中药处方点评工作表
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附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期:注：1.有=1无=0;结果保留小数点后一位。
A ：用药品种总数;B:平均每张处方用药品种数二A/ 处方总数;D :抗菌药使用百分率二C/处C:使用抗菌药的处方数；方总数;F:注射剂使用百分率二E/处方E：使用注射剂的处方数；总数；H :国家基本药物占处方用药G:处方中基本药物品种总数；的百分率= G/A ；J:药品通用名占处方用药的百I :处方中使用药品通用名总数；分率=I/A ；K:处方总金额；方总数。
L:平均每张处方金额=K/处P:合理处方百分率：0/处方0:合理处方总数总数2. 存在问题代码（1 ）不规范处方：1-1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6. 未使用药品规范名称开具处方的；1-7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1-15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表
处方点评工作表点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
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附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期（年月日）年龄(岁)诊断药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码）12345………………总A= C= E= G= I= K= O= 计B= L= P= 平均％D= F= H= J=注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表(模板)
处方点评工作表填表说明
1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：
2-1.适应证不适宜的；
2-2.遴选的药品不适宜的；
1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；
1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；。
处方点评工作表【范本模板】
处方点评工作表医疗机构名称：石河子妇幼保健院点评人：填表日期:2012年9月14日1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A:用药品种总数; B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E:使用注射剂的处方数；F:注射剂使用百分率= E/处方总数;G：处方中基本药物品种总数；H:国家基本药物占处方用药的百分率= G/A;I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额; L:平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1—1.处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的;1-2。
医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3。
药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1—4。
新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1—5。
西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7。
药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;1-8。
用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9。
处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1—11. 单张门急诊处方超过五种药品的;1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1—13。
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14。
医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1—15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表(完整版)
处方点评工作表医疗机构名称: 医院点评人：处方日期: 填表日期:注:1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数; B:平均每张处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G:处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数;J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额; L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P:合理处方百分率：O/处方总数2。
