考虑损伤喉返神经 。 观察患者进流质饮食后 的 反应 ， 如进 食特别 是进水 时 出现呛 咳、 误吸 ， 考 虑喉 上神 经损
如瘦 肉、 蛋黄 、 鱼类、 粗粮 ， 多吃大米 、 水果等食 物。
３ 体会
伤， 可协助患者坐起进 半流食 ， 避免快速吞咽。 护 士应做好解释
腰穿术后发生头痛的 ４ ８例分析如下。
１ 发生原 因
的穿刺针 可在脊髓膜 上留下较大的针孔 ， 脑脊 液外 漏的机会增
多， 头痛发生率就高。
１ ． ４ 体位 因素
患 者手术后体位 、姿 势不正确者 易发 生
根据 临床观察 ，抽取脑 脊
头痛 ， 过早下床活动或活动量大 易引发头痛 。 １ ． ５ 腰穿 时抽取脑 脊液的量 １ ． ６ 麻醉药物 的刺 激
液量较多的患者比抽取脑脊液量较少的患者头痛发生机会较多。
2021年麻醉学中级考试之专业实践技能题库
2021年麻醉学中级考试之专业实践技能题库麻醉学中级考试之专业实践技能题库601-700601.患者女性，48岁，因右上腹部激烈疼痛3小时急诊入院。
3小时前患者饭后突然浮现右上腹部阵发性激烈绞痛，放射到右肩胛部，并伴有恶心呕吐和大汗淋漓。
体检：右上腹有压痛、反跳痛，Murphy征(+)。
实验室检查和影像学检查成果尚未获得。
提示：患者采用芬太尼PCIA术后镇痛，模式为持续静注+患者自控给药，术后10小时患者逐渐入睡，呼吸频率7次／分钟，舌后坠明显，难以唤醒。
3、提问：导致这种状况与麻醉有关因素是：_____A：休克B：心律失常C：呼吸抑制D：喉痉挛E：急性心肌梗死F：过度镇定参照答案：CF本题解释:呼吸频率减慢，舌后坠明显，难以唤醒，考虑过度镇定，呼吸抑制602.患者女性，76岁，体重40kg，因肺癌在全身麻醉下行左肺叶切除术，术前患者普通状况良好，各项化验成果均正常，在手术结束前30分钟予以负荷剂量吗啡0.1mg/kg，然后开始术后镇痛。
1、提问：该患者可采用最佳术后镇痛方式是：_____A：延续泵注B：持续泵注+PCAC：单纯PCIAD：间断肌注吗啡E：间断静脉注射吗啡F：延续泵注+间断静注吗啡参照答案：C本题解释:全身麻醉术后镇痛PCIA为最佳镇痛方式。
A：高血压危象B：急性呼吸窘迫综合征C：支气管痉挛D：呼吸抑制E：脑梗死F：过分沉着参照答案：DF本题说明:术后使用镇痛泵过程中浮现意识模糊，呼吸频率减慢，口唇紫绀，饱和度下降，应高度怀疑过分沉着，呼吸按捺。
604.患者女性，76岁，体重40kg，因肺癌在全身麻醉下行左肺叶切除术，术前患者普通状况良好，各项化验成果均正常，在手术结束前30分钟予以负荷剂量吗啡0.1mg/kg，然后开始术后镇痛。
提示：进一步体检发现患者双侧瞳孔呈针尖样，家属说：“回到病房后始终有家属控制PCA按钮，且每隔8分钟按压一次”(该镇痛泵锁定期间是8分钟)。
3、提问：此时应急解决办法是：_____A：及时静脉注射呼吸兴奋剂B：截止使用镇痛泵．C：鼻导管吸氧D：及时托上颌开放气道E：纳洛酮0.1-0.2mg静脉打针，需要时重复F：防止误吸G：面罩加压给氧，需要时控制呼吸参照谜底：BDEFG本题解释:双侧瞳孔呈针尖样提示镇痛药物使用过量，应及时停止镇痛泵，使用纳洛酮拮抗，同步控制呼吸，开放气道，防止误吸。
硬膜穿破后头痛的研究进展
中华麻醉在线 ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｓａｏｌ．ｃｎ ２００７年９月硬膜穿破后头痛的研究进展包睿上海市第二军医大学长海医院麻醉科硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症，除了会引起阻滞平面过高和全脊麻外，发生率最高的是头痛。
August Bier 在1898 年研究用可卡因注入蛛网膜下腔作脊麻时第一次对此作出描述。
据报道，Bier 医生一直感觉效果很好，直到第二天早上发现患者出现直立后头痛，平卧后头痛会减轻，于是提出假说认为头痛是由于脑脊液丢失所引起。
1 症状国际头痛协会对PDPHA 的定义是在腰穿后7 天内出现头痛并且在穿刺后14天内消失。
直立后头痛会在15 min 内加剧，而再次平卧后又会在30 min 内消失或缓解。
疼痛通常发生在额部、枕部，或两处都出现，有时也会出现在颈肩部。
