《外科护理》第四章 外科休克病人的护理
第四章外科休克病人护理
第四章外科休克病人的护理一、A1型题1.微循环收缩期病人血压（)A.明显升高B.降低C.基本正常D.明显下降E.以上都不是2.休克病人出现酸中毒，按病理变化规律出现在（)A.微循环收缩期B.微循环扩张期C.休克抑制期D.微循环衰竭期E.DIC期3.观察休克病人血管痉挛严重程度的主要依据是（）A.肢端温度B.神志情况C.脉压大小D.脉搏快慢E.呼吸深浅4.休克早期，病人尿量的变化（）A.增多B.正常或减少C.正常D.无尿E.先增多后减少5.休克病人出现弥散性毛细血管内凝血，其病理变化发生在（）A.微循环收缩期B.微循环扩张期C.休克衰竭期D.休克期E.抑制期6.休克晚期病人可出现（）A.代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性碱中毒E.血钾降低7.休克早期下列哪一项描述是错误的（）A.面色苍白B.精神兴奋C.烦躁不安D.脉压增大E.血压正常或稍高8.休克时病人的体位应处于（）A.半卧位B.头低足高位C.头与躯干抬高20度~30度，下肢抬高15度~20度D.头高足低位E.侧卧位9.下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是（）A.尿量>30ml/hB.收缩压<90mmHgC.脉率<50次/minD.意识淡漠或烦躁E.皮肤苍白、湿冷10.当病人休克时应（）A.适当保暖B.保暖的同时应适当加温C.物理降温以降低基础代谢率D.先加温再降温E.如病人意识清楚可给予冷饮11.下列哪项指标最能反映休克的病情好转（）A.精神状态好转B.肢体在湿度、色泽上有所恢复C.血压有所恢复D.成人尿量在50ml/hE.中心静脉压正常值为0.49kpa~1.18kpa(5~12cmH2O)12.休克处理后，微循环改善的最重要的指标是（）A.神志恢复清楚B.皮肤颜色转红C.肢端温度上升D.血压回升E.尿量增多13.抗休克首要的基本措施是（）A.补充血容量B.改善心功能C.纠正酸中毒D.改善周围血管张力E.防治急性肾衰14.创伤性休克的紧急扩容措施，首选液是（）A.葡萄糖液B.血浆C.全血D.半衡液E.右旋糖酐15.休克患者代偿期的主要表现为（）A.脉细速，血压低，脉压显著缩小B.脉细数、血压低、脉压轻度缩小C脉细数、血压正常、脉压无变化D脉细速、血压正常或稍高、脉压缩小E脉细速、血压轻度降低、脉压无变化16.失血性休克病人，下列哪项护理是正确的（）A取头低足高位 B. 用热水袋以改善微循环功能 C. 用冰袋降温仪降低氧消耗 D. 不加热水袋，也不用冰袋，但注意保暖，勿受凉 E. 用乙醇擦拭以降低代谢17.急性失血超过下列哪项指标就会引起休克（）A.超过总血容量的1/5B.超过总血容量的1/3C.超过总血容量的1/2D.超过总血容量的2/3E.超过总血容量的1/418.在抗休克过程中使用血管扩张剂必须（）A在史学容量补足之后 B. 与血管收缩剂配合使用 C.应尽早使用 D. 大剂量使用E.持续静脉点滴19.血压下降在休克中的意义为（）A.是诊断休克的唯一依据B.是休壳最常见的临床表现C.是估计休克程度的重要指标D.是组织细胞缺氧的重要指标E.以上都是20.治疗休克中最基本的一项措施（）A.纠正酸中毒B.血管活性药物C.大容量抗生素D.扩充血容量E.肾上腺皮质激素21.脾破裂引起下列哪种休克（）A.过敏性休克B.低血容量性休克C.感染性休克D.损伤性休克E.神经性休克22.所谓的有效循环血量为（）A.每分钟心脏输出的血量B.回流至心脏的血量C.单位时间内通过毛细血管的血量D.单位时间内心血管系统内循环血量E.循环系统血量加储存脾脏的血量23.休克的主要原因是（）A.组织细胞缺氧B.酸中毒C.多器官功能衰竭D.感染E.失血24.下列对于休克前期的描述中不正确的是（）A.患者神志淡漠B.四肢湿冷C.脉搏增快D.尿量正常或减少E.脉压变小25.治疗休克的基本措施是补充血容量，一般宜首选（）A.平衡盐溶液B.10%葡糖糖溶液C.5%葡萄糖溶液D.全血E.低分子右旋糖酐26.各种休克的共同点是（）A.血压下降B.中心静脉压升高C.脉压缩小D.尿量减少E.有效循环血量锐减27.男性，54岁，患十二指肠溃疡，突然呕血、并有烦躁不安，面色苍白、手足湿冷、脉搏106次/min，血压14.7/12.8kpa。
外科休克病人的护理问题及措施
外科休克病人的护理问题及措施休克是一种严重的机体功能失调状态，由于循环血量不足引起，常见于外科手术后或创伤患者。
外科休克病人的护理至关重要，既要及时进行紧急处理，又要提供全面的护理措施，帮助病人恢复。
外科休克病人护理的第一步是快速评估病情。
护士应了解患者的基本情况，包括年龄、病史等，并监测生命体征，如心率、呼吸、血压等。
通过评估，护士可以及时判断病情变化，并调整护理措施。
在处理休克病人时，护士需要采取积极的治疗措施。
首先，保持呼吸道通畅非常重要。
护士应监测患者的氧饱和度，并及时进行氧气输送或人工通气。
其次，护士需要建立静脉通道，以便给予输液、药物等治疗。
同时，护士还要密切监测患者的液体平衡，及时调整液体输入量，确保血容量的恢复。
此外，护士还应根据患者的具体情况，酌情给予抗生素、止血剂等药物。
在外科休克病人的护理中，预防感染也非常重要。
护士应提醒医护人员严格遵守洗手和消毒的操作规范，以减少感染的风险。
护士还应及时更换并清洁患者的导管、插管等器械，防止细菌滋生。
此外，护士还应监测患者体温、白细胞计数等指标，及时发现并治疗感染。
在外科休克病人的护理中，疼痛管理是必不可少的。
护士应密切关注患者的疼痛程度，并及时给予镇痛药物。
同时，护士还应采取措施减轻患者的疼痛，如改变体位、按摩、使用热敷等。
疼痛的控制不仅可以提高患者的舒适度，还可以促进康复。
外科休克病人的护理还包括心理支持。
休克病人往往面临巨大的生理和心理创伤，护士应与患者建立良好的沟通，了解其需求和困扰，并积极提供心理援助。
