ICU质量监测指标统计分析表
重症医学科专科护理质量评价指标
第二章 重症医学科专科护理质量评价指标一、非计划性拔管发生率1、指标名称：非计划性拔管发生率2、指标意义：非计划性拔管发生率是指统计周期内住院ICU 患者发生的某导管非计划性拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。
3、指标类型：结果指标4、对象选择：统计周期内ICU 所有存在该导管的患者5、相关概念:(1) 非计划性拔管 (Unplanned Extubation,UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation , AE )指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指非医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未 经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管脱落；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要 提前拔除的导管。
(1) 计算方法一分子：统计周期内发生某导管 UEX 的倒数，如同一患者某类导管多次发生UEX 则按频次计算拔管例数。
分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计周期内某导管某天带管病例数之和，常用于 气管拔管UEX 检测。
(2) 计算方法二同期某导管UEX 倒数分子：统计周期内发生某导管 UEX 的例数，如同一患者某类导管多次发生UEX 则按频次计算拔管例数。
分母：统计周期内该导管的留置总倒数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。
置管以及常规更换的导管均纳入新置管道例数中。
此方法需要收集统计周期内某导管的置管例数和UEX 到数，简单方便，能较为客观的反映 UEX发生情况，也是目前国内使用较多的计算方法。
7、计算周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年8指标改善：比例下降或稳定在基线水平，国外系统评价气管插管的UEX 发生率（置管例数）(2) 导管留置日数 (3) 导管留置倒数6、基本公式统计周期内住院患者留置某导管的总日数统计周期内某导管总倒数UEX 发生率=同期某导管UEX 倒数 统计周期内该导管留置总日数X1000 %。
icu15项质控指标 -回复
icu15项质控指标-回复icu15项质控指标让我们看到了医院对于重症监护病房（ICU）患者护理的重视与专注。
这些指标通过监测和评估质量的各个方面，确保了患者在最关键的阶段得到最有效的治疗和关怀。
本文将一步一步回答如何利用这些指标来提高ICU 患者的护理质量。
首先，我们来详细介绍一下这些15项质控指标。
这些指标包括医院感染率、呼吸机相关肺炎感染率、导尿相关尿路感染率、手卫生合格率、药物管理不良事件发生率、用药合理性评价、抗菌药物使用率、气管插管相关感染率、导管相关血流感染率、营养支持质量指数、镇痛镇静用药监测、疼痛评估监测、患者家属满意度、重症监护病房年报告的些微差错比率和术后并发症等。
这些指标的范围广泛，从感染控制到药物管理，从疼痛评估到家属满意度，都覆盖了ICU 患者护理的各个方面。
通过规范的操作流程和培训，医院可以提高手卫生合格率，并减少医院感染率。
在ICU 环境中，患者的免疫系统通常较弱，容易受到感染的威胁。
因此，正确清洁和消毒手部对于防止感染的传播至关重要。
医院可以采用定期培训和定期监测手卫生合格率的策略来确保员工严格遵守正确的手卫生步骤。
呼吸机相关肺炎是ICU 患者常见的院内感染之一。
通过执行良好的机械通气管理，可以减少这种感染的发生率。
合理的设置呼吸机参数、定期的机械通气管路更替和定期的肺部护理，可以降低ICU 患者出现呼吸机相关肺炎的风险。
导尿相关尿路感染是另一种常见的院内感染。
正确使用导尿管和定期更换导尿管以减少尿路感染的风险。
医护人员应该注意维持导尿管的清洁和干燥，并遵循适当的消毒程序。
药物管理的不良事件是另一个需要重视的指标。
通过建立完善的药物管理制度和培训医护人员遵守药物管理的标准操作流程，可以减少药物管理错误的发生率。