一般来说头痛多发生在48 h 内，但也有25％的病例是发生在3 天后。
有研究者随访了共接受10 098 次脊麻的8 460例患者，所用穿刺针均为Quinke 针，大小从16 G 到24 G 不等。
结果72％的头痛在7 天之内消除；87％在6 个月内消除，持续时间超过6 个月的头痛均通过硬膜外血补片成功治愈。
头痛的持续时间与针的型号有关，有人对730 例采用26 G 或27 G 针行脊麻的患者观察发现，头痛平均持续时间用26 G 针为4.9 天，用27 G 针为3.8天。
PDPHA 的其他伴随症状有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变等。
Vandam 和Dripps认为视觉障碍的原因是外展神经麻痹；Lybecker注意到PDPHA 患者视觉障碍的发生率是14％，他认为主要由于眼球的运动神经（即第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对颅神经）暂时麻痹而导致眼外肌出现功能障碍。
听觉损害方面的研究要比视觉障碍更深入。
研究表明，听力损害主要发生在低频范围。
发病原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，这种压力的改变传导至内耳并打破了内耳内外淋巴液压力的平衡。
剖宫产术后使用硬膜外镇痛泵发生脱管的原因分析及对策
因， 积极采取了有效措施 ， 减少 了脱管的发生 ， 提高 了镇 痛效 ３ １ 脱管发生原因 ．
到 医务 界 和孕 产 妇 的 广泛 关 注 。硬 膜外 连 续 镇 痛 具 有使 用 方 管 ２例 ， 后 ６～ ４ｈ发 生 脱 管 １ ； 后 ２ ４ 术 ２ ６例 术 ４～ ４ ｈ内 发 生
便、 安全有效等特点… ， 解决 了产妇术后镇痛的要求 ， 能促 又
脱管 ４例。重置皮下镇痛泵 ６例 ； 严格消毒后 连接接 口继续
活动时疼痛 、 不适加剧 ； 宝宝哭 闹， 烦躁 。此 阶段 护 水 ８ ｌ芬太尼 ０３ｎ （ 丁丙 诺 啡 ０７ ｇ 、 哌 卡 因 ２７２ 床时间长， ０ｍ 、 ． ａ或 ｇ ．５ｍ ）罗 ６．
ｒ 、 拉 司琼 ６ｍ 。留置 使 用 ４ 。镇 痛效 果 观 察依 据 ＷＨＯ Ｔ格 ｌ ｇ ｇ ８ｈ 士指导患者术后床上活动 、 翻身 ， 讲解不细致 、 不到位 ， 患者未 疼 痛分 级 法 ｊ将术 后 疼 痛 分 为 ４级 ： 级 为 完全 无痛 ； 为 ， １ ２级 轻 度疼 痛 ； 为疼 痛 能忍 受 ， 动 时 加 重 ； 为 重 度 疼 痛 ， ３级 活 ４级 需 加用 镇 痛 剂 。镇 痛 效 果达 １ ３级 为效 果 满 意 。 ～ 掌握 床上 活 动 、 身 要 点及 注 意 事项 ， 翻 床上 活 动 不 当 而 导 致 镇 痛泵 腰 椎 穿 刺 处 或腰 麻 管 、 连 接部 脱 落 。 （ ） 后 ２ ４ 泵 ４术 ４— ４ｈ 内 发生 脱 管 ４例 ， １％ 。 由于 翻身 时 管 道拉 扯 导 致 腰 麻管 、 占 ８
硬膜外镇痛
硬膜外镇痛一、术后硬膜外镇痛的优点和使用对象经硬膜外给药镇痛副作用少、作用确切。
研究发现：在高危手术病人，术后采用硬膜外阿片类药物镇痛，病人术后并发症发生率、感染率、拔管时间以及住院的花费均较低。
硬膜外镇痛使用对象的确定取决于其相应的适应症和禁忌症(见表109-4)。
表109-4 硬膜外镇痛的优点、适应症和禁忌症１．优点:镇痛效果好有利于改善肺功能有利于下肢血管手术后移植组织的存活促进肠道排气，缩短住院时间减少心肌缺血发生加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼２．适应症胸部或腹部手术的病人下肢手术后需要早期肢体活动的病人（包括主动与被动的肢体锻炼）下肢血管手术，需要交感神经阻滞的病人未接受抗凝治疗且在术后早期也不会接受抗凝治疗的病人特别适用于心功能或肺功能不良的病人３.禁忌症病人拒绝接受凝血病病人目前正在或准备接受低分子肝素（LMWH）治疗的病人存在菌血症的病人硬膜外穿刺部位存在局部感染的病人存在脊柱疾患的病人（相对禁忌症）二、硬膜外腔镇痛的药物和方法:（一）硬膜外镇痛的药物选择硬膜外镇痛既可以选用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因等局麻药物，也可选用吗啡类镇痛药物。
