方剂学 47 邓中甲

方剂学47 邓中甲上次讨论到补益剂的补阴。

补阴里面讨论了基础方，六味地黄丸和大补阴丸。

下面我们讨论一个常用方，一贯煎。

一贯煎《续名医类按》主证分析肝肾阴虚肝气郁滞胸脘胁痛，疝气瘕聚肝郁化火犯胃吞酸吐苦阴虚内热咽干口燥，舌红少津，脉弱或虚弦一贯煎也是个名方，这个方它是从魏玉璜的《续名医类按》，相当于医话里面摘取出来的一个方。

这个方他讲了一段话，他对治疗这种病的看法，所以用这样六个药，他这六个药是没有用量的。

原书没有确定用量。

这当然也就涉及到后来对君药，或基本结构的争论，讨论。

由于这个方长期以来临床疗效很好，所以对他这个思路，也可以说是填补了在这之前的一种，治肝肾阴虚，肝郁这种治法的一个空白。

人们都说他这个思路很新颖，当时很赞赏。

过去作为肝脾，肝胃两个系统来说，以逍遥散这种调和为一个代表。

当对肝郁阴虚证，从药物反应出来，和他药物的配伍特点，仔治法方面都开了个先河。

所以意义比较大。

从一贯煎的主证病机分析来说，它的基础是肝肾阴虚，这个是公认的。

但肝肾阴虚中间是肝阴不足，肾阴不足，还是肝血不足，哪个是为主的？历来有些讨论。

我们从它肝肾阴虚，大家公认的共性出发，肝肾阴虚是本，是基础，有肝郁气滞是标，由此又造成了肝胃不和，所以抓病机是三点。

基础肝肾阴虚，肝肾阴虚以后，肝为刚脏，体阴用阳，肝脏非常强调阴阳平衡，所以阴血不足，疏泄功能会减退，继发造成肝气郁滞。

肝郁有挟阴虚，阴虚可以有阴血不足，可以有燥热。

所以还有一个可能，它也可以造成肝胃不和。

肝热影响到胃的和降。

从它的表现来看，呕吐吞酸。

有胃气上逆，又加上吞酸的特点是肝谓不和，临床使用的话，针对它的证候，只要有阴虚肝郁就可以。

有肝胃不和的话更适合，它是这样的特点。

阴虚，有一定的虚热，所以咽干口燥，特别是舌像脉像，用一贯煎在临床上的很多报导里，舌象是很重要的。

舌红偏干，脉可以像虚弦，或偏弱，也可以弦细数，看它虚热的程度。

这肝气郁滞主要反映在胸脘胁痛，但临床用，这方治疗胃阴不足，肝胃阴虚，包括胃阴不足，兼胃气上逆这个胃痛，这一类用的也比较多。

比如说一贯煎用于萎缩性胃炎，过去报导比较多了，也公认这个是萎缩性胃炎阴虚型的首选方。

胁痛是历来就是主治当中的头一个，阴虚肝郁的胁痛，至于疝气瘕聚，由阴血不足同时肝郁，日久以后，气血津液瘀滞不畅。

特别气滞随着肝经气滞，可能导致下焦疝气瘕聚。

都是气滞为主。

这是原书魏之琇自己提倒，可以治疗疝瘕。

临床用一贯煎，经过加味软坚散结这些，也可以治疗像有些肝硬化，它属于阴虚气滞型的，也可以的。

这报导非常多，肝胃两类的是比较多的，这个一般都认为是个名方，疗效比较好，所以从主证分析来说，基础证，阴虚内热，有一种阴虚内热，但这个证的内热不重，重要加味了。

由阴虚导致有肝郁，阴虚肝郁肝胃不和，导致肝郁化火犯胃，有胃气上逆，呕吐吞酸这个特点。

这是它的主治证候，分析有三个方面的结合。

功用滋阴疏肝。

那就用滋阴的方法和疏肝的方法相结合，从根本来说是阴虚为本，兼有肝郁，所以滋阴疏肝相结合。

生地滋肝肾之阴，清虚热君当归补血活血枸杞养肝血，滋肾阴臣沙参养肺胃之阴(侧重肺)麦冬养肺胃之阴(侧重胃)佐川楝子行气疏肝，使全方滋而不腻，止痛这方里哪个作君药呢？过去历来以地黄作君药，所以有很多标明剂量，原书没有剂量，地黄标得较高。