同时，建立定期的药物使用审查以评估用药合理性，确保患者获得适当的药物治疗。
与此同时，抗菌药物的使用也需要特别关注。
滥用抗菌药物会导致细菌产生耐药性，从而使患者更难以治疗。
ICUY院感指标
等级医院评审部分指标
1、重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢ ＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（Ｖ ＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ） 千日感染率（工作量，感染率，数据来源 追踪）
32
医院评审部分指标
2、手术部位感染（%）按手术风险分类，年 手术量、切口感染率数据来源追踪。
3．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置 预案知晓率达 100%
13
ICU-3 与中心静脉置管相关血液感染发生率（0/00）
（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）
血管内导管相关血流感染的危险因素 主要包括： 导管留置的时间、置管部位及其细菌 定植情况、无菌操作技术、置管技术、 患者免疫功能和健康状态等因素。
感染例数 ICU中同期患者人数100
21
ICU-5常用抗菌药种类与 可提供药敏试验种类比例（0/0）
对象选择：常用抗菌药种类与可提供药敏试 验种类
指标类型：结果指标 指标改善：比率提高 分子：可提供药敏试验种类 分母：常用抗菌药物种类
22
ICU病人医院感染监测登记表
姓名 性 别
年 龄
入院 诊断
29
3、血管导管相关血液感染率
（0/00）
对象选择： 全院ICU中或使用中心静脉置管 较多的科室使用中心静脉置管 的患者。
30
4、不同风险指数手术部位 感染发病率(0/0) (Surgical Site Infection)
监测对象： 全部住院手术患者或部分种 类手术的患者。
指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降
a
14
中心静脉置管相关血液感染定义
（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）
临床用血质量与安全监控指标统计表
统计人签名：日期：年月日
各科室用血质量与安全季度检查记录表
检查科室：
检查
年，第
检查内容
问题记录
现场检查及工作人员访谈
输血病历抽查
科室质量与安全管理自杳记录
不良事件及整改情况
输血相关培训情况
•••
其他问题说明：
检查人签名：
检查日期：
年月日
069
错误数量
错误率
愉血例次总数
事故例次
事故率
临床科室1
临床科室1
临床科室2
临床科室2
...
全院合计
全院合计
3.院级监控指标（输血科）
监控对象
输血相容性检测结果正确率
监控对象
发血正确率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
输血科
输血科
监控对象
危急值及时报告率
监控对象
急诊TAT超生子
分母
指标值
输血科
手术患者自体输血率
出院患者人均用血量
2.院级监控指标（临床科室）
临床科室
《临床用血申请单》合格率
临床科室
输血治疗知情同意书规范签署率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
临床科室1
临床科室1
临床科室2
临床科室2
…
全院合计
全院合计
临床科室
输血标N
K错误率（限发生科室）
临床科室
输血事故发生率（限发生科室）
标本总数
倍冻用血质量易要小蓝控捐粽优奸表
统计周期：年，第季度
1.国家级监控指标
指标
分子
分母
ICU工作量统计表
5 5 3
5 5 3
5 5 3 2
5
7 7 5 1 7
7 7 5 4 7
5
5
1
8 1
4 4
4 4
4 3
4 3
3
3
3
3
2 2 1
3 3
3 3
3 4
4 4
4
2
2
1
10 150 5 2 1 2 4 2 150 72 18 10
10 150 5 2 1 2 4 2 100 150 14 10
10 150 5 2 1 2 4 1 150 150 10 10
10 120 5 2 1 2 2 1 120 150 10 10