局麻药与阿片类药物联合使用时具有协同作用，因此，这个配方的镇痛效果很好。
然而，在有些情况下需要取消其中一种药物（如：局麻药可以引起低血压，而阿片类药物会引起瘙痒），之后再调整余下药物的剂量。
单纯使用局麻药进行硬膜外镇痛时需要配合使用全身镇痛药（阿片类药物或NSAIDS）。
在一定的范围内，硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量-反应关系，当然，这种剂量-镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味加大剂量以免引起严重的并发症。
硬膜外腔给予局麻药可阻断交感神经节前纤维，以致支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，因此，硬膜外镇痛在提供有效镇痛的同时，可改善胃肠道功能。
根据导管位置的不同，可将持续硬膜外输注的速度调整在4－8ml/h，最快不超过20ml/h。
脊柱手术后脑脊液漏的护理
脊柱手术后脑脊液漏的护理作者：杨智敏来源：《中外医学研究》2011年第11期【摘要】目的回顾总结脊柱手术后脑脊液漏的护理措施。
方法回顾性分析 2007年 7 月～2010年2 月脊柱手术后发生脑脊液漏15例患者处理方法。
在体位引流前提下，分别采用加压包扎缝合13例；持续留置硬膜外引流2例。
结果15例患者均在术后5～14 d 脑脊液漏停止，伤口愈合，未出现明显头晕、头痛等低颅压反应及感染患者。
结论对脊柱手术并发脑脊液漏患者采取不同处理对策，配合针对性的护理措施，可减少并发症的发生，利于患者康复。
【关键词】脊柱手术；脑脊液漏；并发症；护理笔者所在科 2007年 7 月～2010年 2 月在施行脊柱手术后发生脑脊液漏15例，由于及时发现，精心治疗护理，无一例引起脑脊髓膜炎和晚期假性硬脊膜囊肿形成。
现将治疗和护理体会报道如下。
1临床资料本组15例患者，其中男 12例，女3 例；年龄 29～67岁，平均 48岁。
发生在腰段11例，其中退行性腰椎管狭窄症1例，腰椎骨折9例，腰椎肿瘤1例；颈段4例，其中骨折合并脱位2例，颈椎管狭窄2例。
发现脑脊液漏时间为 1～3 d。
根据患者情况采取针对性的护理，经保守治疗，加压包扎缝合13例；持续留置硬膜外引流2例。
本组15例患者经采取及时有效的护理措施，伤口全部愈合良好，脑脊液漏持续时间5～14 d，14～20 d拆线，无一例出现伤口感染。
随访6个月～3年，所有患者均无头痛、呕吐、腰痛等症状。
2护理措施2.1生命体征的监测密切监护患者的体温、脉搏、呼吸、血压，询问患者有无头痛、头晕、呕吐及意识变化，若发现血压偏低和脉搏增快应迅速通知医生，遵医嘱补液，输入高渗盐水等。
2.2体位护理一旦确诊脑脊液漏，应绝对嘱患者卧床休息及时抬高床尾 20～30 cm，取头低脚高位，主要以去枕平卧位为主，其次俯卧位和侧卧位也要交替进行，降低胸腰段压力以减少渗出，俯卧位对手术后脑脊液漏的治疗至关重要［1］。
前颅底硬膜外入路治疗脑脊液鼻漏
保 健 ，２ ０ ，１ （ ） ６ ０ ５ ５ ９ ：５ ８ 邓 文 娟 ，黄 小 红 ，罗 小 杏 ，等 ．游泳 对 新 生 儿 神 经 发 育 及 适应 行
３ 讨 论
新 生儿 游泳 是 为 新生 儿 出 生后 ，开 展 的全 新 保 健 ［ ］ ２ ３ 活动 。游泳 是通 过 以水 为 介 质 的新 生儿 自主 活动 和 被 ［ ］ 动抚触 活动 ，水 的 压 力 、浮 力 、水 温 ，将对 新 生 儿 和 ［］ ４ 全 身抚 触 ，从而 反 射性 引起 全 身一 系列 良性 反 应 ，游 泳可 给予新 生儿 回到母腹 中的舒 适感 ，消除不 良情 绪 。 皮肤是 人 体 最 大 的感 觉 器 官 ， 内有 丰 富 的神 经 末 梢 ，
维普资讯
・
７６ ・
