妊娠期用药同意书
中、晚期妊娠引产手术知情同意书
患方意见：
医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理2.患方委托医院依规处理）方法。对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；
(2)产时、产后出血；
(3)羊水栓塞；
(4)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
(5)感染；
(6)胎盘早剥；
(7)子宫破裂；
(8)软产道损伤；
(9)胎常规清宫后胎盘残留需再次清宫；
(10)继发不孕；
(11)引产的新生儿存活；
(12)其他：
对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
响水县人民医院
中、晚期妊娠引产知情同意书
姓名：Leabharlann 年龄：病区：床号：
住院号：
医方介绍：
患者因于年月日入住我院科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。因自愿终止妊娠，并要求行引产术。根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
医疗风险：
患方签名：年月日时分
医师签名：年月日时分
更昔洛韦同意书
使用更昔洛韦知情同意书新生儿科床患儿住院号。
因病情需要，拟使用更昔洛韦。
【适应症】本品仅用于：1.预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒症。
2.治疗免疫功能缺陷患者（包括艾滋病患者）发生的巨细胞病毒性视网膜炎。
【用法用量】（一）对于肾功能正常者：1.治疗CMV视网膜炎的标准剂量：1）初始剂量：5mg/kg，每12小时一次，恒定速度静脉滴注，每次滴注时间1小时以上，连用14-21天。
2）维持剂量：5mg/kg，每天1次，7天/周，恒定速度静脉时间1小时以上；或者6mg/kg，每天1次，5天/周，恒定速度静脉滴注，每次滴注时间1小时以上。
2.预防器官移植受者的巨细胞病毒病：1）初始剂量：5mg/kg，每12小时一次，恒定速率静脉滴注，每次滴注时间1小时以上，连用7～14天。
2）维持剂量：5mg/kg，每天1次，7天/周，恒定速率静脉滴注，每次滴注时间1小时以上；或者6mg/kg，每天1次，5天/周，恒定速率静脉滴注，每次滴注时间1小时以上。
（二）特殊用药指导1.肾功能不全者：对于肾功能不全者，参照下表中推荐剂量和用药间隔进行调整：肌酐清除率初始剂量用药间隔维持剂量用药间隔（ml/min）（mg/kg）（小时）（mg/kg）（小时）≥70 5.0 12 5.0 2450－69 2.5 12 2.5 2425－49 2.5 24 1.25 2410－24 1.25 24 0.625 24<10 1.25 周3次，0.625 每周3次，在血液透析后在血液透析后接受血液透析的患者剂量不可超过1.25mg/kg，每周3次，在血液透析后进行。
本品需在血液透析完成后短时间内给药，因为血液透析可减少50％的血浆浓度。
2.患者的监测：由于接受更昔洛韦的患者发生粒细胞减少症的频率高（见不良事件），建议经常进行全血细胞计数和血小板计数，特别是以前使用更昔洛韦或其他核苷类拮抗剂出现血细胞减少者，或治疗开始时中性粒细胞计数小于1000个/μL者。
妇产科各类手术同意书【范本模板】
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
产科知情同意书
产科知情同意书1. 产程中可能发生：(1)多因素致产时产后出血、休克、切除子宫可能，出血致席汉氏综合征。
(2)羊水栓塞、DIC、危及生命。
(3)难产需****助产或剖宫产可能。
(4)脐带（打结、扭转）、胎盘、母儿因素致死胎、死产、胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、吸入性肺炎、损伤、抢救无效死亡或转科(院)治疗及遗留后遗症等。
(5)产褥感染、晚期产后出血、切除子宫可能。
(6)胎盘残留、清宫、感染、(7)隐匿性心脑血管病变致心衰、脑出血可能。
2. 脐绕颈可发生：胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病；死产；滞产、产程延长、产妇衰竭。
3. 骨盆入口狭窄：梗阻性难产，子宫破裂可能。
胎儿窘迫、新生儿窒息可能。
试产失败，改行剖宫产可能。
4. 引产、催产可能发生：（1）药物过敏，过敏性休克。
（2）失败、改行其它方法。
（3）宫缩过频过强致胎儿窘迫、新生儿窒息；急产致产道损伤、子宫破裂、产时产后出血、羊水栓塞、DIC、死产、胎盘胎膜残留。
5. 妊高征可能发生：（1）药物中毒反应。
（2）胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎。
（3）子痫发作、脑出血、肝出血、破裂、妊高征心脏病、急性肾功能衰竭、DIC、Hellp综合征、凝血功能障碍性出血、失明、胎盘早剥等危及母婴生命。
6. 羊水异常可能发生：（1）羊水过多：产时产后出血、周围循环衰竭、胎盘早剥。
（2）羊水过少：胎儿窘迫、新生儿窒息、产程延长、滞产。
7. 胎盘、胎膜因素：（1）胎膜早破：致脐带脱垂、感染、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（2）前置胎盘：产时产后大出血、产褥感染、羊水栓塞、空气栓塞。
（3）胎盘早剥：产时产后大出血、急性肾功能衰竭、DIC、凝血功能障碍性出血、等危及母婴生命。
胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（3）胎盘胎膜残留：出血、清宫、感染、继发不孕。
8. 胎位异常可发生：（1）臀位、横位：胎膜早破、产程延长、出血及感染、产伤及手术率增加；脐带脱垂、死胎、死产、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿并发症及死亡率增加。