存在问题代码(1）不规范处方：1-1。
处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1—2。
医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3。
药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1—4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1—5。
西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1—6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的; 1—8。
用法、用量使用“遵医嘱"、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10。
开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12。
无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1—14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表格模板
处方点评工作表医疗机构名称：华中科技大学同济医学院生殖医学中心点评人：填表日期：注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审1-4.1-5.1-6.1-7.1-8.1-9.1-10.1-11.1-12.1-13.1-14.1-15（21-1.1-2.1-3.1-4.1-5.1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
2019年9月处方点评工作表
19.6118305王国甫52眼底出血300113140.00娜仁张玺英029.6118185张小利48结膜炎400034113.50娜仁张玺英039.6118183王国甫46结膜炎10001113.20娜仁张玺英049.6118180张小利42结膜炎100011101.20娜仁张玺英059.6118176王国甫38结膜炎10000125.10娜仁张玺英069.6118166张小利41玻璃体混浊100011143.40娜仁张玺英079.6118158张小利48结膜炎10001124.70娜仁张玺英089.6118154王国甫82白内清10000118.90娜仁张玺英099.6118233王国甫64结膜炎20002253.10娜仁张玺英0109.6118235田宏60结膜炎30101365.30娜仁张玺英0119.6118230田宏41维生素A缺乏合并干眼症30101365.30娜仁张玺英0129.6118224张小利36结膜炎20002270.60娜仁张玺英0139.6118222田宏59糖尿病性视网膜病200112137.40娜仁张玺英0149.6118193张小利78黄斑出血300113319.50娜仁张玺英0159.6118274王国甫43结膜炎22253.10娜仁张玺英是否合理（0/1）（O）存在问题（代码）中成药（0/1）国家基本药物品种数（G）药品通用名数（I）处方金额（K）调配药师审核、发药药师处方医师年龄(岁)诊断药品品种（A）抗菌药（0/1）（C）注射剂（0/1）（E）2019年9月处方点评工作表医疗机构名称：昆仑朝聚眼科医院 点评时间： 2019 09 22序号处方日期（年月日）处方序号是否合理（0/1）（O）存在问题（代码）中成药（0/1）国家基本药物品种数（G）药品通用名数（I）处方金额（K）调配药师审核、发药药师处方医师年龄(岁)诊断药品品种（A）抗菌药（0/1）（C）注射剂（0/1）（E）2019年9月处方点评工作表医疗机构名称：昆仑朝聚眼科医院 点评时间： 2019 09 22序号处方日期（年月日）处方序号169.8118600田宏35角膜化学烧伤30002379.60娜仁张玺英0179.8118598田宏68白内障300113173.30娜仁张玺英0 189.8118593田宏47角膜异物2010228.70娜仁张玺英0 199.8118592田宏47角膜异物400034132.00娜仁张玺英0 209.8118588张小利68结膜炎300023108.00娜仁张玺英0 219.8118575田宏48角膜异物40103439.00娜仁张玺英0 229.8118570田宏6睑腺炎30001373.10娜仁张玺英0 239.8118556田宏40角膜异物40103439.00娜仁张玺英0 249.8118545张小利27结膜炎20002273.00娜仁张玺英0 259.8118542结膜炎27屈光不正20011271.90娜仁张玺英0 269.8118533田宏9睑緣炎30002371.70娜仁张玺英0 279.8118529田宏34角膜异物40102451.00娜仁张玺英0 289.8118525田宏37角膜异物50104580.30娜仁张玺英0 299.8118519田宏5结膜炎20000254.00娜仁张玺英0 309.8118515田宏16结膜炎200012116.20娜仁张玺英0是否合理（0/1）（O）存在问题（代码）中成药（0/1）国家基本药物品种数（G）药品通用名数（I）处方金额（K）调配药师审核、发药药师处方医师年龄(岁)诊断药品品种（A）抗菌药（0/1）（C）注射剂（0/1）（E）2019年9月处方点评工作表医疗机构名称：昆仑朝聚眼科医院 