中国实用神经疾病杂志 ２０ ０ ７年 ８月第 １ 第 ５期 Ｃ ｉｅｅＪ ｕ ｎ１ ｆ ｒｃｉ １ ｒｏ ｓ ｓａｅ ｇ ２ ０ ， ｏ． ０Ｎ ５ ０卷 ｈｎｓ ｏ ｒａ ａｔ ａ ｖｕ ｅ ｓｓＡｕ ． ０ ７ Ｖ １１ ０ ｏＰ ｃ Ｎｅ Ｄｉ ．
【 要 】 目的 总 结 ２ 摘 Ｏ例 脑 脊 液 鼻 漏 的 临床 资料 ，探 讨 前 颅 底 硬 膜 外 入 路 手 术 治 疗 脑 脊 液 鼻 漏 的 方 法 。 方 法 本 组 共 ２ Ｏ 例 脑 脊 液 鼻 漏 患者 ，其 中前 颅 底 骨 折 １ ９例 ，鼻 部 脑 膜 脑 膨 出 １例 ，采 用 经 颅 底 前硬 膜 外入 路 行 脑 脊 液 漏修 补 术 。结 果 术 中 １ ５ 例 迁延 性 鼻 漏 患者 、５例 急诊 患 者 有 前 颅 底 骨折 、硬 脑 膜 破 损 。２ Ｏ例 全 部 治 愈 ，无 手 术 并 发 症 。 结 论 神 经 组 织 经 颅 底 缺 损 疝 出导致 黏 膜 、硬 膜 、蛛 网膜 难 以修 复 ，是 外伤 后 牵延 性 脑 脊 液 鼻 漏 不 能 自愈 的 重 要 病 理 机 制 。 前 颅 底 硬 膜 外 入 路 修 补 脑 脊 液 鼻 漏 疗 效 可 靠 ．值 得 推 广 应 用 。 【 键 词 】 脑 脊 液 鼻 漏 ； 前 颅底 入 路 ；颅 底 骨 折 关 【 图 分 类 号 １ Ｒ ５． １ 中 ６ １１ 【 献标识码】 Ｂ 文 【 文章 编 号 １ １ ７ —１０ （０ ７ ０—０ ６０ ６３５ １ ２ ０ ） ５０ ７—２
硬膜外术后镇痛700例临床总结
奈替米星是 临床上最近开发使用 的一种 半合成氨基糖苷
类 抗 生 素 ，在 工 作 中 ，我 们 发 现 它 与达 诺 欣 存 在 配 伍 禁 忌 。
１ Байду номын сангаас 床 资 料
奈 替 米 星 为无 色 澄 明液 体 ，达 诺 欣 为 一种 无 菌 粉 末 ， 两 者 在 临 床 上 常 联 合 使 用 治疗 各 种 感 染 。其 用 法 为 ： 奈 替 米 星 ２ ０ ｌ 滴 每 日 １次 ， 生 理 盐 水 ２ ０ ｌ加 达 诺 欣 ２ ０ 静 滴 ５ｍ 静 ５ｍ ．， 每 日 ２次 。当 输 完 达 诺 欣 组 液 体 换 上 奈 替米 星 约 ５ ｓ即 发现
奈 替米 星 与达诺 欣存 在配 伍禁 忌
山 东 省 淄 博 市 第 一 医 院
［ 章编 号］ 文
２ ５ ０ ５ ２０
乇 玉 霞
１６ — ０ ３（ ０ ２ ５ ２ ９ ２ ２ ０ ）一 ９ ０ ８ — １ １ － ０ １ ０
痛 。给药方案分 ４种 ：①０ １％ 比卡因＋ ／ ｌ芬太 尼； ．５布 ２ ｇｍ ｕ ② ０ １％ 比卡 因＋ ／ ｌ ．５布 ４ｕｇ ｍ 芬太尼 ； ． ５ 布 比卡因＋ ． １ ③０ １％ ０ ０％ 吗啡＋ 哌利 多 ２ ５ ５ ｇ 氟 ． － ｍ ；④ ０ ２ 丁卡 因＋ ｇ ｍ ．％ ４ ／ ｌ芬太尼 。 ｕ
输液管中出现 白色混浊现象 ，且越来越 多，特别是 莫非氏滴
管 内 。立 即 换 下 奈 替 米 星 ，并 及 时 迅 速 地 调 换 输 入 的 药物 及
术 后疼 痛 是 一 种 恶 性 刺 激 ， 可 使 机 体 应 激 性 增 高 ，代 谢 增 加 ，氧 耗 增 加 ， 对 病 人 术 后 恢 复 不 利 。硬 膜 外 连 续 注 入 局
硬膜外穿刺脑脊液漏处理的研究进展
中华麻醉在线 ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｓａｏｌ．ｃｎ ２００７年９月硬膜外穿刺脑脊液漏处理的研究进展齐晓非张锦中国医科大学盛京医院麻醉科前言：硬膜刺破后头痛（post dural puncture headache，PDPH）是由于硬膜穿刺过程中不小心刺破硬脊膜引起脑脊液外漏造成的术后体位相关性头痛,常出现于穿刺后6~72h，发生率高达30%-76.5%[1] 。
这种头痛影响日常生活，甚至可导致颅内硬膜下血肿[2]。
PDPH多数在一周内自愈，或适当治疗后消除，也有病史长达1.5年以上的[1][3]。
硬脊膜是致密结缔组织，血管分布少，血供差，损伤后难以愈合，一般需两周时间。
由于蛛网膜下腔的脑脊液压力较高，而硬膜外腔压力较低，两腔之间形成压力差[5]，硬膜刺破后持续脑脊液外流引起脑脊液压力下降。