妊娠期女性X线检查知情同意书
______________________________________ 日期________年_____月_____日
长葛市华健医院制订 21X29.7CM
精品
妊娠期女性 X 线检查说明
一、有关本项检查的相关法规：
颁布单位：国家技术监督局 标准编号：GB 16349-1996 妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选） 1. 主题内容与适用
二、 X 线检查，如 X 线拍片、X 线透视、乳腺 X 线摄影、骨密 X 光檢查、CT 及 DSA 介入治療等
三、辐射暴露对未出生的婴儿的健康可能造成的影响：
辐射相关的健康影响可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺 陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、婴儿死亡等不良现象。
精品
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________ 经治医师签名：_______________
本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施 本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动 2. 引用标准 GB 4792 放射卫生防护标准 GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准 3. 总则
药物流产知情同意书
药物流产知情同意书第一篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。
实习时间为年月至年月日。
在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。
特此证明！公章：日期：第二篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
妊娠期用药同意书完整版
妊娠期用药同意书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】妊娠期妇女因病治疗用药知情同意书依据美国食品药物管理局（FDA）的建议，孕期中的用药共可分为A、B、C、D、X 五类：A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据)，可能对胎儿的伤害极小。
分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等。
B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应(并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。
分类B等级的药物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。
如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，常用的氨苄青霉素、头孢拉定、头孢三嗪和重症感染时抢救用的头孢他定等都是B类药。
另外，洁霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因也是B类药。
C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。
药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。
D：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)。
X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。
该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。
温馨告知1、限于目前医学水平所知，没有任何一种药物对胎儿是绝对安全的。
2、如有可能，建议怀孕的前三周及妊娠期间尽量不要使用任何药物。
3、药物不仅可以在妊娠母亲身上发挥作用，也会在胎儿身上发挥作用，可能会带来难以预测的不良后果；中草药配伍处方因其所含生物碱成份复杂，其产生的后果更不能预测。
4、女士怀孕时的药物代谢将比非怀孕的时期明显要慢。
药物流产同意书
一、药物流产同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由___ 药物流产也称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。
我们采用的是米非司酮配米索前列醇，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻，完全流产率为95%-98%。
在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等3、腹痛4、流产不全或失败需要清宫或再行人工流产术5、阴道流血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1-2月。
或突然阴道大量出血，需急诊刮宫，甚至需要输血抢救。
6、感染xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行药物流产术请签字。
患者签字：____________ 医生签字：____________二、人工流产及清宫术同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由________人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