护士可以鼓励患者参与康复活动，提供支持和鼓励，帮助其战胜困难。
除了以上所述的护理措施，外科休克病人的护理还应从个体化角度考虑，因为每个患者的情况都有所不同。
护士应根据患者的具体病情，制定个性化的护理计划，并及时调整。
同时，护士还应注意与其他医护人员的协作，共同为患者提供最佳的护理。
外科休克病人的护理是一项复杂而严肃的工作。
护士需要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，以便及时应对休克病人的急需。
第四章 外科休克病人护理
简言之，休克就是人体对有效循环血量减少的 反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损 的病理过程。可导致多器官功能障碍综合征（ MODS）或多系统器官衰竭（MSOF）。
休克的分类：
按病因分类：
低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而
发生。
感染性休克：主要由细菌感染引起。如严重胆道感
染，急性化脓性腹膜炎等。 心源性休克：由于急性心肌梗塞、严重心律失常等 使左心室收缩功能减退致心输出量锐减引起休克。 神经性休克：由于剧烈的刺激如疼痛引起强烈的神 经反射血管扩张引起休克。 过敏性休克：某些药物过敏使血管骤然扩张引起休 克。
(四)治疗配合
1.扩容的护理
（1）建立静脉通道：两条以上 （2）合理补液：可选择晶体液、胶体液及血制品。 晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。 胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆 代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 在休克的最初复苏中也可用3％～7.5％高渗盐液 治疗。 补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间 愈长，愈严重，补充量也愈大。
3、血压 休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。 休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。 平均动脉压若持续低于50mmHg，冠状动脉灌 流减少，极易出现心脏骤停。 血压回升、脉压增加提示休克改善。
4．脉搏 休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。 休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。 5．尿量 反映肾的灌注状况。休克患者应留置导尿管监 测每小时尿量。 尿量少于 25ml／h，反映肾脏灌注不当。 超过30ml／h时表明休克在改善。
有效循环血量：
是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血 量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留 于毛细血管中的血量），占全身血容量的 80%~90%。 提供养分，维持器官正常生理功能 机体维持足够血液灌流的三大因素：
第四章外科休克病人的护理名词解释和简答题
第四章外科休克病人的护理【休克】是强烈的致病因子作用于机体引发有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理性症候群。
【低血容量性休克】是外科最多见的休克类型之一，包括创伤性和失血性休克两类。
常由于大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，致使有效循环量降低所致。
【中心静脉压（CVP）】代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力。
正常值为～（5~10cmH20）。
【肺毛细血管楔压（PCWP）】反映了肺静脉、左心房和左心室压力。
如结合血压的观察，能反映病人的血容量、右心功能和血管张力情况。
正常值为～2kPa（6～15mmHg）。
【心排出量（CO）和心脏指数（CI）】CO是心率和每搏排出量的乘积，成人正常值为4～6L／分钟；单位体表面积上的心排出量便称为心脏指数（CI），正常值为～／（min·m2）。
【补液实验】是当监测休克病人出现中心静脉压正常，血压偏低时，判断其原因的方式。
即取等渗盐水250ml，于5-10分钟内静脉滴注，若血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足，若血压不变，中心静脉压升高，则提示心功能不全。
血流动力学监测（1）CVP：代表右心房或胸段腔静脉内压力，正常值5-12 cmH2O, （右心前负荷）；小于5为血容量不足，大于15为心功能不全，大于20为提示存在充血性心力衰竭。
（2）PCWP反映肺静脉、左心房、左心室压力。
正常值6-15mmhg，（3）心排出量和心脏指数。
CO=心率乘以每搏心排出量，正常值4-6L/分。
CI：单位体表面积上的CO。
正常值为（）从哪些方面可以反映休克病人病情有所好转？（1）患者神志与表情休克初期，患者常有一个短时间的兴奋，这是人体内部调动各类防御力量对抗休克的反映。
中枢神经兴奋性提高，患者表现为烦躁不安。
若病情进一步发展，将进入休克失代偿期。
中枢神经系统血流灌注不足，处于缺氧状态，患者表现为表情冷淡、反映迟缓、意识模糊或昏迷等。
（2）皮肤与肢体温度休克时面色惨白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷，轻压指甲或口唇时颜色变惨白，在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶化，微循环灌注不足或有淤滞现象。
