原发性肝癌诊疗规范(2019年版)课件
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原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2筛查和诊断2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
《原发性肝癌诊疗规范》介入治疗护理课件
。
家属心理疏导
为家属提供心理支持和疏导， 减轻其焦虑和抑郁情绪。
家属参与护理
鼓励家属参与患者的护理，提 高患者的治疗依从性和生活质 量。
家属沟通技巧
指导家属如何与患者有效沟通 ，增强家庭支持力度。
04
原发性肝癌介入治疗患者 的康复指导
饮食指导
总结词
合理饮食是原发性肝癌介入治疗患者康复的关键。
详细描述
与患者建立良好的沟通 ，增强信任感，了解患
者的心理需求。
认知行为干预
通过教育手段帮助患者 正确认识肝癌及介入治 疗，减少恐惧和焦虑。
情绪支持
倾听患者的心声，给予 关心和支持，帮助患者
调节情绪。
家庭和社会支持
鼓励家属参与护理，提 供必要的家庭和社会支
持。
家属的心理支持
家属情绪管理
指导家属如何调节自己的情绪 ，避免将负面情绪传递给患者
心理护理
向患者及家属介绍介入治 疗的方法、效果及注意事 项，缓解患者紧张情绪。
术前准备
协助医生完成手术前的各 项检查，如心电图、超声 等；告知患者术前需禁食 、禁水等注意事项。
术中护理
监测生命体征
在手术过程中密切监测患 者的生命体征，如心率、 血压、呼吸等。
协助医生操作
协助医生完成介入治疗的 各种操作，如建立静脉通 道、协助患者摆好体位等 。
并发症的预防与处理
出血
密切观察患者是否有出血的症状 ，如腹腔内出血或皮下出血等，
及时报告医生进行处理。
发热
介入治疗后，部分患者会出现发热 症状，可给予适当的退热处理，如 使用退热药或物理降温等。
肝功能损害
介入治疗对肝功能有一定影响，应 定期监测肝功能，如有异常及时处 理。
家属心理疏导
为家属提供心理支持和疏导， 减轻其焦虑和抑郁情绪。
家属参与护理
鼓励家属参与患者的护理，提 高患者的治疗依从性和生活质 量。
家属沟通技巧
指导家属如何与患者有效沟通 ，增强家庭支持力度。
04
原发性肝癌介入治疗患者 的康复指导
饮食指导
总结词
合理饮食是原发性肝癌介入治疗患者康复的关键。
详细描述
与患者建立良好的沟通 ，增强信任感，了解患
者的心理需求。
认知行为干预
通过教育手段帮助患者 正确认识肝癌及介入治 疗，减少恐惧和焦虑。
情绪支持
倾听患者的心声，给予 关心和支持，帮助患者
调节情绪。
家庭和社会支持
鼓励家属参与护理，提 供必要的家庭和社会支
持。
家属的心理支持
家属情绪管理
指导家属如何调节自己的情绪 ，避免将负面情绪传递给患者
心理护理
向患者及家属介绍介入治 疗的方法、效果及注意事 项，缓解患者紧张情绪。
术前准备
协助医生完成手术前的各 项检查，如心电图、超声 等；告知患者术前需禁食 、禁水等注意事项。
术中护理
监测生命体征
在手术过程中密切监测患 者的生命体征，如心率、 血压、呼吸等。
协助医生操作
协助医生完成介入治疗的 各种操作，如建立静脉通 道、协助患者摆好体位等 。
并发症的预防与处理
出血
密切观察患者是否有出血的症状 ，如腹腔内出血或皮下出血等，
及时报告医生进行处理。
发热
介入治疗后，部分患者会出现发热 症状，可给予适当的退热处理，如 使用退热药或物理降温等。
肝功能损害
介入治疗对肝功能有一定影响，应 定期监测肝功能，如有异常及时处 理。
解读2019年原发性肝癌诊疗规范ppt课件
循环肿瘤DNA （ctDNA）
ctDNA用于肝癌早期诊断 的灵敏度和特异度均优于 血清AFP，还可反应肝癌 术后动态变化。利用特定 基因表观遗传修饰特征， 也可用于肝癌早期诊断。
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年P版P）T学习交流
5
更明确：有典型影像学特征的占位性病变 不需要以诊断为目的的肝穿刺活检
2017版
• 具有典型肝癌影像学特征的占位性 病变，符合肝癌的临床诊断标准的 病人， 通常不需要以诊断为目的 肝穿刺活检 。
• 对于缺乏典型肝癌影像学特征的占 位性病变，肝穿刺活检可获得病理 诊断，对于确立肝癌的诊断、指导 治疗、判断预后非常重要。
• 推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿 刺 1条组织，以便客观对照提高诊 断准确性。
年P版PT）学习交流
6
取材采用“7 点”基线取材法 重视微血管癌栓(mVI)的病理学分级诊断
目的：评估微血管侵犯(mVI)和卫星结节分布 数量和范围等肝癌生物学特征
mVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要 参考依据，应作为常规病理检查指标
病理 分级方法
M0：未发现 mVI
M1(低危组)： ≤ 5 个 mVI，且发生 于近癌旁肝组织
胆管侵犯：有/无
癌周组织及肝病背景
癌周围肝组织：无/肝细胞大、 周围神经侵犯：有/无 小细胞癌变
肝硬化：无/有，小结节/大结 远处转移：未知 节/大小结节混合型
• 对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变， 肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断，可对 明确病灶性质、 病因、分子分型、 为指导治 疗和判断预后提供有价值的信息。
• 肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌可 能，仍需定期随访。
各级医疗卫生机构医院原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
各级医疗卫生机构医院原发性肝癌诊疗规范（2019年版）1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2筛查和诊断2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
《原发性肝癌诊疗指南》PPT课件
（2）发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT）: SPECT/CT已逐渐替代SPECT成为 核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT 融合影像检查，可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高
6.肝穿刺活检
* 具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不需要 以诊断为目的肝穿刺活检。 * 对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确立肝 癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。 * 肝穿刺活检需要在超声或CT引导下进行。 * 肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植。因此，术前应检查血小板和凝血功能，对于 有严重出血倾向或严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的病人，应避免肝穿刺活检。 * 为了避免肿瘤结节破裂和针道种植，在选择穿刺路径需要经过正常的肝组织，避免直接 穿刺肝脏表面的结节。 * 肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能。
血清甲胎蛋白和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危 人群每隔6个月进行至少一次检查。
<二>、肝癌的影像学检查
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面 评估。 1. 超声检查（US） 2. X线计算机断层成像（CT） 3. 磁共振成像（MRI） 4.数字减影血管造影（,DSA) 5.核医学影像检查 6. 肝穿刺活检
5.核医学影像检查
(1)正电子发射计算机断层成像（Positron Emission Tomography/CT, PET/CT） 氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身显像的优势在于：
①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移 ②再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是 解剖结构复杂部位的复发转移灶 ③疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确 ④指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位 ⑤评价肿瘤的恶性程度和预后
6.肝穿刺活检
* 具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不需要 以诊断为目的肝穿刺活检。 * 对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确立肝 癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。 * 肝穿刺活检需要在超声或CT引导下进行。 * 肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植。因此，术前应检查血小板和凝血功能，对于 有严重出血倾向或严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的病人，应避免肝穿刺活检。 * 为了避免肿瘤结节破裂和针道种植，在选择穿刺路径需要经过正常的肝组织，避免直接 穿刺肝脏表面的结节。 * 肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能。