10 100 5
10 100 5
12 100 5 1
10 120 5 1 1 2
12 120 6 1 1 2
16 192 7 1 1 2
16 192 7 1 1 2
18 234 8 1 1 2
18 240 8 2 2 2 2 5 2 1
240 96 20 20
240 98 20 20
240 200 18 18
200 200 14 14
168 96 14 14
200 200 12 12
200 200 12 12
120 150 10 10
144 144 12 12
120 120 10 10
120 100 12 10
240 200 10 16
五病区工作
项目 时间
1 1 10
2 1 10
3 1
4 1
5 2 7
6
7 1
8 6
9 5 6
10 1
ICU护理质量评价指标与分析
短期改进计划
提高护士技能水平
通过定期的技能培训和模拟演练，提高护士对急救技能和重症监 护的掌握程度。
优化护理流程
对现有的护理流程进行全面梳理，发现并解决潜在的护理风险， 提高护理效率。
加强患者安全管理
严格执行患者身份识别、药品管理和防跌倒等安全措施，降低患 者不良事件发生率。
中期发展目标
提升护士综合素质
患者满意度调查
通过患者或其家属的反馈，了解 ICU护理服务的满意度和存在的
问题。
工具选择与应用建议
9字
根据评价目的和对象选择合 适的评价工具，确保评价结 果客观、公正。
9字
结合多种评价方法和工具， 对ICU护理质量进行全面、 综合的评价。
9字
在使用评价工具前，应对其 进行充分的了解和熟悉，确 保正确使用。
护理质量。
保障患者安全
ICU是医院内危重患者集中 的区域，护理质量的优劣 直接关系到患者的生命安
全和康复效果。
促进医院发展
优质的ICU护理是医院整体 医疗水平的重要体现，对 于提高医院声誉和吸引更
多患者具有重要意义。
汇报范围
ICU护理质量评价指标
包括结构指标、过程指标和结果指标 三个方面，涵盖ICU护理的各个方面 。
9字
及时对评价结果进行分析和 反馈，针对存在的问题制定 改进措施，持续提高ICU护 理质量。
05
ICU护理质量提升策略与实践
护理团队建设与培训
专业技能培训
定期组织ICU护理人员进行专业技能培训，提高护 理人员的专业水平和应急能力。
团队协作能力培养
通过团队建设活动，增强护理人员的团队协作意 识，提高团队协作能力。
专家评审法
icu15项指标解读 -回复
icu15项指标解读-回复icu15项指标是指最常用的评估重症患者生命体征和器官功能的15个指标，用来全面了解患者的健康状况和疾病严重程度。
这些指标可以提供给医生有关患者病情的重要信息，帮助医生制定合适的治疗方案并监测治疗效果。
本文将一步一步解读这15个指标，介绍其含义和应用。
1. 体温（T）：体温是指人体内部的温度。
正常体温范围为36.5C至37.5C。
偏高的体温可能表示患者存在感染或其他炎症反应，而过低的体温则可能意味着体温调节功能异常。
2. 心率（HR）：心率是指心脏每分钟跳动的次数。
正常心率范围通常在60至100次/分钟之间。
心率过高可能表明患者存在心律失常或其他心脏问题，而心率过低可能暗示心脏功能低下。
3. 呼吸频率（RR）：呼吸频率是指每分钟呼吸的次数。
正常呼吸频率范围为12至20次/分钟。
呼吸频率的异常可能提示患者存在呼吸系统问题，如呼吸窘迫或通气不足。
4. 收缩压（SBP）和舒张压（DBP）：收缩压是指心脏收缩时压力的最高值，舒张压则是心脏舒张时压力的最低值。
正常血压范围为90至140毫米汞柱（mmHg）（收缩压）和60至90mmHg（舒张压）。
高血压可能表明患者存在心血管疾病，低血压则可能暗示循环衰竭。
5. 血氧饱和度（SpO2）：血氧饱和度是指血液中氧气的饱和程度。
正常血氧饱和度在95以上。
血氧饱和度的下降可能表示患者存在呼吸或循环系统问题，如氧气供应不足或肺功能障碍。
6. 呼气末二氧化碳分压（EtCO2）：呼气末二氧化碳分压是指患者呼气末时呼气气体中二氧化碳的分压。
正常范围在35至45毫米汞柱（mmHg）。
呼气末二氧化碳分压的升高可能暗示患者存在通气不足，而降低则可能意味着肺功能障碍。
7. 尿量（UO）：尿量是指患者每小时排出的尿液量。
正常尿量范围为30至50毫升/小时。
尿量的减少可能提示患者存在肾功能不全或容量不足。
8. 血红蛋白（Hb）：血红蛋白是指血液中携带氧气的红细胞内的蛋白质。