第四章休克病人护理
口渴 口渴
很口渴
皮肤粘膜 开始苍白发凉 苍白，发冷
脉搏 血压
<100次/分有力 舒张压增高 脉压缩小
100-200次/分 收缩压 90-70mmHg 脉压小
周围 正常 循环
表浅V塌陷， CAP充盈迟缓
尿量 正常
尿少
失血量 <800ml(<20%) 800-1600ml （20-40%）
休克失代偿期
三、临床表现 Clinical Manifestation
温暖干燥
CAP充盈时间 脉搏 脉压 尿量 常见致病菌
延长 细速 <30mmHg <25ml/h 较多见，Gˉ
1—2秒 慢，有力 >30mmHg >30ml/h 较少见,G+
四、治疗措施：
休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 血管活性药物的应用 皮质类固醇的应用
炎症介质和细胞因子释放引起体温、心血管、呼吸和血 细胞等方面的失常。 主要表现： ① T>38℃或36<℃； ② HR >90次/分； ③ R >20次/分或过度通气，PaCO2<4.3kPa（32mmHg）； ④ WBC计数>12×109/L或<4×109/L 或未成熟细胞>0.1％
一、病因：感染、免疫力低下 冷休克
（三）内脏器官继发性损害
肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张→ ARDS 肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓ →急性肾衰 心：冠状A血流↓→心肌缺血缺氧→心肌受损→心
肌坏死和心衰 脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅内
压升高 肝：合成、代谢功能受破坏→肝功能障碍
外科护理学休克病人的护理
外科护理学休克病人的护理汇报人：日期:•休克概述•休克病人的评估与诊断•休克病人的护理措施目•休克病人的并发症预防与处理•休克病人的康复与出院指导录01休克概述休克是由于全身有效循环血量减少，导致组织器官灌注不足、功能障碍的综合征。
定义根据病因，休克可分为低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克四大类。
分类休克的定义和分类一般表现面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、脉搏细速、脉压减小、尿量减少、烦躁不安等。
精神神经系统表现神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。
可有恶心、呕吐。
尿量减少，心率加快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。
严重表现表情淡漠，反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗，口唇发绀，肢端湿冷、发绀；脉搏细速或摸不清；少尿或无尿；收缩压<80mmHg或脉压<20mmHg；皮肤黏膜发花、肢端厥冷；呼吸急促，发绀，晚期可出现ARDS、急性肺水肿和DIC等症。
休克的临床表现微循环障碍：有效循环血量减少导致毛细血管灌注压降低，引起微循环障碍，使组织器官灌注不足。
细胞损伤：长时间的低灌注和缺氧可导致细胞损伤，严重时可引起多器官功能障碍综合征（MODS）。
代谢障碍：休克时机体处于应激状态，儿茶酚胺等大量释放，促进脂肪分解和糖异生，导致代谢性酸中毒和高血钾。
了解休克的定义和分类、临床表现以及病理生理学机制，有助于护士更好地识别休克病人并为其提供及时的护理措施。
休克的病理生理学机制02休克病人的评估与诊断休克病人可能出现意识模糊、嗜睡、甚至昏迷，这与脑组织灌注不足有关。
意识状态皮肤表现尿量减少休克病人的皮肤可能出现苍白、湿冷、发绀等，这反映了外周循环灌注不足。
尿量减少是休克病人早期表现之一，它提示肾脏灌注不足。
030201临床评估方法休克病人可能出现血红蛋白降低、白细胞计数升高等改变，这有助于判断休克的原因和程度。
血常规通过血气分析可以了解病人的酸碱平衡和氧合情况，对于指导治疗具有重要意义。
外科休克病人的护理
根据血流动力学的改变，感染性休克可分为： 1.低排高阻型（冷休克） 特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。 2.高排低阻型（暖休克） 特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。
护理评估
㈠健康史 能引起感染性休克的病原菌包括
革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、 病毒、霉菌等，最常引起感染性 休克的是革兰氏阴性菌。
⑼ 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关
⑽ 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到 自身有生命危险有关
⑾ 家庭应对无效 力有关
与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能
护理措施
休克患者治疗的重点主要是补充 血容量和积极处理原发病。
㈠扩充血容量
是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。 对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补
⑶ 肺毛细血管楔压（PCWP）
反映肺静脉、左心房、左心室的压力。