其机制可能为：其一，直立位时，脑脊液低压引起颅内痛觉敏感结构受牵拉和脑组织下沉，脑髓下沉压迫枕部、十二对脑神经和脑的支撑结构，特别是基底部的硬脑膜、小脑幕和血管牵拉引起各种症状[4]。
其二，脑脊液丢失被硬膜外和硬膜内静脉丛血容量增加代偿，引起弥漫性膜肿胀和静脉丛充血[10][18]。
这种现象反映了Monro-Kellie规律，即在固定的颅腔容积内，脑脊液和颅内血量成反比关系，若脑脊液减少了，颅内压由增加的血容量维持，尤其是静脉系统。
这可能与头痛有关。
但PDPH机制仍不完全明确。
例如，尽管蛛网膜下腔压力和头痛有关，但并不是所有的头痛病人都有脑脊液压力降低，而且，脑脊液漏出量与头痛严重程度也不成正比[7]。
一恢复蛛网膜下腔压力：1蛛网膜下腔注射生理盐水：缺点明显，又造成一个硬膜破孔，且疗效短暂。
2促进脑脊液生成：包括静注低渗盐水和肌注垂体提取物。
我国陈菊新[3]等人总结10年来用静注注射用水治疗PDPH，有效率达96%，未发现不良反应。
方法：患者送回病房后去枕平卧12小时，每天静滴50g/L 葡糖生理盐水及平衡液2500-3000ml，连续3d或5d，于术后第四天开始给予注射用水15ml缓慢静脉注射，1次/天，连续3~5天。
硬膜外麻醉术后镇痛
定法 （ Ａ ） Ｖ Ｓ 评定镇痛效果 ， 本文病例常规 留置导尿管 ， 故未 知尿潴 留情况 。 １ 镇 痛效果分 为 ４级 ： （ ． ２ 佳 活动 、 咳嗽时无疼 痛 、 无不 良 反应 ， Ａ ？Ｏ）一 般（ Ｖ Ｓ？ ， 静止情况 下无疼痛 、 咳嗽 ， 活动时轻 度疼 痛 ， Ａ － ）欠 佳 （ Ｖ Ｓ１ ２ ， 静止 情况 下仍 疼 痛 ， 能忍 受 ， 但 Ｖ Ｓ３ ８ ， Ａ － ）无效 （ 持续性 疼痛 ， 呻呤 Ｖ Ｓ９ １ ） Ａ — ０ 。
硬 膜外麻醉术后镇痛
滕 毓 峰
（ 大连市金州 中医 院， 宁 辽
大连 ， １ １０ １ ６０ ）
【 摘要 】 目的 ： 探讨硬膜外麻醉术后镇痛的疗 效。 方法 ： 文选择 ２ ０ 年 ７ ～ ０ ９ ９ 本 ０７ 月 ２ ０ 年 月我院住院的 ８０ ４ 例硬膜 外麻醉手术病人施行硬膜外腔吗啡 Ｐ Ｅ Ｃ Ａ和术毕硬膜外腔单次给予负荷量用于术后镇 痛治疗。结果 ： 本文 １４ ０ 例采用镇 痛泵持续镇痛 ， 效果佳者 ９ 例（４２ ％）一般者 ４ （ ３ ４ ， ８ ９． ３ ， 例 占 ． ％）欠佳者 ２ （ １ ２ ， 者 ０ 。 ８ 例 占 ． ％） ９ 无效 例 本文 ３６ １ 例采用硬
染是一个重要问题 。这与清创时间早晚 、 彻底与否 、 盖创 覆 面皮肤污染 情况 、 肌肉能否成活等有关 。另外 ， 治疗效果 与 手 术 指 征 的 掌握 及 固定 方 法 也 有 关 。 ２３ 部分严惩病人在抢救生命 的同时，及 时彻底 的清创 ， ． 力争创 口早期愈合 ， 开放性骨折转变为闭合性骨折 ， 使 然后 行骨骨牵 引及其 固定 。 除传 统清创方法外 ， 为了更有效地控 制伤 口坏死及感染 ， 近年来采用 了一些新方法 ， 如喷射脉 冲 洗法清洗伤肢 ， 口内放置抗生素缓释剂 ， 防性地切开深 创 预 筋膜 防止感染及骨筋膜室高压 等。并 闭伤 口要根据具体情 况 而采取不 同的方法。 可以根据创面行直接缝合 、 减张缝合 或植皮及延迟闭合。小腿胫骨前方无肌 肉覆盖 ， 尤需注意 。
腰硬联合麻醉术后大量脑脊液漏出二例报导分析
均优 于 开 腹 组 。开 腹 组 术 后发 生 切 口感 染 ９例 ，切 口 出血 ２例 ，肠 切 除术 是 安 全 的 、有 效 的 ，可 根 据 病 人 的 病情 、经 济 能力 、术 者 的经
梗 阻 ６例 ，腹 腔 脓 肿 ５例 ，而 腔 镜 组 术 后 只 有 ｌ例 发 生 切 口感 染 ． 验 和 医 院 的条 件来 决 定 是 施 行 ＬＡ 还是 ＯＡ。
据显 示 ＩＪＡ的 能 克服 常 规 开腹 手 术 切 口暴 露 的 局 限性 ，能在 腹 腔 镜
直视 下 彻 底 冲洗 ．洗 净 腹 腔 内脓 液 ，从 而 减 少 腹腔 内残 余 脓 肿 的 发
