重型颅脑损伤护理查房
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脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重。
重型颅脑损伤的特点
急诊手术治疗 开放性颅脑损伤 有明显颅内压增高、脑受压表现,剧烈头痛、
呕吐、进行性意识障碍,生命体征有变化,根 据外伤史、头颅CT有颅内血肿并达到手术指征 者等。
急救处理 急救处理
评估病情
紧急处理
① 一般的急救处理 ② 脑疝的急救处理
好发于15-44岁,平均年龄在30岁左右,男性为女 性的2倍。
发生机制: (1) 致伤因素:外力作用方式,力的大小、速度、方 向及频次;
(2) 损伤性质:致伤物不同、头部受力强度和部位不 同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、 颅骨和脑损伤的情况亦不同。
(1) 加速性损伤
直接暴力
运动的物体撞击于静止的 头部(打击伤)
第一,监测生命体征,观察意识状态。病人是否清醒与其 预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻,昏迷 的病人比较重,需要优先处理。
第二,询问病情,确定GCS评分及分型。需向病人本人,如 昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格 拉斯哥昏迷指数,做出准确评分,确定病人轻、中、重类 型。
诊治要点
(1) 明确有无头部损伤:有意识障碍又有头皮伤者 要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。
(2) 明确脑损伤有多重:通过意识水平和局灶体征 的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别:脑疝、 原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。
(3) 病人伤情变化情况:及时进行意识状况评价是 极其重要的。
(4) 有无其它严重的多处伤:胸腹腔脏器损伤或内 出血,脊柱、骨盆、肢体的骨折等。
7.体位 抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压,头 部垫冰枕、冰帽,降低脑组织代谢,减少脑耗氧量,最大限 度保护正常脑组织,予定时翻身拍背,以利于痰液排出,保 持皮肤清洁干燥、预防压疮,由大到小活动肢体各关节,以 防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。必要时给予气垫床。
8.加强基础护理
保持床铺平整、清洁、干燥,按时翻身拍背,一般每2小时 1次,必要时每小时1次,预防压疮和肺部感染。
按伤情轻重分类:
轻型 中型 重型 特重型
(1)伤后昏迷时间0—30分钟; (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状; (3)神经系统和CSF检查无明显改变,包括单纯性脑 震荡,可伴有或无颅骨骨折。
(1)伤后昏迷时间12小时以内; (2)有轻微的神经系统阳性体征; (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变,主要包括 轻度脑挫裂伤,伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血 ,无脑受压者。
(3) 胸性部挤压伤:
创伤窒息胸内压↑→ 静脉压↑→脑损伤
颅脑损伤的分类
按解剖部位和层次分类:头皮、颅骨、脑损伤
按是否与外界相通分类:闭合性和开放性 按损伤的先后因果分类:
原发性(脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、 弥漫性轴索损伤)和继发性(血肿、水肿)。 按累及范围分类: 局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等;弥漫 性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀。 按昏迷程度分类:Glasgow 昏迷计分法 轻型:13-15分,伤后昏迷在30分钟内; 中型:9-12分,伤后昏迷在30分钟至6小时; 重型:3-8分,伤后昏迷在6小时以上,或在伤后24小时内意识恶化再 次昏迷6小时以上者;有人将其中的3-5分列为特重型。
9.心理护理 颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击, 我们理解家属的行为,鼓励家属面对现实,树立 战胜疾病的信心 ,向病人及家属讲解疾病的相关 知识。多与患者交流,鼓励患者说出自己的想法。 让同病房的已康复的病人给其现身说法。
脉搏细速,血压下降,呼吸浅慢不规则,提示枕 骨大孔疝的可能或合并内脏损伤。
呼吸浅促、脉搏快而微弱、昏迷加深则说明 病情危重,应立即抢救。
4、神经系统
12对颅神经
肢体活动和肌力
肌力 肌张力
反射检查
1. Babinski征 2. Gordon征 3. Oppenheim征
脑膜刺激征
1.屈颈试验 2.Kernig试验
做好晨晚间护理,加强口腔及会阴护理,防止口腔溃疡和尿 路感染;
保持大便通畅,三日无大便时,予以开塞露通便,注意动作 要轻柔。对躁动不安的患者给予约束带约束(注意观察约束 处皮肤),床旁加护床栏,必要时遵医嘱给予镇静剂。