点评时间： 2019 09 22序号处方日期（年月日）处方序号319.8118502田宏55角膜异物2010228.70娜仁张玺英0 329.8118501田宏55角膜异物400034132.80娜仁张玺英0339.8118495田宏56角膜上皮脱落30001389.40娜仁张玺英0349.8118487田宏44角膜异物201022 2.90娜仁张玺英0 359.8118479张小利40结膜炎400044128.30娜仁张玺英0 369.8118477田宏44结膜炎20000248.10娜仁张玺英0 379.8118457田宏30角膜炎20001257.90娜仁张玺英0 389.8118465张小利84结膜炎100101156.20娜仁张玺英0 399.8118463田宏45角膜异物40103439.00娜仁张玺英0 409.8118450田宏77结膜炎300033109.90娜仁张玺英0 419.14119415张小利5结膜炎20002254.90娜仁张玺英0 429.14119413毛昌生37结膜炎31002377.10娜仁张玺英0 439.14119410毛昌生13结膜炎30003379.50娜仁张玺英0 449.14119409毛昌生11屈光不正200012104.50娜仁张玺英0 459.14119407毛昌生54角膜异物201022 2.90娜仁张玺英0是否合理（0/1）（O）存在问题（代码）中成药（0/1）国家基本药物品种数（G）药品通用名数（I）处方金额（K）调配药师审核、发药药师处方医师年龄(岁)诊断药品品种（A）抗菌药（0/1）（C）注射剂（0/1）（E）2019年9月处方点评工作表医疗机构名称：昆仑朝聚眼科医院 点评时间： 2019 09 22序号处方日期（年月日）处方序号469.14119398毛昌生21干眼症501055141.30娜仁张玺英0 479.14119306毛昌生14结膜炎21002250.60娜仁张玺英0 489.14119302毛昌生9睑缘炎21002250.60娜仁张玺英0 499.14119390毛昌生1结膜炎31002365.60娜仁张玺英0 509.14119349毛昌生27色素膜炎10101121.00娜仁张玺英0 519.14119389张小利41玻璃体混浊200112246.00娜仁张玺英0 529.14119387毛昌生27结膜炎31002387.20娜仁张玺英0 539.14119381毛昌生29角膜炎510145162.40娜仁张玺英0 549.14119379毛昌生49干眼症401044102.80娜仁张玺英0 559.14119372毛昌生63干眼症30102368.50娜仁张玺英0 569.14119358毛昌生28结膜炎20002262.10娜仁张玺英0 579.14119351毛昌生32角膜炎300033109.80娜仁张玺英0 589.14119334毛昌生38角膜下出血300133135.90娜仁张玺英0 599.14119322毛昌生27色素膜炎20102234.90娜仁张玺英0 609.14119306毛昌生39干眼症511055108.10娜仁张玺英0是否合理（0/1）（O）存在问题（代码）中成药（0/1）国家基本药物品种数（G）药品通用名数（I）处方金额（K）调配药师审核、发药药师处方医师年龄(岁)诊断药品品种（A）抗菌药（0/1）（C）注射剂（0/1）（E）2019年9月处方点评工作表医疗机构名称：昆仑朝聚眼科医院 点评时间： 2019 09 22序号处方日期（年月日）处方序号619.14119299毛昌生59干眼症41104493.10娜仁张玺英0 629.14119295毛昌生43干眼症501055253.00娜仁张玺英0 639.14119281田宏41结膜炎100011158.50娜仁张玺英0 649.14119283田宏41干眼症100001195.00娜仁张玺英0 659.14119272毛昌生10干眼症40104482.70娜仁张玺英0 669.17119944毛昌生50干眼症101011 3.60娜仁张玺英0 679.17119941张小利28白内障10000118.90娜仁张玺英0 689.17119942毛昌生47视网膜震荡400114170.70娜仁张玺英0 699.17119939毛昌生48结膜炎10000123.00娜仁张玺英0 709.17119938毛昌生50结膜炎10000123.00娜仁张玺英0 719.17119935田宏82结膜炎10000125.10娜仁张玺英0 729.17119932毛昌生48巩膜炎41103492.20娜仁张玺英0739.17119933毛昌生48糖尿病性视网膜病401124184.10娜仁张玺英0749.17119931张小利64黄斑变性100011112.50娜仁张玺英0 759.17119930张小利60结膜下出血20002255.30娜仁张玺英0是否合理（0/1）（O）存在问题（代码）中成药（0/1）国家基本药物品种数（G）药品通用名数（I）处方金额（K）调配药师审核、发药药师处方医师年龄(岁)诊断药品品种（A）抗菌药（0/1）（C）注射剂（0/1）（E）2019年9月处方点评工作表医疗机构名称：昆仑朝聚眼科医院 点评时间： 2019 09 22序号处方日期（年月日）处方序号769.17119924毛昌生50玻璃体混浊10001171.70娜仁张玺英0 779.17119922毛昌生50结膜炎501005114.70娜仁张玺英0 789.17119920毛昌生48巩膜炎2010228.70娜仁张玺英0 799.17119919毛昌生48巩膜炎400034117.70娜仁张玺英0 809.17119887田宏59玻璃体混浊300123264.40娜仁张玺英0 