腔 ，并 可 在 直 观 下 放 置 引 流 ，冈此 ，人 大 减 少 了腹 腔及 盆 腔 脓 肿 检查 戳 口局 部缝 线 ，排 除脓 液 ．腹 腔 通 畅 引 流 ．清 除 坏 死 组 织 或 异
及肠 粘 连 并 发症 的发 生 。ｆ４）手 术 创 伤 小 、住 院时 间 短 ，腹 腔 镜 组 胃 物 ．定期 换 药之 伤 口愈合 。术后 几 日内鼓 励 患 者下 床 活动 ，促 进 胃肠
缺点 ，比较 两 组 术 中 、术后 及并 发 症 情 况 ，除手 术 时 间 外 ，腔 镜 组 在 较 腹 腔镜 阑尾 切 除 术 （ＬＡ）和 开腹 阑尾 切 除 （ｏｐｅｎ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ，ＯＡ） 住 院 时 间 、术 后 肛 门排 气 时 间 、止 痛 药应 用 、并 发症 发 生 率 等 方 面 的 总 并 发 症 、伤 口感 染 和腹 内脓 肿 发 生率 ，相 比 而 言 ，腹 腔 镜 阑尾
镜 阑尾 切 除 术有 着 许 多优 点 ：创 伤 小 、术 后 疼 痛轻 、胃肠 干 扰小 、术
患 者 经 腹腔 镜 阑尾 切 除 术 后 ．病 情 明显 好 转 ，一 周 以 来 患 者一
硬膜外分娩镇痛失败的分析
▪ 舒芬太尼作用强于芬太尼，合适的硬膜外负荷剂量为10 μg，与局麻药 混合的浓度为0.4 μg/ml。
硬膜外分娩镇痛失败的处理
▪ 患者体位：另一个可以挽救不对称阻滞效果的方法是改变临产妇 体位，即在追加局麻药之前让患者右侧卧或者左侧卧。
硬膜外分娩镇痛失败原因
硬膜外分娩镇痛失败原因
▪ 硬膜外导管放置在皮下将导致阻滞完全失败。这是最常见的原因， 通常会出现感知错误的黄韧带突破感（在进入硬膜外腔之前的阻 力消失），常见于BMI较大的临产妇。
硬膜外分娩镇痛失败原因
▪ 硬膜下间隙是硬膜和蛛网膜之间的潜在间隙。置入硬膜下间隙意 味着进针超过了硬膜外腔，穿透了硬膜但没有进入蛛网膜下腔。 硬膜下置管的效果可能是阻滞完全失败，也可能是斑片状不对称 阻滞，有延迟或微弱的运动和自主神经阻滞效果。
▪ 导管移位至皮下容易发生在导管留置在硬膜外腔的长度＜3 cm的 情况下，单侧镇痛易发生于导管留置在硬膜外腔的长度＞5 cm的 情况下。
硬膜外分娩镇痛失败原因
▪ 脊柱手术史：脊柱手术不是临产妇接受椎管内麻醉的禁忌。然而， 曾经行过脊柱手术将导致硬膜外置管难度增加、镇痛效果不全以 及误穿硬膜的风险增加。因为，术后伤疤和硬膜外腔的闭塞改变 了人体正常的解剖结构，会影响阻力消失感的判断和局麻药的扩 散。
硬膜外分娩镇痛失败原因
▪ 蛛网膜下腔置管可能发生在穿刺针或导管意外穿破硬膜后。诊断 依据为脑脊液从Tuohy针流出、从导管抽出或出现意外症状和体 征。蛛网膜下腔置管可能发生在置管时或导管从硬膜外腔移位时。 若给予试验剂量药物后立即出现运动神经阻滞，麻醉医生应该警 惕出现蛛网膜下腔置管。
硬膜外镇痛的原理
硬膜外镇痛的原理硬膜外镇痛是一种通过向硬膜外腔内注入药物来实现疼痛控制的方法。
它通常是通过放置硬膜外导管来实施的，导管置入后，药物可通过导管进入硬膜外腔，与硬膜外腔中的神经结构和炎性介质发生作用，从而达到镇痛的效果。
硬膜外腔是指位于硬膜和蛛网膜之间的腔隙，其内充满了脑脊液。
硬膜外膜具有丰富的神经和血管供应，因此在这个区域注射药物可以实现局部镇痛作用。
以下是硬膜外镇痛的原理和作用机制：1. 直接作用于感觉神经：药物通过硬膜外腔进入神经结构的周围，直接作用于感觉神经的传导路径。
药物可以结合感觉神经纤维的细胞膜上的特定受体，从而阻止疼痛信号的传递。
此外，药物还可以抑制痛觉神经末梢对疼痛信号的感知。
2. 抑制炎性反应：硬膜外腔内的药物可以抑制神经结构和炎性细胞的激活，减少炎性介质的释放。
这些炎性介质，如组织胺、前列腺素和白细胞介素等，是导致炎症和疼痛的主要介质。
通过抑制炎性反应，硬膜外镇痛可以减轻炎症相关的疼痛。
3. 减少局部药物浓度：硬膜外镇痛可以利用蛛网膜与硬膜之间的一层韧带，形成一个物理屏障，防止药物扩散到中枢神经系统。
因此，在硬膜外腔注射的药物可以在局部充分发挥作用，减少对中枢神经系统的影响和副作用。
4. 镇静和镇痛协同作用：硬膜外镇痛通常是与全身镇静药物同时使用的，两者之间可以产生协同效应。