某医院ICU院感目标性监测结果分析
２ ０ １ ６年 １ ２月 第 ２ ２卷第 ６期
Ｓ ｔ ｒ ａ ｉ ｔ Ｊ Ｐ ｒ ｅ ｙ Ｍｅ ｄ ， Ｄｅ ｃ ． ２ ０ １ ６ ， Ｖｏ １ ． ２ ２ ， Ｎｏ ． ６
性 链球 菌 ６ Ｏ份 样 品 ， 均未 检 出 ｐ 一 溶血 性链 球菌 。
不 重视 的 重要原 因。
本 研 究对南 平 市属 管理 的公共 场所 经 营单 位宾 馆（ 酒 店） 、 商场 （ 超市） 集 中空 调 通 风 系统 进 行 连 续
监测 ， ４年监测 结果 显示 其 卫生 质 量合 格 率 较 低 （ 仅 ２ ３ ． ７ ） ； 风 管 内表 面 积尘 量 合 格 率 ８ １ ． ７ ， 细 菌 总
部分 经 营单位 对监 测 结 果 不 重 视 ， 对 卫 生 监 督 部 门
提 出 的整 改项 目， 未认真整改 ； 相 关 制 度形 同 虚设 ， 与刘 永光 、 陈伟 基 等调查 结果 类 似［ ２ ３ ３ 。主要 表 现 为 经 营单位 清洗 消毒 意识 淡薄 、 卫 生管 理制 度不 落实 、 未聘 请有 独立 法人 资格 的专 业 清洗机 构进 行清 洗 消 毒 。每年 调查 均能 发现 部份 冷却 塔 中的冷 却水 有沉 积物 、 藻类 、 生 物体 ， 冷却 塔 周 围环境 脏乱 ， 为 嗜肺军 团菌生 长 、 繁殖 提 供 了条 件 。嗜 肺 军 团 菌极 易存 在
２ ０ １ ４ －２ ０ １ ５年 ，
人住 Ｉ Ｃ Ｕ 的患者共 １ ９ ４ ４例 ， 发生医院感染 ３ ５ ７人 ， 感染 率 １ ８ ． ４ ； ２ ０ １ ５年 中 心 静 脉 插 管 使 用 率 较 ２ ０ １ ４年 有 所 上 升， 而呼吸机与导尿管使用率有所下降 ； ２年 Ｉ Ｃ Ｕ 住 院病 人 总 日数 为 １ ３ ３ ９ ０ 日， 呼吸机 相关肺部 感染率 ２ ７ ． ３ ４ ％ 。 ， 中
医疗质量和安全监测指标汇总表
医疗质量和安全监测指标汇总表医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。
一、住院患者医疗质量指标(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数，重点疾病名称例数死亡例数二周内再住院例数* 一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
（三）麻醉监测指标麻醉总例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏管理数5.麻醉非预期的相关例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数(四)手术并发症与患者安全类指标10手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事件发生率(%)* 严重程度1. 住院患者压疮2..医院内跌倒/坠床3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡率6. 输血/输液反应7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。
ICU三管监测
2019年重症医学科三大目标监测质量分析及整改措施一、概述重症医学科在全体员工的经过一年的共同努カ下，在院内感染方面,从织落实开始,到严格管理制度，开展必要的临床监测等，采取多种措施,使我科的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院内感染率控制在较低水平。
为了进一步搞好院内感染管理工作，现将本年度重定医学科院内感染控制工作质量分如下:二、2019年三大目标监测结果统计2019年重症医学科收治病人者人数为96，住院总天数为740天，VAP发生人数为1人,VAP感染率为7.043%。
CRBSI发生人数为0人,感染率为00%。
CAUI发生人数为5人,感染率为7.552%。
,三大目标监测每季度监测结果见图表1图表1 2019年目标监测表1三、2018年、2019年目标监测发生率对比图表2 2018年、2019年三大目标感染率对比图2019年三大目标监测VAP 发生率跟2018年同期相比明显降低,但CAUTI 发生率跟2018年同期相比偏高、必须要进一步严格要求、做好手卫生、消毒隔离、加强无菌操作技术和其他导尿管相关性尿路感染的预防控制措施。