1、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。
2、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。
3、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。
甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。
如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。
4、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。
拉贝洛尔治疗妊娠期高血压的效果评析
拉贝洛尔治疗妊娠期高血压的效果评析【摘要】目的：分析研究拉贝洛尔治疗妊娠期高血压的效果。
方法：在我院收治的所有患有妊娠期高血压的孕妇进行筛选，选取患者样本治疗时间在2020年1月-2020年12月，最后选取55例患者作为本次临床研究的样本；使用拉贝洛尔对患者进行治疗，观察患有妊娠期高血压的孕妇在用药前1h和用药后2h的血压以及心率差异，并采用动力学指标观察使用拉贝洛尔前后5-7h内血流变化，最后记录用药治疗前后24h的不良反应（头晕、乏力以及呕吐情况等）。
结果：患者在用药后2h的血压（收缩、舒张以及平均动脉压）和心率明显低于用药前1h的指标（P值均低于0.01），使用拉贝洛尔前后5-7h内血流数据明显升高，治疗后不良现象均消失。
结论：使用拉贝洛尔注射液联合口服片剂可以有效降低血压及心率，有效增加血流量，减少不良反应。
【关键词】拉贝洛尔；妊娠期；高血压；效果妊娠期高血压指妊娠和高血压均存在的一种疾病，是导致胎儿以及孕产妇死亡的重要疾病之一，在临床中该疾病占妊娠女性的9.8%，发病率很高，对母婴的生命构成了威胁【1】。
对于妊娠期高血压的临床治疗通常使用镇静、降血压和解痉等药物【2】，但在妊娠期中还患有高血压，对其心力衰竭等疾病的预防与血压是否降低都应该考虑到，之前临床上对于重度的妊娠期高血压应用的硝普钠【3】，虽然可以降低血压，但副作用大并对胎儿影响很大，因此使用频率降低，目前，由于盐酸拉贝洛尔安全性较高，应用于该疾病逐渐广泛【4】。
因此，本研究对拉贝洛尔治疗妊娠期高血压的效果进行分析评价。
1资料与方法1.1.一般资料在我院收治的所有患有妊娠期高血压的孕妇进行筛选，选取患者样本治疗时间在2020年1月-2020年12月期间，最后选取55例患者作为本次临床研究的样本；平均年龄（29.8±1.97）岁，孕周均大于23周，其中患有单纯子痫4例，慢性高血压联合先兆子痫41例，慢性高血压联合子痫10例，伦理委员会已同意本次研究，患者及其家属已签订研究同意书。
米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠知情同意书
米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠知情同意书
经介绍，我已了解药物流产是意外妊娠后，通过服用米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠的一种方法。
药物流产一般用于早期妊娠停经未超过49天，经B超确诊为宫内妊娠者，完全流产率约90.97%。
药物流产适用于对手术有惧怕心理者及人工（负压吸宫、诊刮、清宫、钳刮手术）流产的高危对象，损伤较小，但常见不良反应有消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、出血时间长等，个别有药物过敏；用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫；少数人服药后出血量较多，出现月经失调、感染及发生继发不孕等。
因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。
我也了解到，该院有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全。
对于米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行药物流产，并按要求定期复诊。
受术者（或家属）签名：谈话医师签名：家属与受术者关系：
日期：年月日日期：年月日。
知情同意书范文(实用11篇)
知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。
因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。
但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。
现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。
（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。
针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。
（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。
抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。
少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。
二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。
针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。
（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。
知情同意书(模板)
知情同意书知情同意书•知情告知页尊敬的先生/女士：经医生检查您已被确诊为XXX，我们诚挚邀请您参加由XXX有限公司发起XXX。
