班级心理健康汇总表
1-3、班级心理健康状况月报表
班级心理健康状况月报表（注意保密）
班级：09国贸7
心理委员（姓名，联系方式）：乐冰燕645982
上报时间：2011-10-16
人口分布情况（性别，人数）：男：18女：25
班级总体心理状况：
生活方面：生活一切照常，未发现任何不妥，没有出现夜不归宿等严重情况。
工作方面：评优等工作都在这段实践中开展结束，班干部工作井然有序，与班主任沟通及时有效。
恋爱方面：没有不正常的现象发生。
人际交往：很少有小班上课的时候，主要都以寝室为单位展开交往与联系。
男生存在问题（发生什么事件，有什么行为表现）：
生活方面：男生的生活状况都处于比较简单的状态。学习方面：除了业的上课，都有自己奋斗的对象。
工作方面：工作表现良好。
恋爱方面:没有不正常的现象发生。
人际交往方面：男生都比较性格开朗，相处融洽。
女生存在问题（发生什么事件，有什么行为表现）：
生活方面：女生大都比较自觉，守纪律。
学习方面:班级女生都比较自觉，无逃课缺课现象。且都获得了大量的奖项。
工作方面：班级的女生干部能主动承担责任，相互分配，合作强。
恋爱方面：没有不正常的恋爱现象。
人际交往方面：班级女生大多以寝室为主，寝室关系很团结。与男生也能有很好的交流。
班级心理健康状况报告表
江西农业大学班级心理健康状况报告表
说明：（1）班级心理保健员每月末填写此表交至学院心理健康教育负责人
（2）此表可根据内容扩展。
附：需重点关注的十二类学生
1.遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到自然或社会意外刺激的学生。
2.患有严重心理疾病，如患有抑郁症、躁狂症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症等心理疾病的学生。
3.既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生。
4.有严重生理疾病、治疗周期长、个人感觉很痛苦的学生。
5.恋爱受挫后感觉痛苦或处于多角恋关系当中的学生。
6.人际关系失调后出现心理或行为异常的学生。
7.性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生。
8. 经常出现情绪困扰、情绪波动很大的学生。
9. 严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生。
10. 家境贫困、经济负担重、深感自卑的学生。
11. 学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生。
12. 由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生。
尤其要关注上述多种特征并存的学生，其危险程度更大，应成为重点关注的对象。
班级学生心理健康状况表
※大一大二：班级各寝室心理状况纪录
第一周
舍号
第二周
舍号
第三周
舍号
第四周
舍号
心理海报宣传
月日主题：大概内容：
※心理健康活动
月日主题：大概内容：
※参加小组工作或培训
月日主题：大概内容：
心理委员
辅导员建议备注源自1.该表需每月据实认真填写，※为选择填写项目，填写中需注意时效和保密。
2.当月报表需及时亲自上交心理咨询室备档。
学生心理健康教育工作中心心理咨询室修表
班级学生心理健康状况表
学院
班级
级班
人数
时间
/学年期周至周
班级总体情况
班级心理健康总况
突发/危机事件
关注热点
※需要关注的个体
姓名
性别
联系方式（寝室）
需要关注的原因
（具体情绪，行为表现）
等级
记录时间
辅导方式
是否预约
心理委员
辅导员
※已干预、跟踪个体
姓名
性别
近期情绪、人际关系、行为状况等
反馈时间
每周工作记录
班级学生心理健康状况汇报表
班级学生心理健康状况汇报表班级学生心理健康状况汇报表班级名称：_______学年：______学期：______填表日期：______填报人：______学生人数：______总体评估：本班学生在心理健康方面总体表现良好。
大部分学生具有良好的心理素质和较高的情绪控制能力，积极进取，勇于担当。
但也存在少数学生存在倦怠、压力和焦虑等不良情绪，需要家长和学校的关注和帮助。