当然这也难怪，地黄历来用量较大，从仲景时代就是。

你如果要说，把所有方剂翻一翻统计一下，用地黄的方，经常它在方中用量最大的。

它本身常用量范围就是比较大，所以用地黄历来认为把它作君，因为也说得过去。

因为你本身肝肾阴虚为本，用生地它可以滋肝肾之阴，特别滋肾阴了，也能清虚热。

阴虚之热，通过它能养阴清热。

也有人认为，这个方以枸杞为君。

历代医家认为枸杞、当归联合作君，或者枸杞作君，或者生地作君，都有。

过去几版教材都是以生地为君。

特别是做为正式教材，大都以生地为君。

现代像高级丛书《方剂学》，是以枸杞为君。

这也说得过去，为什么呢？从当归、枸杞来说，归经当中，主要归经归肝经，因为这个方围绕着肝，它叫一贯煎，有个说法，一贯就是一理贯穿于事物之中。

事物或者方法，多种多样，但围绕的核心是一个，所以工具书上比“一贯”这两个字，叫做一理贯穿于事物之中。

这整个这个方，治法体现了多种结合，但是围绕着肝阴不足，就这一个道理。

所以核心是肝。

枸杞、当归归经主要是肝经。

虽然可以兼入其它经了。

像枸杞养肝血，也能滋肾阴。

所以认为枸杞为君也说得过去。

因为它原书没有用量，后来用量都是大家一个参考用量。

我自己觉得这个方里，应该说从养阴来讲，肝肾同治来讲，还是应该地黄为君更合适。

从养阴角度历来要大于枸杞了。

当归、枸杞可以看作臣药的一组，既滋养肝肾阴血，当归补血，枸杞补肝肾，当归又有一定的活血作用。

所以它可以使得这个方能够益阴养血，活血兼顾，补而不滞。

沙参麦冬是养肺胃之阴，都能养肺胃之阴，沙参侧重于肺，麦多侧重于胃。

但肺胃都能兼顾的。

这体现了肺胃肝肾这四者之间一个五脏的相互促进或者相互制约的关系。

从这个思路出发。

因为围绕着肝阴不足，前面地黄和枸杞可以滋水涵木，肝肾同治。

而肺呢，润肺阴，能清养肺阴以后，达到清金制木的作用。

清金制木，肝肺同治。

用麦冬养胃阴，有的讲培土荣木，但多数讲培土益木，防止肝木克伐脾胃。

本身有肝胃不和，所以这个方围绕着肝阴不足，它实际上肝阴、肺阴、胃阴、肾阴兼顾的。

除了补养肝阴、养肝血以外，还考虑了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用，所以围绕肝阴不足的主要矛盾，多法运用。

这是一贯煎的一个特点。

川楝子在方中是佐药，针对了这种大队的阴柔之品，地黄、枸杞、沙参、麦冬，养阴力量很好，兼顾多法，但是毕竟偏于滋腻，而且特别涉及到肝胃不和，胃阴是会不足，但是肝气不舒的时候，胃气再上逆，阴柔滋腻的不太适合了，用川楝子少量，能够使得在大队的养阴药当中，配少量的行气疏肝之品，使全方滋而不腻。