血清甲胎蛋白和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危 人群每隔6个月进行至少一次检查。
<二>、肝癌的影像学检查
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面 评估。 1. 超声检查（US） 2. X线计算机断层成像（CT） 3. 磁共振成像（MRI） 4.数字减影血管造影（,DSA) 5.核医学影像检查 6. 肝穿刺活检
5.核医学影像检查
(1)正电子发射计算机断层成像（Positron Emission Tomography/CT, PET/CT） 氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身显像的优势在于：
①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移 ②再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是 解剖结构复杂部位的复发转移灶 ③疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确 ④指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位 ⑤评价肿瘤的恶性程度和预后
原发性肝癌诊疗规范PPT课件
伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本 身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分 泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性， 常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症； 其他有高脂 血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮 肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较 少见。
原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)
肝细胞癌 (hepatic cell carcinoma,HCC)，
占90％以上
胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma，CCC)，约占10％
混合细胞癌，罕见
精选ppt课件最新
3
肝癌的流行病学
世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧 美、大洋洲为低发区。
①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝 脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；
②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示 肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除 其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝 病及继发性肝癌等。
（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性） 的证据；
（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI 检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。
原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)
肝细胞癌 (hepatic cell carcinoma,HCC)，
占90％以上
胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma，CCC)，约占10％
混合细胞癌，罕见
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3
肝癌的流行病学
世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧 美、大洋洲为低发区。
①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝 脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；
②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示 肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除 其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝 病及继发性肝癌等。
（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性） 的证据；
（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI 检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。
原发性肝癌诊疗指南解读ppt课件
15
肝癌的临床诊断
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行 一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超 声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、 门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊 断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典 型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可 进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径 ＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以 确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是 持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节， 在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切 随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
25
肝癌的临床分期
肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：
Ⅰa期 ：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅰb期 ：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能 Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总 体略逊于磁共振成像。“快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。目前除常 见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对 经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体 积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。
肝癌的临床诊断
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行 一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超 声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、 门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊 断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典 型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可 进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径 ＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以 确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是 持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节， 在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切 随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
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肝癌的临床分期
肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：
Ⅰa期 ：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅰb期 ：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能 Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总 体略逊于磁共振成像。“快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。目前除常 见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对 经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体 积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。
原发性肝癌诊疗规范课件
肝功能Child 2 Pugh 分级
• 血清白蛋白( g /L) > 35
28 ~ 35 < 28
• 凝血酶原时间延长( s) 1 ~ 3 4 ~ 6
>6
• 腹水量
无
轻度
中等
• 总胆红素( Lmol/ L) < 34
34 ~ 51 > 51
• 肝性脑病( 级)
无
1~2 3~4
注: 按积分法, 5 ~6 分为 A级, 7 ~9 分为 B 级, 10 ~15 分为 C 级
• ( 4) 对于无血管受侵的患者, 再依据肿瘤数目、 肿瘤最大直径( 均依据 术前影像学结果判断) 进一步分层。对于肿瘤数目 4 个以上的患者, 建 议 TACE 控制肝脏肿瘤, 一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗 也可与消融治疗联合应用。
• ( 5) 对于肿瘤数目 2 ~ 3 个,肿瘤最大直径 > 3cm或单个肿瘤 > 5cm的 患者, 手术切除的生存率高于 TACE,但应注意到部分患者因为肝功能 储备问题或包膜不完整而不能手术切除, 建议对于这部分患者可以采 用 TACE。需要从肝切除技术和肝功能储备两方面判断是否选择手术。 一般认为, 手术切除的患者 Child2 Pugh 评分值应 [ 7 分。对于不能耐 受或不适宜其他抗癌治疗措施的患者, 若符合 UCSF标准, 也可以可考 虑肝移植治疗。迄今为止, 尚没有 TACE 能减少术后复发、 延长生存 时间的证据, 且 TACE 可能带来并
• 内容应包括肿瘤大小和数目、 生长方式、 病理分型、 血管癌栓、 组织学类型、 分化 程度、 包膜侵犯、 卫星灶、 手术切缘、 癌旁肝组织 ( 慢性肝炎的病理分级与分期以 及肝硬化的类型) 、 免疫组化以及分子病理 学指标等。此外, 还可附有与肝癌药物靶向 治疗、 生物学行为以及判断预后等相关的 分子标志物的检测结果,提供临床参考
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)ppt课件
没
有
禁
忌
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
14
裂 治 疗 • 肝癌破裂是肝癌潜在的致死性并发症，单纯保守治疗在院病死率极高，因此在
最初抢救成功后，应充分评估病人血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是 否可切除，制订个体化治疗方案。
• （1）对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的病人，首选 手术切除（证据等级2）。
原发性肝癌诊疗规范（2019年版）
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
1
•原
发
性
肝
癌
是
目
前
我
国
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
2
和
•（
诊1 断）
借
助
肝
脏
超
声
检
查
联
合
血
清
A
F
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
3
P
理 学 诊 断• （1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对组织
保存和正确诊断十分重要。
中国肝癌临床分期及治疗路线图
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
6
疗
• 肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗 手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛 盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队 （Multidisciplinary team，MDT）的模式，特别是对疑难复杂病 例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌治 疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治 疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循 证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。
原发性肝癌诊疗规范
（Magnetic resonance imaging，MRI） ■ 数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA） ■ 核医学影像学检查 ■ 穿刺活检
具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊 断为目的的肝病灶穿刺活检。对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人，不建议术前行肝病灶 穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿 刺活检可获得明确的病理诊断。
常见消融手段
无水乙醇注射治疗（Percutaneous ethanol injection，PEI） PEI适用于直径≤3cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径 ≤2cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全， 特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多 次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用。
肝脏储备功能良好的 CNLC Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应 证。
对于 CNLC IIb 期肝癌病人，在多数情况下手术切除疗效并不优于 TACE 等非手 术治疗。
对于 CNLC IIIa 期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除： ①合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，门静脉分支癌栓是手术适应
证。 ②合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除者。 ③伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗。 ④周围脏器受侵犯，可一并切除者。
肝癌根治性切除标准
术中判断标准： ①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓； ②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移； ③肝脏切缘 距肿瘤边界＞1cm；如切缘≤1cm，但切除肝断面组织学检 查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。
具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊 断为目的的肝病灶穿刺活检。对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人，不建议术前行肝病灶 穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿 刺活检可获得明确的病理诊断。
常见消融手段
无水乙醇注射治疗（Percutaneous ethanol injection，PEI） PEI适用于直径≤3cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径 ≤2cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全， 特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多 次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用。
肝脏储备功能良好的 CNLC Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应 证。
对于 CNLC IIb 期肝癌病人，在多数情况下手术切除疗效并不优于 TACE 等非手 术治疗。
对于 CNLC IIIa 期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除： ①合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，门静脉分支癌栓是手术适应