具体评估：1. 学生心理健康风险评估：（截止本次统计，有几位学生出现以下情况）问题前期本次变化情绪不稳定学生总人数5 3 ↓学习压力大学生总人数8 5 ↓不适应学校环境学生总人数 2 2 -自我否定及自卑情绪学生总人数3 2 ↓2. 心理困境分析：情况趋势原因改善措施情绪不稳定下降学习压力大，关注度不够加强家校合作，及时关注学生情况，及时疏导情绪学习压力大下降学习负担过重，课业压力大学校加强对学生的心理疏导工作，家长关注学习生活的平衡观念不适应学校环境稳定新生适应期较长，性格因素家长关注学生的心理适应情况，多参加校内外活动，加深融入感自我否定及自卑情绪下降学习成绩不佳，自我认识较低强化正面心态引导，进行性格特点引导，增强自信3. 心理健康教育工作情况：（截止本次统计，有几位学生参加以下情况）情况学生参加人数心理健康讲座 15心理咨询 3心理测试 10心理健康教育方案制定：本班将加强心理健康教育，计划开展如下几个方面的工作：1.加强家长与学校间的沟通合作，共同关注学生身心健康问题，形成支持性关系。
2.增加心理健康教育课程的时间和内容，为学生传授有效的应对和调适方法。
3.鼓励学生积极参与体育、文艺、社团和义工等活动，丰富学生的课余生活。
4.针对学生的各种心理困惑，及时组织心理疏导、心理咨询等活动，给予学生更精准的帮助。
填表人签名：______值周班主任签名：______。
班级心理健康状况月报表
说明
各位心理委员:
你们好!班级心理健康状况反馈表并不是让你们监视同学或者其他什么目的，而是我们心理健康教育中心希望通过这样的形式，能更加深入的了解班级动态，去关心广大同学的各种问题，也希望通过这样的形式，能让你学到更多的心理学应用知识。
作为心理委员，你们是为广大的同学服务的，所以，填表格的时候希望你及时、认真、负责、慎重。
若你不了解班级同学的情况，请你及时与班委沟通，若班级同学有任何误解和其他反应，也希望你们能及时给予解释和澄清。
最后希望你们能多与学院的辅导员老师交流探讨,多与心理健康教育中心老师保持联系，大家一起为构建和谐校园出力！
大学生心理健康教育中心
电话：83403265 83536985
地址：音乐楼23#楼C座一楼
班级学生心理健康状况反馈表。
班级学生心理健康状况调查表
学院：药护学院填报人：填报日期：年月日
班级
辅导员
班级人数
总数：男：女：
1、学习情况：成果、不足、学习氛围如何、影响学习的因素；
2、生活状况：是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极何解决不和谐问题；
4、情感交流：同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助；
5、娱乐导向：班级同学主要娱乐活动及项目；
综合评价：
班级心理健康总体情况：优（）；良（）；中（）；差（）
本周内班级发生的重大事件，需关注的普遍问题：
本周内个别(特殊)同学情况描述（问题及产生原因）：
针对以上出现的问题，你的解决方案及实施成果：
本周班级开展心理健康教育活动情况及感想
工作建议：
备注：
说明：班级心理委员每周周末填写此表交至学院心理健康教育负责人，学院每月月底将此表汇总，并将总表交至学校心理健康教育中心。
心理健康状态月表中小学校心理咨询室表样表
3
4
5
6
7
8
9
10
重大事件及需要关注的普遍现象
需要关注的同学，包括姓名、性别、主要问题及需要的帮助等详细信息
心理委员本月所做的心理服务及感想；遇到的困惑及希望得到的帮助
备注：1.请心理委员认真填写此表格。
2.每月28日将此表格统一上交心理辅导老师处。
班级学生心理状态月报表
电报路小学中恒校区
汇报人
班级
第_____次汇报
汇报日期
班级人数
以下1代表状态极差，10代表状态非常好，根据班级情况，在相应的数字上打“√”。
总体心理健康状态
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
学习状态
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
情绪状态
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人际状态
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
睡眠状态
1
班级心理月报表
系别文化与传媒学院专业广播电视编导班级2012级5班
填表日期：2014年3月3日
班级整体状况：优秀□良好□一般□较差□心理委员（签字）：
本月班级重大事件，或普遍心理问题
无
本月所作心理服务及感想
无
基本信息
需关注对象心理状况
（如事件、日常心理行为表现、发生时间、持续时间等）
姓名
学号
性别
寝室
姓名
学号
性别
寝室
姓名
学号
性别
寝室
姓名
学号
性别
寝室
说明：此表请班级心理委员填写并严格保密，内容尽可能详尽。
附注：1、信息表系辅导员。
班主任签字：
心理健康教育中心制
班级学生心理健康状况登记使用表
班级学生心理健康情况登记使用表 1 / 1
富蕴县小学班级学生心理健康情况登记表
班级 学期
本班学生
