麻醉药品使用消耗登记表
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表1
科室： 护士长：
注：本表为麻精药品不进行基数药管理的病区使用。
日期 患者姓名
出生日期
住院号 诊断 处方医师
药物名称 剂型 规格 产地
用药
剂量 领取
支数
用药批号
领药签名
执行签名
核对者
剩余药品处理双
签名
空安瓿取回者签名
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表2
科室： 护士长：
药品通用名： 剂型： 规格： 产地： 备药基数：
注：表2为麻精药品实行基数药管理的病区使用与管理。
日期 患者姓名
住院号
诊断
处方医师
用药剂量
支数
用药批号
执行者
核对者
剩余药品处理双签
名
空安瓿取回者签名
领取支数
领取药品批号
领药日期
领药者。
麻醉药品表格
附件： 1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本
2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）
3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）
4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）
5. 麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表
6. 药房麻醉药品、第一类精神药品基数表
7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）
8-1. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）
8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）
8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】
9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表
10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本
11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本
12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）
13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）
14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本
附件1
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本
第（）本
年一月一日〜一年一月一日
_________ 医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表
附件2
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本
（药库专用）
第（）本
年—月—日〜—年—月—日
_________ 医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表。
麻醉药品使用登记表
黄前镇卫生院 手术室麻醉药品使用登记表
使用信息
序号 药品名称 药品规格 生产批号 有效期至 使用日期 患者姓名
1
枸橼酸芬太 尼注射液
2
盐酸哌替啶 注射液
3
盐酸麻黄 碱注射液
4
盐酸氯胺 酮注射液
药品信息
身份证号
手术名称
使用信息
序号 药品名称 药品规格 生产批号 有效期至 使用日期 患者姓名
1
枸橼酸芬太 尼注射液
登记人
使用剂量
剩余剂量 处理方式
登记人
2
盐酸哌替啶 注射液
3
盐酸麻黄 碱注射液
4
盐酸氯胺 酮注射液
药品信息
身份证号
手术名称
使用信息
序号 药品名称 药品规格 生产批号 有效期至 使用日期 患者姓名
1
枸橼酸芬太 尼注射液
2
盐酸哌替啶 注射液
Байду номын сангаас
3
盐酸麻黄碱 注射液
4
盐酸氯胺酮 注射液
身份证号
手术名称
使用剂量
剩余剂量 处理方式
登记人
使用剂量
剩余剂量 处理方式
有关麻醉药品登记的各种表格
__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称: 期间: 年月日至麻醉药品、第一类精神药品出入库记录表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录批准人：年 月 日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录 销毁日期：年 月 日销毁地点： _______________________销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门： （印章）（印章）年月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
一、安瓿销毁审批印鉴卡号:年 月 日 经办人:表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
麻醉药品使用登记表
有效期
消耗 数
结存 数
交回空安 瓿数量
交回空安 瓿批号
经手人签名 交回人 接收人
麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
药品名称
规格
日
门诊号 / 患 者 性 年 临 床
期
病历号 姓 名 别 龄 诊 断
单位
处方 医师
批准文号
收入 生产批号 数
有效期
国药准字 H
消耗 数
结存 数
生产企业
患 者联
身
系 电话
证
份
调剂
号
人
麻醉药品、第一类精神药品分类账
药品名称
日
门诊号 /
期
病历号
患者 姓名
规格 性 年 临床 别 龄 诊断
单位 处方 医师
收入 数
批准文号 生产批号
国药准字 H 有效期 消耗
数
结存 数
编号 交回空安
瓿数量
分页
交回空安
经手人签名
瓿批号 交回人 接收人
临床科室麻醉药品、第一类精神药品基数管理登记表
药品名称
规格
单位
批准文号
国药准字 H
编号
分页
日期
配备 基数
经手人签名 申领人 核发人
药品批号
有效期
补充 数
药品批号