全身镇静药物可以减轻患者的焦虑和痛苦，使其更容易接受手术或其他治疗过程。
5. 增加患者的舒适度：相对于全身镇痛药物，硬膜外镇痛可以降低全身药物的使用量和对患者的不良反应。
硬膜外镇痛还可以提供更长时间的疼痛缓解，减少患者疼痛的再发风险，并提高患者的舒适度。
需要注意的是，硬膜外镇痛并非适用于所有疼痛的治疗，适应症需要根据患者的临床病情以及医生的判断来确定。
此外，对于硬膜外镇痛的使用，应遵循相关的操作指南和注意事项，确保手术或治疗的安全性和疗效。
总结起来，硬膜外镇痛通过药物的直接作用于感觉神经、抑制炎性反应、减少药物浓度扩散、镇静和镇痛协同作用以及增加患者的舒适度等多种机制来实现镇痛的效果。
硬膜外隙的名词解释答案
硬膜外隙的名词解释答案硬膜外隙（Epidural Space）是指位于硬脑膜（Dura Mater）和椎骨之间的空间。
在医学领域，硬膜外隙常常用于脊髓镇痛和局部麻醉的操作中。
硬膜外隙是由于椎骨的脊柱结构而形成的，它围绕着脊髓和脊神经根，起到保护的作用。
硬脑膜是一层坚韧的薄膜，包裹着脊髓和脊神经根，而椎骨则是由椎体和椎弓构成的。
在解释硬膜外隙的概念时，我们需要先了解一些相关的解剖学知识。
人体的脊髓从颅腔延伸至腰椎的第二节，而在骨骼系统中，脊柱由24节椎骨组成。
每一节椎骨都有一个椎体和一对椎弓。
椎体是扁平的圆盘状骨头，它们叠在一起形成整个脊柱的基础结构。
椎弓则是从椎体两侧延伸出来的，它们形成了脊柱的弧形。
在脊椎中，脊髓通过椎管（Spinal Canal）进行保护。
椎管是由椎骨的椎弓和椎体构成的管状结构。
脊髓和脊神经根通过椎管运行，保护神经组织免受外界伤害。
而硬脑膜则是紧贴着椎骨的内层薄膜，它包裹住脊髓和脊神经根。
硬脑膜具有很强的韧性和防护能力，能够保护脊髓和脊神经根免受外力的摩擦和冲击。
硬膜外隙位于硬脑膜与椎骨之间，是一个与硬脑膜相连的、含有组织液（称为硬膜外液）的空间。
在硬脑膜内侧与脊髓之间，有一层被称为蛛网膜的细薄膜，它形成了硬膜外液的边界。
硬膜外隙的存在提供了一种有效的方法，使药物能够通过穿刺进入并影响神经系统。
在临床上，医生可以通过硬膜外穿刺（Epidural Injection）将药物或局麻药注入硬膜外隙，以实现镇痛的目的。
硬膜外穿刺是一种常见的麻醉技术，通常用于手术前或分娩时，以减轻疼痛并提供舒适的治疗体验。
在硬膜外穿刺中，医生会使用一根特殊的针（硬膜外穿刺针）穿过皮肤和肌肉，穿入椎弓和硬脑膜之间的硬膜外隙。
然后，药物会通过针管注入到硬膜外隙，进而通过蛛网膜进入脊髓和脊神经根，发挥其作用。
与其他麻醉技术相比，硬膜外穿刺具有一些优点。
首先，硬膜外穿刺可以提供更长时间的镇痛效果，因为注入的药物能够在硬膜外隙中缓慢释放，并逐渐渗入到蛛网膜和神经根。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【 ｙｗｏ ｄ ｌ ｐ ｄ ｒｌ Ｃ ｒｂ ｏ ｐｎ ｌ ｕｄ Ｌ ａ Ｋｅ ｒ ｓ ｉｕ ａ ； ｅｅ ｒ ｓ ｉａ ｆ ｉ ； ｅ ｋ Ｅ ｌ
脑 脊液 漏 出多见 于腰硬 联合 麻醉或 者 同一部 位反复 穿刺 后 ［］ ｔ， － 而连 续硬膜 外麻 醉术 后硬膜 外镇 痛泵 镇痛脑 脊液 外流 ２
１ 临床 资料
病例 １ 患者 ， ，７岁 ，５ ｇ 男 ４ ６ ｋ 。因 “ 右胫 骨开放性骨折 ” 拟 在 连续 硬膜外 麻醉 下行 右胫骨 骨折 内 固定 术 。既 往无特 殊病 史 ， 外伤手 术史 。术 前苯 巴 比妥钠 ０１ 、 无 ．ｇ 阿托 品 ０５ ｇ肌注 。 ．ｍ 入 室建立 静脉通 道后 ， 择 Ｌ 选 ．～ Ｌ 硬膜外 穿刺 ， 刺顺利 ， 穿 略
ｕ ｄ ｒｔｅ ｅ ｉ ｕ ａ ｉ ｒ ｓｉ ｇ Ｉ ａ ｅｅ ｒ ｓ ｉａ ｕｄ ｆｏ ｔｓｉ ｇｐ ｓｔｖ ．ｈ ａｉｎｓｆｅ ｏｄ ｓ ｏ ｏ ｔ ａ ｄ ｔ ｅ ｅ ｏ ｅ ｅ ｎ ｅ ｈ ｐｄ ｒｌｓｔ ｄ ｅ ｓｎ ． ｔｗ ｓｃ ｒｂ ｏ ｐ ｎ ｌｆ ｉ ｒｍ ｅｔｎ ｏ ｉ ｅ Ｔ ｅ ｐ ｔｅ ｔ ｅ ｌｎ ｉｃ ｍｆｒ ， ｎ ｈ ｙｒ ｃ ｖ ｒ ｄ ｅ ｌ ｉ ｒ ｍ ｏ ｒ ｓｉｎｂ ｎ ａ ｅｏ ｐｄ ｒｌ ｎ ｔｒ ｉ ａ ｐ ｏ ｉ ｔｌ ａ ｓｌｔｒ Ｉ ｍａ ｂ ａ ｓｄ ｂ ｈ ｐｄ ｒ ｌ ａ ｍａｆｏ ｉ ｄ ｌｉ ｆｏ ｃ ｍｐ ｅ ｓｏ ａ ｄ ｇ ｆｅ ｉｕ ａ ｕ ｃｕ ｅｓｔ ｐ ｒ ｘｍａｅｙ６ｄ ｙ ａｅ ． ｔ ｙ ｅｃ ｕ ｅ ｙｔ ｅｅ ｉｕ ａ ｒｕ ｒｍ ｎ ｗｅｌ ｇ ｐ ｅ ｔ ｎ