重症医学科 2020.1.100%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%VAP CRBSICAUTI7.0437.5528.8490 4.5872018年2019年2018年重症医学科三大目标监测质量分析及整改措施一、概述重症医学科在全体员工的经过一年的共同努カ下，在院内感染方面,从织落实开始,到严格管理制度，开展必要的临床监测等，采取多种措施,使我科的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院内感染率控制在较低水平。
为了进一步搞好院内感染管理工作，现将本年度重定医学科院内感染控制工作质量分如下:二、2018年三大目标监测结果统计2019年重症医学科收治病人者人数为163，住院总天数为949天，VAP发生人数为3人,VAP感染率为8.849%。
ICU常用实验室检验值及临床意义
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ICU常用实验室检验值及临床意义
汇报人： 202X-01-03
目录
• 血常规检查 • 生化检查 • 凝血功能检查 • 其他常用检查
01
血常规检查
白细胞计数
白细胞计数升高： 感染：各种病原体引起的感染，如细菌、病毒、真菌等。
组织损伤或坏死：如烧伤、心肌梗死等。
白细胞计数
急性中毒
如药物或化学物质中毒。
凝血酶原时间（PT）
用于检测外源性凝血途径是否正常，有助于诊断凝血因子 缺乏、纤维蛋白溶解亢进以及存在抗凝物质的情况。
正常值范围
一般为11-15秒。
临床意义
PT延长可能表示存在凝血因子缺乏、纤维蛋白溶解亢进或 抗凝物质；PT缩短则可能表示血液高凝状态或血栓形成的 风险增加。
纤维蛋白原
纤维蛋白原（Fbg）
电解质检查
总结词
电解质检查是监测体内水和电解质平 衡的重要手段。
详细描述
通过检测血液中的钠、钾、钙、磷等 离子的浓度，电解质检查能够反映机 体对水和电解质的调节能力，对于诊 断和治疗水、电解质失衡等重症患者 具有重要意义。
心肌酶谱检查
总结词
心肌酶谱检查是评估心肌损伤的重要手段。
详细描述
心肌酶谱检查包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶等 指标的检测，能够反映心肌细胞的损伤程度，对于诊断和治 疗心肌梗死、心肌炎等重症患者具有重要意义。
是凝血过程中的重要蛋白质，参与血凝块的生成和稳定性。
正常值范围
一般为2-4克/升。
临床意义
Fbg降低可能表示存在出血或凝血功能障碍；Fbg升高则可能表示 血液高凝状态或血栓形成的风险增加。
D-二聚体
icu重症医学科血液净化医疗质量控制考核标准表格
ICU重症医学科血液净化医疗质量控制考核标准表格1. 考核项目：ICU重症医学科血液净化设备检查1.1 设备检查标准：a. 设备完好无损，无明显漏水、漏气现象；b. 设备操作按钮功能正常，无卡滞现象；c. 设备配件齐全，无缺失、损坏。
1.2 考核方法：a. 物理检查：医院设备管理员定期对血液净化设备进行物理检查；b. 模拟操作：随机选择ICU护士进行血液净化设备操作模拟，检查其对设备的熟练程度。
1.3 考核标准：a. 设备完好无损，操作按钮灵活；b. 设备配件齐全，护士操作熟练。
2. 考核项目：ICU重症医学科血液净化过程监测2.1 过程监测标准：a. 血液净化过程中监测各项生理指标，包括血流量、透析液流量、透析液温度等；b. 注意观察病人在血液净化过程中的反应，及时处理并记录。
2.2 考核方法：a. 定期抽取ICU质控护士进行过程监测模拟操作；b. 回顾ICU重症病历，确认过程监测记录是否完整。
2.3 考核标准：a. 监测数据记录准确完整；b. 处理病人反应及时得当。
3. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗护理操作3.1 护理操作标准：a. 对病人进行血液净化前进行充分交流，确认病人身体状况；b. 操作过程中遵守洁净操作流程，保证操作无菌；c. 严格执行血液净化操作规程，确保操作安全、规范。
3.2 考核方法：a. 观察ICU护士血液净化操作流程；b. 针对部分病例进行护理操作记录回顾。