一、研究背景疾病介绍XXX是严重威胁XXXXX。
国内外的治疗情况XXX研究药物的介绍XX类药物是广泛应用于XXX，属于化学药品XX类。
二、临床研究项目介绍本研究为XX试验。
本研究由XX有限公司发起，计划完成试验的XX患者不少于XX例，计划最多入组XX例，预计在全国XX家中心开展，XX医院作为组长单位。
主要目的是观察XX患者中的安全性。
三、哪些人适合参加研究满足全部入选标准方可入选：（1）受试者充分了解试验目的、性质、方法以及可能发生的不良反应，自愿参加研究，并在研究程序开始前签署知情同意书；（2）XX符合下列条件之一的受试者将不得入选试验：（1）对XX有过敏史者；（2）XXX；（3）研究者判断不适宜参加本项临床研究的受试者。
四、临床研究的流程1、签署知情同意书；2、进行临床研究的入组筛选；3、如您满足XXX试验流程包含的具体内容如下：筛选期研究医生将与您一起阅读这份知情同意书。
试验期经研究者判断您可以入选本研究后，我们会分配给您一个受试者随机编号XXXXXX。
五、受试者的责任和义务如果您选择参加本研究，请您如实地告诉研究医生有关自身病史和当前身体状况的真实情况，告诉研究医生自己是否曾参与其他研究，或目前正参与的其他研究。
在研究期间，您需要按时到医院访视、接受检查；您需要向医生报告在研究过程中您身体和精神方面的任何改变，无论这种改变是否与研究有关。
请您务必告知您的医生您目前正在使用以及在研究期间使用的任何其它药物，不得使用受限制的药物。
研究期间，请您不要使用任何其他抗肿瘤治疗的药物，如需其他治疗，请事先与您的医生联系，以获得正规医学指导。
如果您选择参加本研究，我们希望您能够坚持完成全部研究过程。
此外，在您参加试验之前，试验期间，您需要注意以下事项：在开始药物治疗前XXX。
六、可能的受益您将可能从本项研究中受益，此种受益包括您的病情可能获得改善，同时您的参与也将为评价该药物的安全性和有效性做出贡献，使更多的患者获得更好的治疗，在此，我们向您表示感谢。
孕产期用药知情告知书
孕产期用药知情告知书
入院诊断：
告知内容：
妊娠期是个特殊的生理时期，期间各系统均有明显的适应性改变，药物在孕妇体内发生的药代动力学变化也会与非妊娠期间有明显差异，某些药物还可以通贯胎盘屏障，乳汁分泌。
美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害性等级分为A、B、C、D、X 级别（见备注）。
根据孕产妇病情，需要使用____________________药物,属FDA__________类药物。
现将可能发生的情况告知如下：
1、过敏；
2、胃肠道反应；
3、治疗效果不佳，需换用其它药物；
4、有无致畸作用不能排除；
5、发生其它不可预知的情况；
6、药物性皮疹、药物过敏性休克危及生命。
7、药物对胎儿、新生儿发生不可预测的不良影响。
特殊情况说明：
备注：1）A级：经临床对照观察，无法证实药物在妊娠早期与中晚期对胎儿有危害作用，对胎儿伤害可能性最小，是无致畸的药物；2）B级：经动物实验研究，未见对胎儿有危害。
无临床对照实验，未得到有害证据。
可以在医师观察下使用；3）C级：动情实验表明，对胎儿有不良影响。
由于没有临床对照实验，只能在充分权衡药物对孕妇的益处、胎儿潜在利益和胎儿危害情况下，谨慎使用；4）D级：有足够证据证明对胎儿有危害性；5）X级：各种实验证实会导致胎儿异常。
以上情况医生均已详细告知孕妇及家属，孕妇及家属对此表示理解，愿意承担相应风险，签字为证。
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系患者未签名原因年月日时分。
妊娠期高血压疾病病情知情同意书
妊娠期高血压疾病病情知情同意书第一篇：妊娠期高血压疾病病情知情同意书XXXXXXX医院妊娠期高血压疾病病情知情同意书姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿床号：＿＿＿住院号/门诊号：＿＿＿临床诊断：孕：＿＿＿产：＿＿＿妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目名称：妊娠期高血压疾病知情内容：1、妊娠期高血压疾病是指妊娠期合并高血压、蛋白尿等，与妊娠有关，会影响母婴健康：2、诊断需要依靠多种检查手段：3、医务人员会根据病情尽力做好诊疗工作：4、妊娠期高血压疾病可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于：① 腹痛、恶心、呕吐：② 黄疸、溶血、出血：③ 血小板减少、凝血机制障碍，甚至DIC：④ 肝功能异常：⑤ 水肿、蛋白尿、肾功能不全：⑥ 头痛、头晕、视力障碍，甚至高血压脑病、晕厥、抽搐、昏迷：⑦ 心肌损害，心功能不全：⑧ 肺水肿：⑨ 胎盘早剥、胎儿生长受阻、死胎、死产、早产等。
告知医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿以上内容已告知：知情人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。
患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。
知情人签名时如同为法定监护人应注明身份及身份证号码，如为其他亲属或者愿意承担义务者应当有患者签名的授权委托书，签名时并注明身份及身份证号码。
）第二篇：妊娠期高血压疾病知情告知书妊娠期高血压疾病知情告知书亲爱的准妈妈及家属：妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，病因至今不明。
妊娠期高血压定义为：同一手臂至少2次量的收缩压大于等于140mmHg或大于等于90mmHg；蛋白尿定义为：24小时内尿液蛋白尿大于等于300mg者随机蛋白尿定性（+），根据孕妇的血压、蛋白尿、病史、体征等做出诊断。
妊娠期应用司库奇尤单抗治疗脓疱型银屑病1_例报告及文献复习