证。 ②合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除者。 ③伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗。 ④周围脏器受侵犯，可一并切除者。
肝癌根治性切除标准
术中判断标准： ①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓； ②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移； ③肝脏切缘 距肿瘤边界＞1cm；如切缘≤1cm，但切除肝断面组织学检 查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。
原发性肝癌课件
2019/11/26
河南中医学院一附院
15
教学目的和要求
掌握本病的临床表现、诊断要点、并发症， AFP诊断肝癌的标准。
熟悉实验室检查。 了解病因、发病机制、防治原则。
2019/11/26
河南中医学院一附院
16
肝癌明星——傅彪
2019/11/26
河南中医学院一附院
17
定义
指肝细胞或肝内胆管上皮细胞所发 生的恶性肿瘤。
2019/11/26
河南中医学院一附院
13
善解人意的海豚
常常问问自己：如果我是主管会怎么 办？这有助于吸收处理事情的方法。在工 作上善解人意，会减轻主管、共事者的负 担，也让你更具人缘。
2019/11/26
河南中医学院一附院
14
应该学习的12种动物精神
对照这些动物，你有那哪些优点？ 又有哪些缺点？
2019/11/26
河南中医学院一附院
7
脚踏实地的大象
大象走得很慢，却是一步一个脚印，累 积雄厚的实力。新人切忌说得天花乱坠， 却无法一一落实。脚踏实地的人会让别人 有安全感，也愿意将更多的责任赋予你。
2019/11/26
河南中医学院一附院
8
忍辱负重的骆驼
工作压力、人际关系，往往是新人无 法承受之重。人生的路很漫长，学习骆驼 负重的精神，才能安全地抵达终点。
2019/11/26
河南中医学院一附院
25
（六）其他：
可疑致癌物：有机氯农药、偶氮芥类、亚 硝胺类
华支睾吸虫 危险因素：嗜酒、缺硒
2019/11/26
河南中医学院一附院
26
病理
1、分型
大体形态分型 块状型：癌块直径＞5cm，易发生出血坏死，最
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原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
局部消融治疗
• （1）局部消融治疗适用于CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器 官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-Pugh A级或B级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发 肿瘤，可联合TACE。不推荐消融根治性治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝移植术
• （1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适 合手术切除及局部消准。 • （3）肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶
抑制剂的用量、采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司） 等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。 • （4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基 础上的综合治疗，可延长病人生存时间。
要。
• （3）一般认为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（肝 硬化病人）、或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程 度等。
• （4）肝脏储备功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分CNLC IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术 切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前TACE、术前适形放疗等方法可能提高CNLC IIb期和IIIa期肝癌的切除率。
灶穿刺活检。 • （7）对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝癌的病理学诊断
• （1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对组织 保存和正确诊断十分重要。
• （2）肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”规范， 有利于获得肝癌代表性生物学特性信息。
• （5）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确 性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。
• （6）对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前TACE使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和ALPPS使剩余肝脏代偿性增 生的方法提高切除率。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝癌的外科治疗
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长 期生存最重要的手段，主要包括肝切除 术和肝移植术。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝切除术
• （1）肝切除术是肝癌病人获得长期生存的重要手段。 • （2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重
• （2）对于能够手术切除的早期肝癌病人，RFA的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。 对于单个直径≤2cm肝癌，RFA的疗效类似或优于手术切除，特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，RFA可获得根治 性的疗效，应推荐其作为一线治疗。
• （3）MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。MWA和RFA这两种消融方式的选择可 根据肿瘤的大小、位置决定。
• （7）对于不可切除的肝癌，术前可使用TACE、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前TACE并不能提高疗效。 • （8）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危病人的TACE治疗可减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒也
有助于减少复发、延长生存。此外，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素α等也有抑制复发、延长生存的作用。
原发性肝癌诊疗规范（2019年版）
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
• 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严 重威胁我国人民的生命和健康
• 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、 肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混 合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、 治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范 中的“肝癌”指HCC。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
筛查和诊断
• （1）借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。 • （2）动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。 • （3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。 • （4）肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。 • （5）PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。 • （6）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病
• （3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别应 包括对肝癌治疗和预后密切相关的MVI病理学分级。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝癌的临床诊断标准及路线图