819.17119913张小利55结膜炎300013191.50娜仁张玺英0 829.17119912毛昌生40结膜炎40103490.90娜仁张玺英0 839.17119909毛昌生50干眼症20101219.80娜仁张玺英0 849.17119906毛昌生78结膜炎20001249.90娜仁张玺英0 859.17119898毛昌生42结膜炎31002377.10娜仁张玺英0 869.17119889芦岩K30角膜异物41104482.90娜仁张玺英0 879.17119886毛昌生62结膜炎21001252.40娜仁张玺英0 889.17119861毛昌生70结膜炎310033103.70娜仁张玺英0 899.17119867田宏54干眼症20102267.40娜仁张玺英0是否合理（0/1）（O）存在问题（代码）中成药（0/1）国家基本药物品种数（G）药品通用名数（I）处方金额（K）调配药师审核、发药药师处方医师年龄(岁)诊断药品品种（A）抗菌药（0/1）（C）注射剂（0/1）（E）2019年9月处方点评工作表医疗机构名称：昆仑朝聚眼科医院 点评时间： 2019 09 22序号处方日期（年月日）处方序号909.17119858毛昌生43巩膜炎31002383.60娜仁张玺英0 919.17119807毛昌生27睑腺炎411044102.70娜仁张玺英0 929.17119762毛昌生59结膜炎31002377.109.17娜仁张玺英0 939.17119749毛昌生61睑腺炎410044130.60娜仁张玺英0 949.20120315毛昌生56角膜异物21002279.50娜仁张玺英0 959.20120251田宏54白内障200102145.20娜仁张玺英0 969.20120242毛昌生1结膜炎31003396.10娜仁张玺英0 979.20120225毛昌生46眼外伤410034130.20娜仁张玺英0 989.20120212田宏69角膜炎500145171.91娜仁张玺英0 999.20120198毛昌生54黄斑水肿20102295.00娜仁张玺英0 1009.20120196毛昌生40角膜异物21002279.50娜仁张玺英01019.1919000834芦岩45开角型青光眼10001175.50娜仁张玺英01029.1919000834芦岩45开角型青光眼2010228.70娜仁张玺英01039.1919000821赵敏87白内障10000125.10娜仁张玺英12/21049.1919000816芦岩68右眼缺血性视神经病变30103372.10娜仁张玺英0是否合理（0/1）（O）存在问题（代码）中成药（0/1）国家基本药物品种数（G）药品通用名数（I）处方金额（K）调配药师审核、发药药师处方医师年龄(岁)诊断药品品种（A）抗菌药（0/1）（C）注射剂（0/1）（E）2019年9月处方点评工作表医疗机构名称：昆仑朝聚眼科医院 点评时间： 2019 09 22序号处方日期（年月日）处方序号1059.1819000831赵敏66白内障10001133.70娜仁张玺英12/1 1069.1819000828赵敏73白内障1000118.00娜仁张玺英12/2 1079.1819000827芦岩82白内障10001148.20娜仁张玺英12/11089.1819000833赵敏45左眼玻璃体积血501125130.00娜仁张玺英01099.1819000803芦岩35缺血性视乳头病变40104420.20娜仁张玺英01109.1819000803芦岩35缺血性视乳头病变30103372.10娜仁张玺英01119.1819000833赵敏47左眼玻璃体积血30102348.90娜仁张玺英01129.1719000827芦岩82白内障20001226.00娜仁张玺英01139.1719000815赵敏63双眼黄斑变性20102238.30娜仁张玺英01149.1719000815赵敏63双眼黄斑变性1010115716.50娜仁张玺英01159.1719000821赵敏87白内障30102348.90娜仁张玺英0 1169.1719000823芦岩68白内障20001226.00娜仁张玺英0 1179.1719000825田宏65白内障20001226.00娜仁张玺英0 1189.1719000820芦岩69白内障20001246.00娜仁张玺英0 1199.1719000826赵敏66白内障30102348.90娜仁张玺英0是否合理（0/1）（O）存在问题（代码）中成药（0/1）国家基本药物品种数（G）药品通用名数（I）处方金额（K）调配药师审核、发药药师处方医师年龄(岁)诊断药品品种（A）抗菌药（0/1）（C）注射剂（0/1）（E）2019年9月处方点评工作表医疗机构名称：昆仑朝聚眼科医院 点评时间： 2019 09 22序号处方日期（年月日）处方序号1209.1719000822田宏81白内障201022 3.70娜仁张玺英01219.1619000819芦岩48角膜和结膜腐蚀性21102259.70娜仁张玺英01229.1119000803芦岩35缺血性视乳头病变201022 2.20娜仁张玺英01239.1119000811赵敏54眼外伤30103310.90娜仁张玺英01249.1119000804芦岩56黄斑前膜201022 3.10娜仁张玺英01259.1119000802赵敏52视网膜脱离40104451.50娜仁张玺英01269.1119000810田宏72黄斑水肿101011 4.60娜仁张玺英01279.1119000804芦岩56黄斑前膜1010117.80娜仁张玺英01289.1019000802赵敏52视网膜脱离10001148.20娜仁张玺英12/21299.1019000811赵敏54眼外伤30102343.90娜仁张玺英01309.1019000806芦岩77黄斑水肿212103.50娜仁张玺英A=334C=22E=50E=16G=244I=334K=15830.1B=2.57L=122.7D=6.5%F=14.9%F=4.8%H=73.1%J=100%出现的问题代码备注：处方总数=130%P=96.2%总计0=125平均是否合理（0/1）（O）存在问题（代码）中成药（0/1）国家基本药物品种数（G）药品通用名数（I）处方金额（K）调配药师审核、发药药师处方医师年龄(岁)诊断药品品种（A）抗菌药（0/1）（C）注射剂（0/1）（E）2019年9月处方点评工作表医疗机构名称：昆仑朝聚眼科医院 点评时间： 2019 09 22序号处方日期（年月日）处方序号1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；。