川楝子选它还有止痛作用，它自身有疏肝针对肝气不舒，胁肋、胸脘可以气滞作痛。

用川楝子既能够清肝，清肝郁所化之火，又能够形气，还能止痛。

所以是佐助药，又是佐制药。

所以大家觉得川楝子配在这方里，是比较赞赏。

更主要是从治法上，滋阴疏肝兼顾。

滋阴和行气疏肝兼顾。

川楝子主要是入肝经，因为它形气可以止痛，临床用的时候，我们用这个喜欢加少量陈皮。

考虑到滋阴的时候，你要有一定的化湿。

从理气、行气疏肝和一些理气和胃，这些结合起来。

特别是胃气上逆了。

这样当然更好一些。

它这个并不是说也只用川楝子，我体会魏玉璜讲他这个滋阴疏肝治法的时候，举出六个药出来，并不是说他说我都用哪些哪些药来，他并没有正式的以一个方的形式写出来。

所以也就没有用量。

也就是说它主治很简单。

后来就有些给他逐渐完善，形成一个它的固定的一个主治。

所以对这个方，很重要一种法的认识。

这样六味药构成了滋阴疏肝的一种结构，体现了这种治法。

配伍特点1.从整体观念(五脏相互联系)出发，针对肝阴不足证，采取滋水涵木，佐金制木，培土益木三法。

2.大队养阴药配少量行气药，既体用并调，又补而不滞。

由于它的治法，用药有它的开创性，所以配伍特点，历来一贯煎的配伍特点在学习当中是比较重视的。

体用并调，针对肝为刚脏，体阴用阳，既考虑阴血不足，又考虑肝的疏泄，所以既体现了一种体用并调，又使全方补而不滞。

运用辨证要点胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弦。

但是在临床上把握这个方的一个使用根据，胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弦。

当然还是一个整体的考虑。

吞酸不一定全部出现，其实这个方用于肝胃不和可以，就是没有引起肝火，肝热犯胃的时候，没有这个它也可以用。

以胁痛为主的临床永得还是比较多。

它不一定有吞酸。

但是历来的教材证治要点，肝胃不和也认为是个很重要的，在病机上这个是常见的。

你比如用于萎缩性胃炎，胃腑胃气上逆这特点，经常可以有的。

但是说证治要点不必俱全。

一贯煎是滋阴疏肝的代表方，常用方。

这种治法的一种代表方。

随证加减∙胁痛甚：+柴胡，佛手，白芍，甘草∙口苦吞酸甚：+左金丸∙包块，痛处固定不移，舌黯而干：+川芎，赤芍，丹参，鳖甲(活血软坚)∙便秘(肠道失调)：重用生地，当归，麦冬+ 润肠通便药∙胃脘痛：佛手，玄胡，白芍，甘草(缓急止痛，或行气疏肝止痛)∙失眠：+枣仁，夜交藤，合欢皮(花)(养心安神)这个方目前考虑比较多的方面，胁痛，主要是肝气不疏造成，气郁又加上阴血不足，又是说它血燥气郁。

这个方的一种行气止痛，这方面力量还是不够。

它因为川楝子量较少，用川楝子实际上也不能量大，肝胃不和有胃气上逆的，这种情况，苦寒的川楝子也不宜用太大。

所以说在胁痛比较突出，需要疏肝力量大的时候，可以结合经常用来调肝疏肝的柴胡，芍药，疼痛如果比较突出，像佛手，芍药加甘草，也可以缓急止痛。

口苦吞酸，胃气不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。

这方经常用来治疗像慢性肝炎，包括乙肝，就涉及到阴虚型，做一个基础方。

肝胃不和，因热导致便秘，这在这证当中常有。

而且形成一种习惯性的大便不畅。

那可以增加一些养阴润偿的药物。

一贯煎可以治疗失眠，阴虚、虚热内扰的失眠，也是常用的。

加一些养心安神这方面的药。

使用注意有停痰积饮或苔白腻，则不宜使用。

(因为养阴力量大)停痰积饮过去原作者，和后世评论医家，都提的这个原话，有停痰积饮，这方不能用。

它表示像苔白腻，偏重于苔白腻，痰饮水湿停留的，这个方太滋腻，就不适合使用了。

补阴的方，就以这几个为代表了。

第五节补阳适用病证阳虚证。

组方用药特点肾阳虚─补阳药+ 补阴药+ 利水药。

说到补阳，首先说这个概念，这个补阳的概念，我有点觉得没有把它很好地理清楚，都是笼统补阳，阳虚一个有程度不同，一个有阳虚涉及到的方面不同，就是说，有些比如我们说肾阳虚，肾阳虚到很重了，包括像通脉四逆这一类的，像回阳救急这一类，那它本身也有肾阳虚，这一类都是要回阳救逆了，那也叫阳虚。

但有些阳虚呢，只能说肾阳不足，不足和虚衰它是有区别的。

但都是叫肾阳虚。

所以就层次不是很清楚。

我们昨天提到补益剂这个补肾，肾就是一个藏精化气，在藏精化气当中，功能衰退了，肾精不足了，肾气不足了，有可能是肾精里面偏于阳的方面，或者是偏于阴的方面，相对对方它不足了。

那就按阴阳学说，它不能制约对方，造成相应的虚热，或者虚寒现象的出现。

那这个时候就叫阴虚，分别是肾阴虚，肾阳虚了。

具体的讲，比如说肾阳虚，可以反应在一身热力来源的减弱，因为肾阳是人体热力来源的根本，五脏阳气非此不能化，都根源于它。

人体的阳，心阳它是跟神志有关了，心火，肾阳是跟热力来源有关。

所以肾阳温煦对全身体温方面的影响，肾阳虚四肢厥逆，恶寒蜷卧等等，肾阳虚还可以引起生殖系统的变化，阳萎不育，或者不孕或者滑泄等等，这个都属于在某一个方面，或者火不生土，造成泄泻，甚至于滑脱，完谷不化，下利清谷，那比它光是脾阳不足，这种理中汤的泄泻不一样了，更深一层。

说明肾阳虚它有一些具体的不同侧重。