第 49 卷第 6 期2023年 11 月吉林大学学报（医学版）Journal of Jilin University（Medicine Edition）Vol.49 No.6Nov.2023DOI：10.13481/j.1671‑587X.20230625妊娠期应用司库奇尤单抗治疗脓疱型银屑病1例报告及文献复习平清华, 朱文静, 夏建新（吉林大学第二医院皮肤科，吉林长春130041）［摘要］目的目的：探讨司库奇尤单抗在妊娠期应用的安全性，为临床妊娠期银屑病患者的治疗提供参考。
方法方法：收集1例脓疱型银屑病患者在妊娠期安全应用司库奇尤单抗治疗的病例，结合相关文献复习，分析妊娠期应用司库奇尤单抗治疗银屑病的安全性。
结果结果：患者，女性，28岁，体质量50 kg。
全身红斑和鳞屑5年，加重伴脓疱1年。
皮肤检查，全身皮肤大片红斑、伴银白色鳞屑和小脓疱，指甲无改变，不伴关节症状。
诊断为泛发性脓疱型银屑病。
给予司库奇尤单抗治疗2个月时，银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）为0，治疗10个月时意外妊娠。
妊娠期间应用司库奇尤单抗治疗至产前20 d，足月顺产1名体质量3.6 kg健康女婴。
结论结论：司库奇尤单抗可以作为临床妊娠期银屑病患者的治疗选择，但尚需更多临床病例和药物研究评估其在妊娠期的安全性。
［关键词］司库奇尤单抗；妊娠期；银屑病；生物制剂；病例报告［中图分类号］R758.63 ［文献标志码］BPustular psoriasis treated with secukinumab during pregency:A case report and literature reviewPING Qinghua, ZHU Wenjing, XIA Jianxin（Department of Dermatology， Second Hospital，Jilin University， Changchun 130041， China）ABSTRACT Objective： To discuss the safety of secukinumab treatment during pregnancy，and to provide the reference for the treatment of psoriasis patients during pregnancy.Methods：A case of pustular psoriasis safely treated with secukinumab during pregnancy was collected and combined with the relevant literature review， the safety of secukinumab treatment for the psoriasis during pregnancy was analyzed.Results：The patient was a 28-year-old woman with a body weight of 50 kg.The patient had been experiencing generalized erythema and scales for 5 years，which worsened with pustules for 1 year.The dermatology examination results showed large patches of erythema， silver-white scales and small pustules on the skin of the patient，no changes in the nails，and was not accompanied by the joint symptoms.The patient was diagnosed as generalized pustular psoriasis.After being treated with secukinumab for 2 months，the psoriasis area and severity index （PASI） was 0； the patient unexpectedly became pregnant after treated for10 months.Secukinumab was continued throughout the pregnancy until 20 d before delivery， and the patientgave birth to a healthy full-term female baby with the body weight of 3.6 kg.Conclusion：Secukinumab can be used as a therapeutic option for the patients with psoriasis during pregnancy， but more clinical cases and [文章编号] 1671‑587X(2023)06‑1599‑05[收稿日期]2022‑11‑27[基金项目]吉林省科技厅科技发展计划项目（20200801078GH）[作者简介]平清华（1998－），男，山西省长治市人，在读硕士研究生，主要从事银屑病诊治方面的研究。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(五)
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
⑤保守治疗失败需要手术；
⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名签名日期年月日
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
北京大学人民医院
诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
⑭再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；