处方点评工作表
处方合格率
处方点评结果分析总 随机抽取各医生门诊处方各**张，计算处方合格情况，发现比较突出的问
结
题是*******相应来自改措施********
****年**月份门诊处方专项点评工作表
医疗机构名称：*****
科 室：****
中心汇总 姓名
每百张处方中
（平均）
超出5种药物处方张数
姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名
用量不当处方张数
联合使用不合理处方 张数
含抗生素处方张数
抗生素越级使用处方 张数
含激素处方张数
含静脉输液处方张数
诊断与用药不相符处 方张数
中药处方点评工作表
中药处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期(年月日)年龄(岁)诊断药品品种中药饮片（0/1）中成药（0/1）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核调配药师核对发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码）12345678910111213精选表格中药处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期(年月日)年龄(岁)诊断药品品种中药饮片（0/1）中成药（0/1）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核调配药师核对发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码）141516171819202122232425总计A= G= I= K= O=平均B= L= P= ％H= J=精选表格注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表(完整版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表(模板)
处方点评工作表医疗机构名称： 点评人： 填表日期：备注：每月点评处方数为100张，具体填写要求见填表说明。
K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
(完整word版)中药饮片处方点评工作表
医疗机构名称：
点 评 人： 填表日期：
序号
处方日期（年月日）
姓名
年
龄
诊断及证型
饮片味数
处方付数
贵重药材数
处
方
金
额
每
付
金
额
处方
医师
审核、调配
药师
核对、发药
药师
称量总重
是否
合理
（0/1）
存在问题
（代码）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
以上处方汇总
A=
B=
C=
D=
E=
F=
G=
附录：
有=1，无=0.
2．3炮制品选择不恰当。炮制品选择与用药目的不一致。
2．4饮片剂量不适当，若超量未注明原因并双签字。毒性药物不应超过规定量，若超过是否注明原因并双签字，部分毒性药品（28个毒性品种）单张处方不应超过2日极量。
2．5处方存在禁忌（十八反、十九畏、妊娠禁忌）未注明原因并双签名。
2．6联合用药不适当。
2．7用药方法（包括给药时间、次数、温度和疗程）不适当。
A：总饮片品种数
B：平均每付饮片品种数
C：总金额
D：平均每付金额
E：称量总重
F：平均每付重量
G：费用评价
1、不规范处方
1.01处方前记内容中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别、临床诊断、开具日期”等内容不完整，用语不规范。
1.02开具处方未写中医诊断及证型或书写不全。
1.03新生儿、婴幼儿未写日、月龄。
2．8临方制剂的药物剂型、剂量选择不适当。
处方点评工作表模板
附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表模板
处方点评工作表模板(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表(完整版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额；L：平均每处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规处方：1-1.处方的前记、正文、后记容缺项，书写不规或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表
1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
中药处方点评工作表医疗机构名称：榆林市中医医院点评人：临床药学小组处方日期： 2012年6月填表日期：2012年7月2日。