2011美国INS标准解读(新)

• 何时封管：
• 在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以 减少血管通路装置阻塞发生的危险。
冲封管实践标准
• 首选单次使用的小剂量装&预冲式注射器
• 最小剂量要求：管腔内容积的2倍； • PICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml;
• 外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.
2011美国INS输液治疗护理实践标准解读
主要内容
无针输液接头 冲封管实践标准
导管的选择
导管的拔除 输液装置的更换及感染预防
无针输液接头
• “安全理念”
• 26.3所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接。 • 27.2连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使 用螺口连接，以保证安全连接。
冲封管实践标准
• SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素 或其他药物不相容时也不会混合。
• • • • S=Saline A=Administer medications S=Saline H=Heparin(if using) S=生理盐水 A=输注药物 S=生理盐水 H=肝素盐水（如果使用）
• 护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉 -短导管，以提防针刺伤。
穿刺部位的选择—外周导管
穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始； 穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始； 穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域； 对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手 指； • 成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位； • 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接 受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后 的患肢。 • • • •
小结—冲封管实践标准
• A-C-L时冲封管的金标准
• 评估Assess:判断导管功能是否健全；
• 冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全； • 封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lo护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的 完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜 患者血管通路需要的导管类型。 • 在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管， 应该是所需的创伤性最小的装置
输液装置的更换
• 连续输注（脂质、血液或血制品除外）的 输液装置的更换频率应该不超过96小时
• 连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开。
• 基本间歇式输液装置应该每24小时更换1次。 （当一个间歇性输液反复被断开、连接时， 导管座、无针接头、输注装置接头末端， 潜在的增加导管相关性血流感染的风险。）
导管的拔除—中心静脉导管
• 每日对中心静脉导管进行评估，当不再需要立即拔除，这 是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。 • 如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估， 在护理团队协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管； • 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应 该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果 干预措施不成功，应该拔除导管。 • 当无中心静脉治疗的适应症时，应该考虑更换成外周静脉 短导管： • 中心静脉通路的并发症通常比较严重，且发生频率高。
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预防感染
• 护士应该参与机构中预防输液相关感染的 项目和CLABSI的监管。目标是零的感染率。 • 应该分析与输液相关的感染监督数据，作 为质量改进方案措施的一个组成部分。
• 护士应该减少对整个输液系统所有组成部 件的操作（比如：给药装置的连接处，导 管接口处）
预防感染—手卫生
• 在医疗机构制度、程序和/或实践指南中应将手卫生作为 一项常规操作来制定。 • 何时应该进行洗手： • 在护士接触患者前后； • 在处理一个创伤性装置之前； • 从污染的区域到另一个位置之前； • 在操作之前和脱掉手套之后； • 在接触患者紧邻区域中物体之后； • 戴手套不能替代洗手。
医疗废弃物的处理
输液装置的更换
• 疑似污染、产品或者系统的完整性受损时， 应立即更换。 • 一旦与外周血管通路交替使用，或放置一 个新的中心血管通路装置，应更换输液装 置。 • 在更换输液装置的同时，也要更换输液装 置的附加装置。 • 所有的输液装置都应是螺口连接（luerlock),以确保安全连接。
敷料的更换
导管的拔除—中心静脉导管
• PICC/CVC疑有污染，出现不能解决的并发症 或治疗结束时应立即拔出； • 拔管前严格消毒，拔出的导管不得再次送入血 管； • 轻轻地、缓慢地顺势将导管拔出，拔管时不要 用力； • 拔管时注意预防空气栓塞，指压法压迫穿刺点 直至止血； • 拔管后用无菌敷料覆盖，每24小时评估穿刺点 直到该部位上皮形成
导管的拔除—中等长度导管
• 对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明，建议不超过4周， 但是需要评估个体情况作出相应判断，护士应该根据以下因素来判断 是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续的时间和类 型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤的完整性以及患者的 状况； • 如果超出了中长导管的适应症，应及时拔除，换用适当的输液工具， 不可强行使用以免造成不可逆转的并发症； • 如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团 队协作处理不成功时，应拔除导管； • 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和 导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该 拔除导管。
穿刺部位的选择—中心静脉导管
• CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉； • PICC置入的穿刺部位选择：
• 可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。 • 对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢 大隐静脉 • 穿刺部位应该避开触诊疼痛区域 • 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗 的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。
小结—无针输液接头
• 职业安全与医疗安全的理念； • 2011年CDC关于CRBSI指南更改和INS指南更改的共同焦 点； • 指南更推荐结构简单的无针输液接头。
冲封管实践标准
• 定期使用生理盐水冲洗血管通路 • 何时冲管：
• 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲 洗导管； • 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管 腔内清除，防止不相容药物之间的接触
无针输液接头
• 护士应该知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功 能来区分。 • 简单无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，液体 通路既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接； • 复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路和 螺口连接。 • 护士应该了解：导管座是一个已知的出现于导管相关的血 流感染（CRBSI）的来源，并且无针接头被认为是产生微 生物污染的部位。 • 在CDC2011年指南中特别之处机械阀无针接头会引发 CRBSI的爆发，推荐使用结构简单的无针连接。
• 无菌敷料应用于所有的血管通路装置 • 如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、 存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进 行护理和更换敷料。 • 透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布 敷料应该每2天更换1次 • 透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天 更换1次 • 每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接 处有无触痛。
冲封管实践标准
• 对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所 以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；
• 成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂
的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管； • 外周导管：生理盐水
• PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水
• Port:100u/ml肝素盐水 • 透析导管：1000u/ml肝素盐水
• 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后
再用生理盐水/肝素盐水封管。 • 由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。
冲封管实践标准
• 护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组 成部分，护士应该抽回血（见标准61，肠外药物和溶液给 药）
• 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出 回血，不能暴力冲洗导管。（见标准56，导管清洁） • 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天 到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致 的血小板减少症的发生。
导管的拔除—外周导管
• 当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者 疼痛时，应该拔除该导管； • 如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考 虑对导管进行培养； • 如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗 措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物； • 护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管。
预防感染
置入中心静脉导管时，应该使用以偱证为基础的一系列 干预措施： 手卫生 使用最大无菌屏障预防措施（口罩、无菌隔离衣、帽子、 无菌手套、护目镜和能覆盖全身的孔巾） 含葡萄糖酸洗必泰的使用（作为皮肤杀菌剂） 穿刺点的最佳选择 必须每日检查中心静脉导管等，以减少CRBSI.
在置入中心血管通路装置时，护士应该使用一个核查清单，来确 保符合无菌的技术和操作流程。
导管的选择—导管材质
• 选用聚亚氨酯或硅树脂材料的导管。 • 在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯(PVC)，这 些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体粘附。 • 使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发 感染。
• 某些材料的导管更易于血栓形成，这个特性也可促进导管 上细菌的定植和导管相关性感染。
导管的选择—外周导管
• 护士应该根据治疗方案、治疗时间（通常为少于1周的治 疗）、可用的外周血管通路置管的位置、输液装置已知的 并发症和置管人员的经验来选择外周静脉-短导管。