⑮持续性异位妊娠（保留功能性手术）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
妇幼保健院门诊妊娠期患者用药情况与处方点评分析
妇幼保健院门诊妊娠期患者用药情况与处方点评分析[摘要]目的：分析妇幼保健院门诊妊娠期患者用药情况，并对处方进行点评。
方法：本次对象为妇幼保健院门诊妊娠期患者300例，时间段2019年9月-2021年10月，对所有患者的处方进行点评，统计用药情况。
结果：在300例妊娠期患者中，处方主要用于妊娠期贫血、保胎等方面的干预；不合理用药处方30份，发生率为10.00%，占比最高为重复用药，其次为用药剂量大、药物拮抗，原因和医师疏漏、缺乏责任意识等有关。
结论：妇产科药物使用期间，应加大处方的审核和点评，以降低不合理用药发生率，提高用药效果。
关键词：妊娠期患者；用药情况；处方点评妊娠期是女性的特殊生理期，此阶段胎儿正在生长发育，孕妇不只要满足自身的代谢需求，还要为胎儿发育提供足够的营养，因此容易出现各种疾病。
数据显示，在我国的妇产科门诊中，药物使用情况是美国的10倍，其中手术患者占90%[1]。
如何在妇产科患者用药期间，保证妊娠期患者的生命安全，成为临床的关注重点。
本文以我院门诊300例妊娠期患者为对象，分析了用药情况，报告如下。
1资料和方法1.1资料本次对象为妇幼保健院门诊妊娠期患者300例，时间段2019年9月-2021年10月，年龄最小24岁，最大35岁，平均（30.32±2.64）岁。
300例患者均因妊娠期头晕、腹痛等症状就诊，并开具处方。
所有患者均经伦理委员会批准，签署同意书。
1.2方法对300例患者的用药情况、处方进行分析点评，也就是统计处方的诊断情况；分析处方中是否有不合理用药的情况，并分析导致不合理用药的因素。
2结果2.1处方诊断情况分析发现，300例患者的处方诊断为妊娠期贫血、保胎、妊娠期糖尿病等。
具体见下表1。
表1 处方诊断情况处方诊断例数（n）构成比（%）妊娠期贫血12943.00先兆流产12040.00妊娠期糖尿病4 1.33妊娠期阴道炎20 6.67妊娠期高血压15 5.00妊娠期甲状腺功能5 1.67障碍其他7 2.33总计300100.002.2不合理用药情况分析发现，300例患者的处方中，有30例患者的处方存在不合理用药的情况，发生率为10.00%。
孕妇用药免责协议
甲方（孕妇）：[孕妇姓名]乙方（用人单位）：[用人单位名称]鉴于甲方目前处于孕期，为保障甲方的身体健康及胎儿的安全，同时确保乙方的工作秩序和利益，双方本着平等、自愿、公平的原则，就甲方在孕期期间使用药物的相关事宜达成如下免责协议：一、协议背景1. 甲方在孕期期间，可能会因疾病或特殊情况需要使用药物。
2. 乙方为保障甲方及胎儿的安全，同时维护公司正常运营，特制定本协议。
二、免责条款1. 甲方在孕期期间使用药物，应遵循医生的专业指导，并按照医嘱使用。
2. 甲方在使用药物期间，如出现任何不适或副作用，应立即停止使用并告知乙方。
3. 甲方在孕期期间，如因使用药物导致自身或胎儿出现任何健康问题，乙方不承担任何法律责任。
4. 甲方在使用药物期间，应遵守国家有关药品管理的法律法规，不得滥用药物。
5. 甲方在孕期期间，如因个人原因违反本协议，导致自身或胎儿出现健康问题，乙方不承担任何法律责任。
三、双方权利义务1. 甲方有义务遵守本协议的约定，按照医嘱使用药物，并及时告知乙方使用情况。
2. 乙方有义务为甲方提供必要的工作条件和环境，确保甲方在孕期期间的工作安全和舒适。
3. 乙方有义务关注甲方的健康状况，并在必要时提供必要的帮助。
4. 甲方有义务配合乙方的工作安排，不得因孕期用药而影响工作。
四、争议解决1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、协议生效与终止1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 如甲方孕期结束或因其他原因不再使用药物，本协议自动终止。
六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
甲方（孕妇）：[孕妇姓名]乙方（用人单位）：[用人单位名称]签订日期：____年____月____日。
乙肝妇女妊娠用药知情同意书[1]
![乙肝妇女妊娠用药知情同意书[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/de76d63d7375a417866f8f55.png)
乙肝妇女妊娠用药知情同意书一．慢性乙型肝炎抗病毒治疗的必要性我国的《慢性乙型肝炎防治指南》指出：“慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
”“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝和降酶、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
”因此，慢性乙型肝炎抗病毒治疗是非常重要的。
只要ALT大于正常值上限2倍以上且HBV DNA 大于HBV DNA≥105拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)的患者都应该在医生的指导下进行规范的抗病毒治疗，以防肝病进展。
二．肝功能异常的慢性乙型肝炎妇女生育的风险HBV感染的女性(尤其是发展到慢性肝炎、肝功能异常的慢性肝炎女性患者)，妊娠后比正常妇女患的妊高征、产后出血、切口感染、围产儿死亡率明显升高。
这可能与妊娠后肝脏负担加重、内分泌的改变促使乙肝活动有关。
还有部分乙肝女性因妊娠后肝脏负担加重出现明显的肝损害，甚至发展成慢性重症肝炎，危及母亲和胎儿的生命。
尽管有了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的预防，但HBV感染的女性(尤其是HBV DNA 阳性的女性)仍存在一定的宫内感染和HBV垂直感染的风险。
HBV的母婴传播风险于母亲体内HBV复制状况有密切关系，HBV DNA越高，乙肝母婴传播的风险也越大。