正常值为8—12mmHg。
心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水 肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。
2.血气分析与呼吸监测
动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2） 是重要的监测指标。
遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧 浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血 氧浓度。
㈣保持安静，避免过多的搬动
休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15o— 20o，头及胸部抬高20o—30o。
㈤体温调节措施
休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室 温，增加衣物及被盖来保暖。
尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。
4.酸碱平衡与电解质监测
动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性 酸中毒。
第四章 外科休克病人的护理
注意醒醒
重点来了
1.休克早期(估计失血小于总血容量的20％)
神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、 呼吸加快、心跳增速。
血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩 小。 外周静脉充盈度降低、尿量减少。 体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降， 有助于发现轻、中度血容量降低。
2.休克期 病人表现为神志淡漠、反应迟钝。 心率增快明显，脉搏100～120次／分、细弱。 血压下降<12kPa(90mmHg)，脉压差更为缩小明显。 表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 估计失血量为总血容量的20％～40％。
3.休克晚期
口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢 冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。 估计失血量为总血容量的40％以上。 皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥 散性血管内凝血。 出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况， 提示有呼吸窘迫综合征。
应当纠正。
第二节 低血容量性休克
一、失血性休克
[定义] 由于急性大量出血所引起的休克。出血量超
过总血量的20%即可发生休克。多见于大血管破裂、 肝脾破裂、消化道出血等。 [处理原则] 补充血容量和止血。
二、损伤性休克
[定义] 由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起 的休克。 [处理原则] 快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。
作用开始迅速，持续约1～3min。
能同时扩张小动脉与静脉，降低前后负荷及心室充
盈压，增加每搏容量。 持续静脉点滴，速度控制在20～100μ g／min。 初起量宜小，每5～10min增加10μ g／min，以达到 预期效果。 使用时注意避光，长时间大剂量使用可致硫氰酸中 毒。
《外科护理》第四章外科休克病人护理
辅助检查 2 动脉血气分析
反映呼吸功能和酸碱平衡动态。
组织细胞缺氧
血pH和PaO2降低
PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度 换气或代谢性酸中毒代偿而降低。
辅助检查
3 中心静脉压（CVP）
CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标。
可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10㎝H2O。
常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量 为6～8L/min。
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在 酸性环境下处于高凝状态
易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）
微循环处于“不进不出”的停滞状态
凝血因子大量消耗和继发纤维 蛋白溶解系统激活
组织器官缺氧更加严重
内脏或全身广泛出血
多器官功能受损
按病因分类
低血容量性休克
大量失血失液、严重创伤导致的休克
感染性休克
神经源性休克 过敏性休克
心源性休克
病理生理
有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类 休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
<5 cmH20提示血容量不足 >15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增高。 >20cmH20提示充血性心力衰竭
辅助检查 4 肺毛细血管楔压（PCWP）