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝癌诊断路线图
肝癌分期
中国肝癌临床分期及治疗路线图
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
治疗
• 肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗 手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛 盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队 （Multidisciplinary team，MDT）的模式，特别是对疑难复杂病 例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌治 疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治 疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循 证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。
局部消融治疗
• （1）局部消融治疗适用于CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器 官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-Pugh A级或B级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发 肿瘤，可联合TACE。不推荐消融根治性治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝移植术
• （1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适 合手术切除及局部消准。 • （3）肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶
抑制剂的用量、采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司） 等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。 • （4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基 础上的综合治疗，可延长病人生存时间。
要。
• （3）一般认为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（肝 硬化病人）、或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程 度等。
• （4）肝脏储备功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分CNLC IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术 切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前TACE、术前适形放疗等方法可能提高CNLC IIb期和IIIa期肝癌的切除率。
灶穿刺活检。 • （7）对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝癌的病理学诊断
• （1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对组织 保存和正确诊断十分重要。
• （2）肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”规范， 有利于获得肝癌代表性生物学特性信息。
• （5）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确 性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。
• （6）对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前TACE使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和ALPPS使剩余肝脏代偿性增 生的方法提高切除率。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝癌的外科治疗
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长 期生存最重要的手段，主要包括肝切除 术和肝移植术。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝切除术
• （1）肝切除术是肝癌病人获得长期生存的重要手段。 • （2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重
• （2）对于能够手术切除的早期肝癌病人，RFA的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。 对于单个直径≤2cm肝癌，RFA的疗效类似或优于手术切除，特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，RFA可获得根治 性的疗效，应推荐其作为一线治疗。
• （3）MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。MWA和RFA这两种消融方式的选择可 根据肿瘤的大小、位置决定。
• （7）对于不可切除的肝癌，术前可使用TACE、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前TACE并不能提高疗效。 • （8）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危病人的TACE治疗可减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒也
有助于减少复发、延长生存。此外，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素α等也有抑制复发、延长生存的作用。
原发性肝癌诊疗规范（2019年版）
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
• 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严 重威胁我国人民的生命和健康
• 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、 肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混 合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、 治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范 中的“肝癌”指HCC。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
筛查和诊断
• （1）借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。 • （2）动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。 • （3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。 • （4）肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。 • （5）PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。 • （6）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病
• （3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别应 包括对肝癌治疗和预后密切相关的MVI病理学分级。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝癌的临床诊断标准及路线图
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
肝癌诊断路线图
肝癌分期
中国肝癌临床分期及治疗路线图
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
治疗
• 肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗 手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛 盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队 （Multidisciplinary team，MDT）的模式，特别是对疑难复杂病 例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌治 疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治 疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循 证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。