因此，如果能够有效地抑制HBV复制，母婴传播阻断的成功率将会大大提高。
三．妊娠期间药物安全程度的分级美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类。
A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害。
B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。
C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实。
D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用。
孕期门诊用药免责协议书
孕期门诊用药免责协议书《孕期门诊用药免责协议书》甲方（医生）：____________________乙方（患者）：____________________鉴于乙方怀孕期间因疾病需要接受治疗，甲方作为乙方的医生，为乙方向药品供应商订购相关药品。
为确保乙方的权益，经双方友好协商，特订立本协议书，共同遵守。
第一条甲方的义务1.1 甲方应根据乙方的病情，合理、安全地为乙方推荐和使用药品。
1.2 甲方应向乙方详细解释药品的适应症、用法、用量、不良反应和可能产生的风险，以便乙方了解和配合治疗。
1.3 甲方应密切关注乙方的病情变化，根据需要调整治疗方案和药品。
第二条乙方的义务2.1 乙方应如实向甲方告知自己的病情、过敏史、家族病史等信息，以便甲方为乙方制定合适的治疗方案。
2.2 乙方应按照甲方的指示，正确、按时、按量服用药品，并遵守用药期间的注意事项。
2.3 乙方在用药期间出现不适症状时，应及时告知甲方，并积极配合甲方进行治疗。
第三条免责条款3.1 甲方已向乙方充分告知药品的相关信息，乙方自愿承担用药风险。
如乙方因用药出现不良反应或意外事件，甲方不承担法律责任。
3.2 甲方在为乙方推荐和使用药品过程中，已尽到合理注意义务。
如因药品质量问题导致乙方受损，甲方不承担法律责任。
3.3 乙方在用药期间，应遵守药品的说明书提示和甲方的用药指导。
如乙方未遵守规定，导致病情加重或意外事件，甲方不承担法律责任。
第四条争议解决4.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
4.2 本协议的签订地为中华人民共和国___________省/市/自治区，适用中华人民共和国法律法规。
第五条其他约定5.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
5.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方孕期结束。
甲方（医生）：____________________乙方（患者）：____________________签订日期：____________________（注：本协议仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。
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妊娠期用药同意书 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
妊娠期妇女因病治疗用药知情同意书
依据美国食品药物管理局（FDA）的建议，孕期中的用药共可分为A、B、C、D、X 五类：
A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据)，可能对胎儿的伤害极小。
分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等。
B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应(并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。
分类B等级的药物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。
如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，常用的氨苄青霉素、头孢拉定、头孢三嗪和重症感染时抢救用的头孢他定等都是B类药。
另外，洁霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因也是B类药。
C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。
药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。
D：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)。
X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。
该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。
温馨告知
1、限于目前医学水平所知，没有任何一种药物对胎儿是绝对安全的。
2、如有可能，建议怀孕的前三周及妊娠期间尽量不要使用任何药物。
3、药物不仅可以在妊娠母亲身上发挥作用，也会在胎儿身上发挥作用，可能会带来难以预测的不良后果；中草药配伍处方因其所含生物碱成份复杂，其产生的后果更不能预测。
4、女士怀孕时的药物代谢将比非怀孕的时期明显要慢。
5、孕妇您现患有疾病，如果不用药治疗，也会因疾病本身及其发展而对母体和胎儿产生不利影响，甚至会危及母子生命安全。
孕妇及家属在医生的解释下，已清楚理解上述内容，决定：
①同意并要求使用药物治疗。
②同意并要求使用药物治疗，并要求应用中草药配伍处方治疗。
③不同意使用药物治疗。
孕妇本人签字：年月日孕妇授权代理人签字：代理人与孕妇的关系年月日经治医师签字：年月日。