可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。
PCWP正常值为6～15mmHg 降低反映血容量不足（较CVP敏感） 增高则反映左心房压力增大
第四章 外科休克病人的护理2
【护理评估】1、健康史[休克的病因分类]⑴低血容量性休克：短时间内大量出血及体液丢失而引起的。
为外科最常见的休克类型。
①失血性休克：大量出血。
例如：肝脾破裂；消化性溃疡出血；门静脉高压所致食管、胃底曲张静脉破裂出血。
②损伤性休克：各种严重创伤致血液和血浆同时丢失。
例如：烧伤；骨折等。
⑵感染性休克：也为常见，由于免疫反应和全身性炎症反应导致的血管变化引起的，例如：，急性腹膜、胆道感染、绞窄性肠梗阻等。
依据血流动力学分为：低排高阻型和高排低阻型。
⑶其余分类：心源性、神经性、过敏性等。
其中创伤性休克也有神经性原因在内。
2、身体状况估计[休克的病理生理]（1）微循环的变化：交感-肾上腺素—儿茶酚胺↑保护重要脏器的血流微循环痉挛期：选择性小血管收缩回心血流增多肾素-血管紧张素↑选择性组织低灌注微循环扩张期：乳酸↑前括约肌舒张（后却收缩）微循环淤血加重病情微循环衰竭：微循环血浆外渗、浓缩、高凝（2）各种代谢变化①供氧不足、糖酵解加强②能量不足、钠泵失灵、钠水内流：细胞肿胀、高钾血症等③局部酸中毒从而引起细胞器受到破坏，导致发生器官功能障碍。
（3）内脏器官的继发性损害概念：多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF）—若两个以上器官或系统同时或序贯性的发生功能障碍或衰竭。
①肺：细胞间质水肿引起肺萎陷ARDS②肾：肾皮质血量锐减急性肾衰③心：冠状动脉缺血心肌坏死和心功能衰竭④脑：继发性脑水肿和颅内压增高。
⑤肝：略⑥胃肠道：胃黏膜糜烂或应急性溃疡；肠源性感染等[临床表现]（用表格来比较两期表现）（1）休克早期（微循环痉挛期）（2）休克期（微循环扩张期）（3）休克晚期（微循环衰竭期休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤色泽皮肤温度脉搏次/分血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期轻度清；烦躁明显苍白凉<100脉压缩小无塌陷正常<20%休克期休克晚期中度清;淡漠很明显苍白冷100-120收：70-90有;充盈缓尿少20%-40%重度昏迷无诉苍白兼有紫绀厥冷速弱收：<70有;更缓;少尿或无尿>40%。
休克病人的护理 辅导讲义
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------休克病人的护理辅导讲义第四章休克病人的护理休克是外科护理中较为常见的急危综合症。
各类休克发生的共同特点是有效循环血量锐减，其典型表现为神志淡漠、血压下降、尿量减少等。
护理中应注意快速扩容、适当扩管、必要时强心等措施。
休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后发生的有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的临床综合征。
典型表现为神志淡漠、面色苍白、肢体湿冷、脉搏细速、血压下降、呼吸浅速，尿量减少和酸中毒。
【病因及发病机制】休克的病因很多，常见的有大出血、创伤、感染、心功能受损、强烈的神经刺激、过敏等，根据病因可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。
其共同特点为：有效循环血量急剧减少。
有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统循环的血量，约占全身血容量的 80%～90%。
有效循环血量的维护依赖于：一是充足的血容量；二是有效的心排出量；三是适宜的周围血管张力。
1/ 14其中任何一个因素发生变化并超过机体代偿限度时，即可发生休克。
外科休克的常见病因有：1．血容量减少因大量出血、体液丢失血容量急剧减少所致，在各类休克中最多见。
其中因失血引起的称失血性休克，如外伤性肝、脾破裂，上消化道大出血等；因大量失液引起的称失液性休克，如大面积烧伤，严重腹泻、呕吐，肠梗阻等。
2．严重感染因病原体释放外毒素或内毒素造成心肌损害、血管扩张和毒素对细胞的直接损害等复合因素作用所致。
常见于败血症、急性腹膜炎、急性重症胆管炎、绞窄性肠梗阻等。
3．严重创伤因剧烈疼痛、失血、失液、组织破坏后分解毒素的吸收等多种因素的综合作用所致。
常见于严重挤压伤、严重骨折、大手术以及多发性损伤等。
(优选)第四章外科休克患者的护理
休克的监测
➢ DIC检测：
血小板﹤80×109/L（100~300×109/L） 纤维蛋白原定量﹤1.5g/L（2~4g/L） 凝血酶原时间延长3秒以上 3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性 血涂片中破碎红细胞﹥2%
上述五项中有三项以上异常，结合休克表现、 微血管栓塞症状和出血倾向，便可诊断DIC
微循环衰竭期 （DIC期、晚期、重度）
休克抑制期
一、微循环收缩期（休克代偿期、早期、轻度）
毛细血管前括约肌收缩， 血液“只 出不进”，血量减少，组织处于缺 血缺氧状态
休克代偿期（轻度）表现：
➢ 神志清楚，精神紧张，烦躁不安 ➢ 口渴、皮肤粘膜苍白、轻度发凉 ➢ 心率、呼吸加快，脉博﹤100次/分、尚有力 ➢ 收缩压正常或稍高、舒张压增高、脉压缩小(﹤4kPa) ➢ 尿量正常或减少
正常值6~15mmHg（0.8~2.0kPa） ﹤0.8kPa—血容量不足； ﹥2.0kPa—肺循环阻力↑ ﹥2.6kPa—左心功能不全； ﹥4.0kPa—肺水肿 ➢ 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 成人CO正常值：4~6L/min 单位体表面积的心排出量，称心脏指数(CI) CI正常值：2.5~3.5L/min·ｍ２ CI＜2.5L/min·ｍ２提示心衰 CI＜1.8 L/min·ｍ２为心源性休克