心理动向
近来发生
问题
序号 姓名 性别 主要情况及表现
特别关注
对象
填表人
心理健康老师（签字） 填表日期
校长（签字）
备注：
1． 各班主任于每学期期中前填写本班同学前一阶段的心理健康情况，并上谈心理健康指导老师。
2． 若同学中出现心理上的紧急情况，班主任须及时与指导员或心理健康教育与咨询中心联系。
3． 填表人必然要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
心理健康活动各种表格模板
1.心理健康辅导来访者基本情况班级：姓名：学号：性别：出生年月：班主任：2.心理健康辅导来访者身份信息来源:□本人□老师□家长□转介3.心理健康辅导来访者家庭户口信息4.心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况填表时间：年月日5.心理健康辅导推荐书（或申请表）时间：年月日说明：该表由班主任负责排查填写6.心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有对错之分，无需过多思考！8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）9.首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字：10. 第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字：11. 第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒12.最后一次（第次）心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒13.心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）15.心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）16.心理健康辅导结案说明（编号：）咨询老师姓名：1.来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：2. 咨询开始时间：年月日咨询结束时间：年月日咨询次数：共计次3.来访者最初提出的问题：4.咨询师所界定的问题：5.咨询的简要经过：6.咨询是怎样结束的？7.咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？8.咨询师对整个咨询的满意度如何？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值表示从不满意到满意）9.咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？10.其他（补充备注）：。
班级心理动态晴雨表及月汇总表
班级心理健康晴雨登记表报送年月：（备注：本表由班级心理委员完成，作为班级心理晴雨月报表参考）
填表备注：评定过程采用自愿原则。
成员自评分值的来源可根据心情温度计的分值；也可从学习、生活、身体、交际、情感方面的心理健康状态来进行自我评估。
心理委员评估方式根据和寝室长及其他班干部沟通、观察后测评。
班级学生心理晴雨月报表
（备注：本表由班级心理委员完成，每月上报辅导员老师工作参考）社区：学院年级：专业班级：报告年月份：班级人数：（其中男生人，女生人）
填表人的姓名、职务及联系方式。
班级学生心理健康状况调查表
综合评价：
班级心理健康总体情况：优（）；良（）；中（）；差（）
本周内班级发生的重大事件，需关注的普遍问题：
本周内个别(特殊)同学情况描述（问题及产生原因）：
针对以上出现的问题，你的解决方案及实施成果：
本周班级开展心理健康教育活动情填写此表交至学院心理健康教育负责人，学院每月月底将此表汇总，并将总表交至学校心理健康教育中心。
附：《班级学生心理健康状况报告表》
学院：药护学院填报人：填报日期：年月日
班级
辅导员
班级人数
总数：男：女：
1、学习情况：成果、不足、学习氛围如何、影响学习的因素；
2、生活状况：是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极、如何更好；
3、人际关系：人际关系是否和谐、有何不和谐因素、计划如何解决不和谐问题；
4、情感交流：同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助；
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