3.3 考核标准：a. 交流充分、操作无菌；b. 操作规范、安全。
4. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗质量评估4.1 质量评估标准：a. 对血液净化术后效果进行评估，包括治疗效果、病人生命体征稳定情况等；b. 对血液净化过程中出现的并发症进行评估。
4.2 考核方法：a. 定期召集ICU医生对血液净化术后效果进行评估；b. 针对并发症病例进行评估。
4.3 考核标准：a. 治疗效果明显，病人生命体征稳定；b. 并发症发生率低。
ICU院感控制分析表(参考)
清远市人民医院
ICU医院感染控制质量分析与持续改进
科室：日期：2013年月
一、医院感染病例统计
科室感染率超过1个标准差需查找原因进行PDCA持续改进，超过2个标准差可能存在暴发的风险，科室除进行PDCA持续改进外，将邀请科室主要负责人列席院感委员会说明原因。
二、医院感染发病情况分析
1.本月入院病人720人，出院病人701人，病房病人多，加之每位病人有1-2
位陪护，产生的生活垃圾多，卫生条件差；
2.病人多、床位不足导致周转不灵，旧病人未出院，新病人已到，容易造成交叉
感染。
三、抗菌药物使用评价：
四、院科两级检查存在问题
院级：
科级：
五、续改进措施
1.与后勤部门沟通，希望能增加清洁工人，及时处理病房垃圾，保持病房清洁。
2.加强病房管理，注意消毒隔离，医护人员加强手卫生，减少院感发生。
四、效果评价
经整改，2月医院感染率已经下降至1.82%，未超过1SD2.74%，达标。
科主任：护长：科室院感监控员：。
ICU护理质量的敏感指标
动静脉插管UEX发生率
尿管UEX发生率
护理质量结果指标： ICU导尿管相关尿路感染发生率 ICU中心导管相关血流感染发生率 ICU呼吸机相关肺炎发生率
计算公式
指标意义：
与ICU医护人员执行无菌技术、消毒隔离和手卫生 等情况密切相关
能够及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点， 保证有效的感染管理和预防
全员参与质量管理 用数据说话 关键流程控制——二、八原则 提高统计分析能力 持续质量改进
THANK YOU！
失禁性皮炎发生率（‰）
跌倒/坠床高风险人数
跌倒/坠床高风险患者总床日数
1级
8
跌倒/坠床伤害严重度分级人 数
2级
3级
跌倒/坠床总人数
高风险住院患者跌倒发生率（%）
9
住院患者跌倒发生率（%）
手术相关肺部感染例次 10
住院手术患者的总数
胃管
尿管
非计划拔管例次 11
气管插管 中心静脉导管
引流管
总例次
12
患者身份识别正确率（%）
出出出吸呼机
监相
关过血管管管
误 再 导 导 导 导 导 导 管 管 管 管 管 管 管 管 ≤1 >5 患 发 发 发 发 发 发
后后后机吸
测关
感滤源
误再
拔插管管管管管管
误再 误再
2分 分 者 生I 生I 生 生 生 生
24 48 72
机
导感
染
性
拔插
管管
误再
误再
拔插 拔插
（ 期期ⅡⅡⅢⅢ
小小小
管染
系
3月
4月
44.55 0
60.31 0
由上图可见第一季度未发生导管相关性血流感染，继续落实现有护理措 施，加强相关重点项目的监督
科室住院重点手术监控指标年度总结
平均住院天数（天）
平均住院费用（元）
二、质量控制指标存在问题分析（要与上一年度数据对比分析
202X年 月 日
202X年科住院重点手术监控指标年度总结
一、基本情况
202X年，我科监测的住院重点手术 为XX（具体手术名称），具体质量监测指标数据见表1。
表1 住院重点手术质量监测指标数据统计表
重点手术名称
总例数（例）
死亡例数（例）
住院30天以上例数（例）
出现并发症例数（例）
非计划再次手术例数（例）
同病种非预期2周内再住院例数（例）
医院感染管理质量检查表ICU
6、地巾、抹布分区域使用，清洁、消毒规范与存放符合要求。
7、保洁员掌握消毒剂的配置方法、使用方法、每次使用前监测浓度。
六、可复用医疗用品的管理（10分）
1、呼吸机、心电监护仪、微量注射泵、除颤仪等医疗设备、仪器使用后在处置室内进行清洁、消毒，存放在仪器存放室内，现场查看仪器设备的清洁与消毒是否到位。
2、一次性使用的医疗器械、用品不得重复使用;可循环使用无菌（消毒）医疗器械、用品一人一用一灭菌（或消毒）。
3、无菌物品存放、使用规范、一经打开,必须注明开启时间，24小时内使用.