休克的辅助检查
1、血常规：失血性休克Rbc计数、Hb含量及Hct降低。感染 性休克WBC及中性粒细胞增高 2、电解质及其他检查：血清电解质浓度异常、血尿素氮、肌 酐增高
3、动脉血气分析
PaO2正常值：80~100mmHg（10.7~13kPa） PaCO2正常值：36~44mmHg（4.8~5.8kPa） PaCO2﹥ 5.9~6.6kPa—肺泡通气功能障碍 PaO2﹤8kPa，吸入纯氧仍无改善—ARDS先兆 PH正常值：7.35~ 7.45 4、动脉血乳酸盐测定：有助于估计休克及复苏的变化趋势。 正常值：1~2mmol/L ﹥8mmol/L——100%死亡
第四章外科休克患者的护理幻灯片
休克的监测
➢ DIC检测：
血小板﹤80×109/L（100~300×109/L） 纤维蛋白原定量﹤1.5g/L（2~4g/L） 凝血酶原时间延长3秒以上 3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性 血涂片中破碎红细胞﹥2%
上述五项中有三项以上异常，结合休克表现、 微血管栓塞症状和出血倾向，便可诊断DIC
严重出血倾向
三、微循环衰竭期
又称DIC期 （Disseminated Intravascular Coagulation ）
休克临床表现
抑制期（重度、晚期、DIC期）表现： ➢ 意识模糊、甚至昏迷 ➢ 皮肤粘膜显著发绀，四肢厥冷。 ➢ 脉搏细速或不能触及，收缩压﹤70mmHg或测
不到，呼吸急促表浅 ➢ 尿少或无尿 ➢ DIC—皮肤、粘膜瘀斑，消化道出血
二、微循环扩张期（休克抑制期、休克期、中度）
毛细血管前括约肌和微A舒张 微V和小V痉挛，血液“只进不出”→血液淤滞 在毛细血管网→回心血量↓→心排出量↓→血压 ↓→心、脑灌流不足。组织淤血缺氧状态。
抑制期（中度）表现：
➢ 表情淡漠、反应迟钝 ➢ 很渴、口唇肢端发绀、皮肤湿冷 ➢ 脉快（100~120次/分）而弱、血压下降（收缩
压70~90mmHg），脉压﹤20mmHg，呼吸急 促 ➢ 尿量明显减少
三、微循环衰竭期（休克抑制期、晚期、重度、
DIC期）
微循环内血液浓缩、粘稠度增加， 酸性环境血液的高凝状态
弥散性血管内凝血（DIC）
细胞内溶酶体崩解，释放出蛋白溶 解酶
细胞自溶，引起器官的功能性和 器质性损害
消耗了凝血因子 激活纤维蛋白溶解系统
正常值6~15mmHg（0.8~2.0kPa） ﹤0.8kPa—血容量不足； ﹥2.0kPa—肺循环阻力↑ ﹥2.6kPa—左心功能不全； ﹥4.0kPa—肺水肿 ➢ 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 成人CO正常值：4~6L/min 单位体表面积的心排出量，称心脏指数(CI) CI正常值：2.5~3.5L/min·ｍ２ CI＜2.5L/min·ｍ２提示心衰 CI＜1.8 L/min·ｍ２为心源性休克
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辅 助 检 查 4 肺毛细血管楔压（PCWP）
可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。
PCWP正常值为6～15mmHg 降低反映血容量不足（较CVP敏感） 增高则反映左心房压力增大
③加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染。
④加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染。 ⑤遵医嘱合理、正确使用有效抗生素。
05
心理护理
关心、安慰病人和家属，多进行沟通、 心理疏导，稳定其情绪。 适当向病人或家属说明病情变化以及有 关治疗方法、护理措施的意义，正确认 识疾病及其变化过程，使他们能够很好 地配合治疗与护理。
第四章 外科休克病人的护理
1
概述
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后， 导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危 急临床综合征。
有效循环血量：是指单位时间内通过心血 管系统进行循环的血量，占全身血容量的 80%～90%。
依赖三个因素维持： ①充足的血容量；②有效的心搏出量； ③适宜的周围血管张力。
很弱或摸 不清
收缩压在 70mmHg以下 或测不到
极少或 无尿
>40% (>1600ml)
心理——社会状况
因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后 的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士 应了解引起不良情绪反应的原因。
辅 助 检 查 1 血、尿和粪常规
①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低 提示有失血，升高则提示有失液。 ②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感 染存在。 ③尿比重增高常提示血容量不足。 ④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
有效循环血量锐减 动脉血压下降
交感-肾上腺轴兴奋 心跳加快、心排出量增加
非生命器官的毛细血管前括约肌收缩， 后括约肌相对开放、动静脉间短路开放 微循环处于“只出不进”的低灌注状态 暂时保障心、脑等生命器官血液供应
维持循环相对稳定