ＨＵＡＮＧ Ｍ ｉｇ ｎ Ｇａ ｇ ｎ
Ｔ ｅ Ｃ ｎ ｒ ｌ ｓ ｉａ ｆ ｓ ｉ ｒ ｆｃ ｕ ｅ ｉ ｂ ｉ ｒ ｖｎ ｅ， ｓ ｉ ４ ０ ０， ｉ ａ ｈ ｅ ｔａ Ｈｏ ｐ ｔ ｌ ｈ ｅ ｅ ｔ ｒ Ｈｕ ｅ ｏ ｉ ｃ Ｅｎ ｈ ５ ０ Ｃｈ ｎ ｏ Ｅｎ Ｐ ｎ Ｐ ４
・
个 案报道 ・
２ 年 １ 月 第 ４ 卷 第 ３ 期 ０１ １ １ ９ ３
硬 外 痛 脊 外 ２ 膜 镇 脑 液 流例
黄铭 叶 刚
（ 湖北恩施州中心医院麻醉科 ， 湖北恩施 ４５０ ） ４ ００ 【 要１ 摘 连续硬膜外麻 醉术后硬膜 外镇痛泵镇痛 脑脊液外 流极 为少见 ， 本文报道 的 ２ 例患者既往 体健 ， 无畸形 ， 脊柱 麻醉 穿 刺顺利 ， 腰麻征象 ， 无 术后接硬膜外镇痛 泵镇痛 。术后 ２ ～３ ， 麻醉穿刺部位渗漏无色 透明液体 ， 室证 明为脑 ｄ脊柱 实验 脊 液 。患者无不适 ， 经加压包扎 后大约 ６ 痊 愈 ， 为留置硬膜外管损伤硬 脊膜所致 。 ｄ 分析 【 键词 】 关 硬膜外 ； 脑脊液 ； 出 漏
【 ｓ ｒ ｃ Ｉ ｅｅｒｓ ｉａ ｆ ｉ ａ ｆ ｒ ｐｄ ｒｌ ｅｄｅｐ ｎ ｔｒ ｏｌｗ ｄｂ ｏｔｐ ｒｔ ｅｅ ｉｕａ ｎ ｌｅｉ ｉ ｅｔ ｍ ｌ ａｅ Ａｂ ｔａ ｔ ｒｂｏｐｎ ｌ ｕｄｌ ｋａｔ ｉｕａ ｎ ｅ ｌ ｕ ｃｕｅｆｌ ｅ ｙｐ ｓｏ ｅａｉ ｐｄ ｒｌ ａｇｓ ｓ ｘｒ ｅｙｒｒ． Ｃ ｌ ｅ ｅｅ ｏ ｖ ａ ａ ｅ
【 中图分类号 】 ６ ４４２ Ｒ １． 【 文献标识 码 】 Ｂ 【 文章编号 】 ６ ３ ９ ０ ２ １ ） ３ １４ ０ １７ — ７ １（ ０ １ ３ — １ — １
Ｃｅ ｅ ｒ ｐｉ ｌ Ｆｌ ｄ Ｌｅ ｋ ｆ ｅ ｒ ｂ ０ｓ ｎａ ｕｉ ａ ａ ｔ ｒ Ｅｐｉ ｕｒ ｌ Ｎｅ ｄｌ ｄ ａ ｅ ｅ Ｐｕｎｃ ｕｒ ｏ ｌ ｗｅｄ ｂ ｔ ｅ ｆ ｌｏ ｙ Ｐｏ ｔ ｐ ｒ ｔｖ ｉ ｕ ａ ｓ ｏ ｅ ａ ｉ ｅ Ｅｐ ｄ ｒ ｌＡｎａ ｇ ｓ ａ： ２ Ｃａ ｅ ｐｏ ｔ ｌｅ ｉ ｓ ｓ Ｒｅ ｒ
Ｔ ｉ ａ ｅ ｅ ｏ ｔ ｗｏ ｐ ｔ ｎ ｓ ｗｉ ｅ ｌ ｙ ｂ ｄ ｒ ｖｏ ｓ ｙ ｈ ｓ ｐ ｐ ｒｒ ｐ ｒｓｔ ａ ｉ ｔ ｔ ｈ ａ ｔ ｏ ｙ ｐ ｅ ｉ ｕ ｌ ，ｗｉ ｏ ｔｓ ｉ ｅ ｄ ｆ ｒ ｔ ｎ ｕ ｃｕ ｉ ｇ ｓ ｃ ｅ ｓｕ ｌ ． ｔｗａ ｐ ｒ ｎ ｆ ｅ ｈ ｈ ｔ ｕ ｐ ｎ ｅ ｏ ｍｉ ａ ｄ ｐ ｎ ｔ ｒｎ ｕ ｃ ｓ ｆ ｌ Ｉ ｓ ａ ｐａ ｅ ｔｏ ｈ ｙ ｙ ｆ ｄ ｎ ｏ ｓｇ ｓｏ ｐ ｎ ｌ ｎ ｓｈ ｓａ Ａｆ ｒ２ ｄ ｙ ｆｐ ｎ ｔ ｒｎ ｏ ｌｗｅ ｙｐ ｓｏ ｅ ａ ｉ ｅ ｅ ｉ ｕ ａ ｎ ｌ ｅ ｉ ，ｃ ｌ ｒｅ ｓｆｕ ｄ ｗａ ｏ ｅ ｉ ｉ ｇ ｎ ｉ ｎ ｆｓ ｉ ａ ｅ ｔ ｅ ｉ ． ｔ ａｏ ｔ ｐ ｒ ｔｖ ｐ ｄ ｒ ｌ ａ ｇ ｓ ａ ｏ ｏ ｌ ｓ ｉ ｓ ｎ ｔ ｄ ａ ｌ
下床活动 。取渗出液样本实验 室检查证 明为脑脊液 ， 观察 ２ｈ ４，
敷料干燥 。随访 １ 周无头痛等麻醉并 发症发生 。 病 例 ２ 患者 ， ，３岁 ，０ ｇ 女 ２ ７ ｋ 。因 “ ２产 ０孕 ３ 孕 ９周 Ｌ Ａ Ｏ 待产 ” 院 ， 人 拟在连续硬 膜外麻醉下行剖宫产术 。既往体健 ， 无 脊柱外 伤及 手术史 。入室选 择 Ｌ ．一Ｌ 穿刺 ， ， 穿刺及 置管顺利 ，
极 为少 见 。我科 ２ １ ２ １ 年 发生 ２例均 行单 纯 的连 续硬 ００ ０１ 膜外 麻醉 ， 麻醉 穿刺顺 利 ， 且 发现 漏 出后 ， 未经 特殊处 理 ， 患者 自愈 。本 文现将此 ２例患者 的处理过程报道如下 。
多输 液体 行抗感 染治疗 ， 交代 患者多取 侧 卧位 休息 ， 量不 要 尽