体温过高(>38.5℃)应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈 动脉处置冰盐水袋等,以降低脑代谢,缓解脑缺氧,减轻脑 损害。及时更换病号服,防止感冒。
目录
一.颅脑损伤概念、病因及机制 二.颅脑损伤的分类 三.重型颅脑损伤的诊断及其特点 四. 重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则 五.重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点
六.重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施
概念
颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造 成的伤害。
病因和机制
病因:最常见的原因是车祸,占50%左右。其次为跌 伤、坠落伤,各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾 害等对头部的打击伤和挤压伤。
颅脑损伤急诊救治原则
(一)危重昏迷病人抢救及转运
遇到危重的昏迷病人,一定要及时就地抢救并 迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人 合并复合伤特别是有大出血造成休克,第一步 是抗休克治疗,即保持生命体征包括血压、呼 吸、脉搏的平稳。
如果有头皮外伤出血,应该先做止血包扎再转 送。因为即使是单纯的头皮损伤,若不包扎, 也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一 定保持呼吸道通畅,必要时就地气管插管。
双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏 迷或去大脑强直,提示脑干损伤或临终表现;
一侧瞳孔先缩小继之进行性散大,对光反射减弱或 消失提示小脑幕切迹疝。
3、生命体征
病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测 时,为避免病人躁动影响准确性,应先测呼吸, 再测脉搏,最后测血压。
如呼吸深慢、脉搏慢、血压高,提示颅内压 升高,是小脑幕切迹疝的早期表现。
(2) 减速性损伤
运动的头部撞击于静止的 物体(跌伤)
(3) 挤压性损伤
外
头部两侧同时挤压所致脑损伤。
力
如婴儿的产伤,头颅变形引起
颅内出血。
(1) 挥鞭样损伤
头部运动落后于躯干所致 的脑损伤
间接暴力 (2) 传递性损伤
如坠落时双足或臀部着地,暴力沿脊柱传导作用于头部, 引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。
护理措施
1.保持病室安静,空气流通,减少探视。严密观察体温、脉搏、 血压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意识变化,如有异常, 及时报告医生。
2.保持呼吸道通畅,持续给氧以改善脑缺氧,及时清理呼吸道分 泌物,吸痰,头部抬高30度并偏向一侧,痰多不易吸出时立 即气管切开。
3.头部引流管的护理 摇高床头15-30º,在无菌操作下接上引 流袋,并将引流袋悬挂于床头,保持引流管通畅、不可牵拉、 扭曲、受压、并记录引流液的性质和量,严防在搬动过程中 牵拉引流管防止引流管阻塞,若引流管被血凝块或沉淀物阻 塞,应用双手顺行捏挤至引流管通畅,或在严格无菌操作下 用空针轻轻向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管,防止引流 液倒流引起逆行感染。
第三,全身系统检查,确定有无多发伤、复合伤。如车祸 或坠落伤,一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。
第四,及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血, 颅骨骨折很重要。
治疗原则
降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成,降 低增高了的血压以防止进一步出血。
但不宜将血压降得过低,以防供血不足,一般 以维持在150~160/90~100mmHg为宜。
意识状态 查
清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷
语言刺激反应
灵敏 迟钝 无 无 无
痛刺激反应
灵敏 不灵敏 迟钝 无防御
无
生理反应
正常 正常 不能 减弱 无
大小便能否自理
能 有时不能
不能 不能 不能
配合检
能 尚能 不能 不能 不能
根据意识障碍的程度及变化趋向,可提示病情 的轻重、稳定、好转或恶化。
患者原处于深昏迷状态出现咳嗽、吞咽等反射, 说明病情在好转。
护理评估
1.健康史 2.身体状况 :了解病人目前的症状、体征,
判断受伤严重程度。 ①明确有无脑脊液漏。 ②了解CT检查结果,确定骨折部位
和性质,注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况
护理问题或诊断