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
06
健康指导
加强自我保护,避免损伤和其他意外伤害。 意外损伤后见有活动性出血者应争取就地包扎 止血；搬动病人时保持体位平稳，不使身体变 动过大和移动过快，防止机体继续损伤。 发生感染或高热时应及时就医。
谢 谢
04
治疗配合
5
维护重要器官功能的护理
①保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维 护肺功能。 ②对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者 ，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能。 ③对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积 极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性 肾衰竭。
04
治疗配合
6
防治感染
①在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染。 ②对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥。
03
病情观察
1
意识和精神
是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。
若神志清醒，说明循环血量已基本满足。 如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷， 则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。
03
病情观察
2
生命体征
病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg, 表明休克存在。 血压回升、脉压增大，表明休克好转。 呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。
02
一般护理
维持正常体温
注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提 高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等 体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克 加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。 及时更换被汗液浸湿的衣、被等。 做好病人的皮肤护理。
02
一般护理
预防损伤
对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输 液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。
01
4.其他措施
如镇静止痛、保暖。
急救护理
02
一般护理
体位
平卧位或抗休克体位
急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高20°～30° ，下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。
02
一般护理
呼吸道管理
昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管， 避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除 呼吸道分泌物。 常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量 为6～8L/min。 严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或 气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
＜20% (＜800ml)
休 克 抑 制 期
中 度
尚清楚，表 情淡漠，反 应迟钝
苍白或发 绀
发冷
表浅静脉 塌陷，毛 细血管充 盈迟缓
100次/ 分以上， 较弱
减少
20%—40%
(800—1600ml)
重 度
意识模糊， 嗜睡，甚至 昏迷
显著苍白 ，青紫或 花斑状、 瘀斑
厥冷（肢端 尤其明显）
毛细血管 充盈更迟 缓，表浅 静脉塌陷
04
治疗配合
3
配合处理原发病
针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理 原发疾病。 如对失血性休克需要手术止血者做好急 症手术前的准备。
感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配 合处理原发病灶。
04
治疗配合
4
纠正代谢紊乱的护理
①休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩 容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常 用药物为5%碳酸氢钠。 ②为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使 用糖皮质激素，多采用大剂量短程突击疗法。 ③改善细胞代谢，常用辅酶A、细胞色素C等药物 ，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利 于保护重要脏器功能。
按病因分类
低血容量性休克
大量失血失液、严重创伤导致的休克
感染性休克