4、无菌镊子杯开启后注明时间4小时内使用.
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间.
文档资料缺一项扣0。5分,扣完为止
2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片
3、科室医院感染质量自查记录齐全。
4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。
5、科内有针对本专业特行
6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。
一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、纤支镜使用后及时进行清洗、消毒与存放。
3、喉镜的清洁与消毒规范。
4、体温计、听诊器每日采用75%酒精消毒，多重耐药菌患者使用后采用500mg/1含氯消毒液消毒，血压计袖带保持清洁，遇污染随时清洁、消毒。
5、湿化瓶、呼吸机管路、简易呼吸器、止血带一人一用一消毒，存放符合要求。
一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、各区域内的环境卫生保持清洁，每天用含氯消毒液擦拭、消毒。
3、空气消毒设备定期进行清洁和维护,回风口过滤网每周清洁有记录,新风口保持清洁。洁净医疗用房做到日常巡查有记录。
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表1：（ 月 ） 年 月 日
A
总
人
数
B
转出
人数
C
死亡
人数
D
非预期的24小时重
返ICU人数
E
非预期的48小时重
返ICU人数
F
使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次）
G
使用呼吸机人数
H
呼吸机相关肺炎（VAP）例数
I
中心静脉置管相关血行感染例数
J
中心静脉置管人数
K
G
使用呼吸机人数
H
呼吸机相关肺炎（VAP）例数
I
中心静脉置管相关血行感染例数
J
中心静脉置管人数
K
导尿管相关泌尿系感染例数
L
留置
导尿
人数
M
发生
压疮
例数
N
人工气道脱出例数
1
2
3
合计
表3
ICU月度质量安全指标
ICU 质 量安全 监 测 指 标
计 算 方 法
结 果
非预期的24小时重返重症医学科率（%）
D/B
N/G
人工气道脱出例数
例
表4：重症医学科质量与安全监测指标分析改进记录表
项目
目标值
实际值
原因分析
整改措施
呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率
≤80‰
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率
100‰
中心导管关性血性感染发生率
≤70V
导尿管相关泌尿系感染率
≤50‰
重症患者预期死亡率
≥90%
重症患者压疮发生率
0
各类导管管路滑脱与再插率
%
非预期的48小时重返重症医学科率（%）
E/B
%
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）
F/G
‰
呼吸机相关肺炎（VAP）的发病率（‰）
H/G
‰
中心静脉置管相关血行感染发生率‰）
I/J
‰
留置导尿相关泌尿系感染发病率（‰）
K/L
‰
重症患者死亡率（%）
C/A
%
重症患者压疮发生率（%）
M/A
%
气管导管非计划再插率
姓名 床号 住院号
诊断
姓名 床号 住院号
诊断
姓名 床号 住院号
诊断
姓名 床号 住院号
诊断
姓名 床号 住院号
诊断
重症医学科质量安全监测指标季度统计表
表2（第 季度） 年 月 日
月份
A
总
人
数
B
转出
人数
C
死亡
人数
D
非预期的24小时重
返ICU人数
E
非预期的48小时重
返ICU人数
F
使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次）
导尿管相关泌尿系感染例数
L
留置
导尿
人数
M
发生
压疮
例数
N
人工气道脱出例数
日 期
患 者 信 息
非预期的24小时重返ICU
非预期的48小时重返ICU
使用呼吸机下抬高床头部≥30度（每天2次）
使用
呼吸
机
呼吸机相关肺炎（VAP）
中心静脉置管相关血行感染
中心
静脉
置管
导尿管相关泌尿系感染
留置
导尿
发生
压疮
人工
气道
脱出
≤30%
人工呼吸道脱出例数
非预期24小时重返率
≤30%
非预期48小时重返率
≤20%
血管活性药物和高危药物外渗率
≤30%
严格执行手卫生率
100%
抗菌药物使用率
≤90%
抗菌药物使用强度
≤130
抗菌药物总送检率
≥30%
限制级抗菌药物送检率
≥50%
特殊使用级抗菌药物送检率
100%