1.意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 2.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂 有关 4.营养不良:低于机体需要量 与脑损伤后高代 谢、呕吐、高热等有关。 5.潜在并发症:颅内压增高、脑疝及癫痫发作、 尿路感染 6.皮肤完整性受损
颅脑损伤
头皮损伤
颅骨损伤
脑损伤
头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 颅盖骨折 颅底骨折 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险,却又是可逆的 继发性病变,如不及时发现及时处理,可引起脑疝危及生命。
重型颅脑损伤的诊断
1、 Glasgow昏迷评分法 颅脑创伤的分
级采用国际通用的格拉斯哥分级评分(Glasgow-G CS昏迷评分)。所有颅脑外伤的病人在处理的时 候,都要参考此评分,并在病例上有详细的记录。 此评分具体内容分三个方面:病人的睁眼反应、 语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加 起来就是病人的昏迷评分,评分最低是3分,最高 是15分。分数越高,说明病人的相对病情越轻。
先救命后治病 最大限度地减轻继发性损伤和并发症。
意识
其他合并症
评意识
意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重;意识障碍出现的迟早 和有无加重,可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。观 察意识状态既要判断有无障碍,又要注意其程度及变化。
意识障碍分为: 意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。
4.保持术部敷料干洁固定,观察渗血渗液情况,污染时及时在无 菌操作下更换敷料,术区疼痛难忍时,遵医嘱给予对症治疗。
5.遵医嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化,严密监测有无电 解质紊乱情况。
6.饮食护理 给予鼻饲饮食,鼻饲的温度为38-40℃,灌注速度 不宜过快,以免造成食管反流,引起吸入性肺炎,注食时应抬高 床头45º,注食前后分别给予30ml温开水冲洗鼻饲管,注意每次注 食前回抽少许胃液时方能注食,若出现咖啡色样液,则暂停进食, 及时报告医生,若回抽物为未消化食物,则应根据抽出量来调整 鼻饲及间隔时间,肠内营养不能满足机体需要,应静脉补充营养。
对于危重病人,在转运过程中要随时动态监测 心跳、呼吸,脉搏、血氧等指标。
车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者,搬 运时要小心并按常规佩戴颈托,否则可能由于 搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫, 后果严重,应尽量避免。
(二)急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则
急诊颅脑创伤病人接诊处置规范:
重型颅脑损伤的护理
八病区 Company
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前言
流行病学
颅脑损伤发生率3‰,次于四肢伤居第二位,其死
亡率( 4%~5%)和致残率高,居第一位。多见于交通
,常与身体其他部位的合并损伤同时存在。
我国每年约有10万人死于创伤,其中有一半死于致 命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高,给社 会和家庭带来巨大的负担。而重型颅脑损伤的死亡率高 达30%~50%。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及 其处理效果。因此,重型颅脑创伤的救治是神经外科医 师面临的主要问题之一。
(1)伤后昏迷12小时以上,意识障碍逐渐加重或再 次出现昏迷;
(2)有明显神经系统阳性体征; (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变,主要包括 广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 。
(1)脑原发损伤重,伤后昏迷深,有去大脑强直或伴 有其他部位的脏器伤、休克等;
(2)已有晚期脑疝,包括双侧瞳孔散大,生命体征严 重紊乱或呼吸已近停止。
Glasgow昏迷评分法
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2、行CT辅助检查
颅脑损伤的CT分型:
此对判断病人有无颅内 出血,颅骨骨折很重要。
Ⅰ型:CT正常
Ⅱ型:脑池存在,中线移位0~5mm,血肿25ml,颅内可有异物、 骨碎片。
Ⅲ型:脑池受压或消失,其余征象同Ⅱ型。
Ⅳ型:脑池消失,中线移位>5mm。
由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷,提示颅内压 增高。
颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍,考 虑是否发生颅内出血。
2、瞳孔 (1)正常瞳孔 (2)异常瞳孔
缩小 散大
单侧缩小
不等大
观察瞳孔的大小、对光反应的灵敏度、两侧 瞳孔的形状是否对等。
患侧瞳孔进行性散大,对侧肢体瘫痪、意识障碍, 提示脑疝;