神经源性休克
过敏性休克
心源性休克
病理生理
有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类 休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。
1 2 3
微循环收缩期（缺血缺氧期） 微循环扩张期（淤血缺氧期） 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
03
病情观察
4
尿量
可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。
尿量少于25ml/h，表明血容量不足。
尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者， 表明已发生急性肾功能衰竭。 尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。
03
病情观察尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分 析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。
大量酸性产物蓄积 使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌 对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态
细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢 微循环处于“只进不出”的 再灌注状态 血液滞留，毛细血管网内静脉 压升高致血浆外渗 表现为血压进行性下降、意识模 糊、发绀和酸中毒
进一步降低了回心血量，心搏出量 继续减少、血压下降
心、脑器官灌注不足，休克加重
01
2.补充血容量
纠正组织低灌注和缺氧的关键。
急救护理
应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。
01
3.处理原发伤
急救护理
对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。 常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血 ，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
3
微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在 酸性环境下处于高凝状态 易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）
微循环处于“不进不出”的停滞状态
组织器官缺氧更加严重
凝血因子大量消耗和继发纤维 蛋白溶解系统激活 内脏或全身广泛出血
多器官功能受损
3
微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
2
护理评估
了解病人有无外伤大出血病史。 有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大 量失液史。 是否存在严重的局部感染或脓毒症。 发病以来是否进行补液等治疗干预。
主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等 方面的改变。
晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出 血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。
表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系
中心静脉压 低 低 高 高 正常
血压 低 正常 低 正常 低
原因 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全或血容量相对过多 容量血管过度收缩 心功能不全或血容量不足
处理原则 充分补液 适当补液 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 舒张血管 补液试验*
*补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不
与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。
与感染或组织灌注不良有关。
潜在并发症
受伤、压疮、MODS等。
护 理 措 施
01
急救护理 一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理
02
03 04 05 06
健康指导
01
1.保持呼吸道通畅
急救护理
解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。 通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。
辅 助 检 查 5 其他检查
如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体 液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。
针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施： 尽快恢复有效循环血量 积极处理原发疾病 纠正微循环障碍 保护重要器官功能 预防MODS
体液不足
气体交换障碍 体温过高或体温过低