脊髓型颈椎病的临床研究进展

脊髓型颈椎病的临床研究进展
马金铭，芦健民*
（遵义医科大学研究生院，贵州遵义 563000）
关键词： 脊髓型颈椎病；
发病机制；治疗中图分类号： R681.5 文献标识码： A 文章编号： 1004-6879（2020）03-0251-04* 通讯作者
脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy ，CSM)是由于颈椎椎骨间连接结构退变，进而引起颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、钩椎关节增生、椎体后缘骨质增生、黄韧带肥厚或钙化等一系列退行性改变，压迫供应脊髓的血管或神经，继而导致脊髓功能障碍的疾病[1]。

CSM 是颈椎病中最为严重的一种类型，
占全部颈椎病的10%~15%[2]，
好发于50岁左右的中老年人，且以男性居多，以颈部疼痛、四肢麻木、运动和感觉障碍为主要症状，严重者可危及患者生命。

目前，CSM 的病因和确切发病机制尚不明确，因此，不利于选择临床治疗方案。

但随着研究的深入，已明确了该病的病理演变过程，并在长期的临床探索中确定了一系列治疗方案。

现将CSM 的临床研究进展综述如下，以期为CSM 的临床治疗提供依据。

1 发病机制及病理演变
在对CSM 发病机制的探索中，经过众多学者的不懈努力，形成了三个学说，分别是机械压迫学说、不稳定学说及血运障碍学说[3]。

颈椎椎间盘的退行性改变及其继发的椎间关节退变是这三个学说的基础，主要从以下两个方面导致CSM 的病理演变[4-6]：（1）一系列颈椎退行性改变对脊髓形成了静态压迫，引起脊神经供应脊髓的血管受压，从而导致脊髓内部缺血、神经元变性、内环境稳态改变，造成脊髓功能损害。

（2）颈椎关节间的不稳定可引起椎体节段间的异常运动，该异常运动可对脊髓形成持续的动态刺激，激活交感神经，引起脊髓血管痉挛，导致脊髓缺血失能；同时，该异常运动可引发局部炎症，使炎症因子分泌增多，导致脊髓功能损害。

CSM 的临床改变主要有以下几种[7-10]：（
1）颈椎间盘退变。

被认为是CSM 最早出现的病变，随着年龄的增长，颈椎间盘发生退变，引发椎间隙狭窄、颈椎不稳定、椎间盘水分丢失等，加上颈椎的反复运动，可引起椎体后缘和椎间盘撕裂、愈合、骨化的周期性变化，最终形成骨赘，直
接或间接压迫脊髓。

（2）后纵韧带肥厚、骨化。

在正常情况下，颈椎的反复运动仅会对椎体后缘和椎间盘造成损伤，但在颈椎间盘退变后突出的情况下，可刺激后纵韧带产生无菌性炎症，引起局部增生、肥厚，甚至骨化，间接压迫脊髓。

（3）黄韧带肥厚突入椎管。

椎间隙狭窄导致黄韧带变得松弛，在颈椎运动的刺激下，发生增生、肥厚、钙化等病理改变，进而失去原有弹性，以皱褶萎缩成团的形式突入椎管，进一步加重了椎管狭窄、脊髓受压的症状。

（4）脊髓慢性压迫。

由于上述的一系列病理改变，对脊髓形成了慢性压迫。

2 临床治疗方案
鉴于CSM 的病理改变，非经手术难以解除脊髓压迫，逆转和自限的机会不多，如果没有手术禁忌，应该采取手术的方式治疗。

但对于存在手术禁忌证或无法耐受手术的患者，可采用中医等方法进行保守治疗。

2.1 中医治疗
中医整脊法是运用中医原创思维研究人体脊柱系统解剖生理、运动力学，以手法为主的中医疗法，通过调整气血、筋骨，使气血协调，并恢复或改善脊柱力学平衡，以防治脊柱劳损伤病[11]。

该方法的治疗机理在西医尚未找到合理解释，尽管如此，该方法的临床疗效比较明显，可去除病因、促进血液循环、加速病理产物排泄、纠正颈椎关节紊乱、改善力学失衡等，起到骨正筋柔的作用[12]。

中医整脊有理筋手法、旋转手法、侧扳手法三种治疗手法，可依据患者病情，配合针灸、针刀、汤药、熏蒸等中医治疗方式，以达到改善临床症状的治疗预期。

2.2 手术治疗
手术治疗是彻底解除脊髓压迫、显著改善CSM 患者临床症状的首选方式[13]。

经过长期的临床实践形成了一系列手术方式，临床医师可依据患者的症状表现选择适合的手术入路、减压范围，以及是否采取椎板成形、是否
采取融合固定等。

2.2.1 颈椎前路减压手术颈椎前路减压手术是CSM 常用术式之一，通常在右侧入路，可直接处理椎体后缘和椎间盘交界处增生的骨赘、突出的椎间盘组织、肥厚或骨化的后纵韧带及突入椎管的黄韧带等[14-15]。

该术式在减轻脊髓压迫的同时，可针对椎间隙高度丢失、关节存在不稳定运动等问题做出相应的手术治疗，最常见的处理措施是直接在椎间隙植入人造骨，以恢复椎间隙高度和生理曲度，并重建病变节段的稳定性。

但由于该手术较为精密复杂，对手术医师的技术要求较高，且手术风险较大，极易在术中损伤食管、气管、喉神经，导致患者术后出现内固定失败、植骨未融合、颈椎活动度丧失等并发症[16]，严重影响手术效果，在临床上的应用存在一定局限性。

随着对颈椎局部结构与生理功能的研究、医疗辅助器材的研发与使用、手术步骤和细节的完善，已有更多的颈椎前路减压手术术式应用于临床，并取得了较为良好的临床效果。

（1）颈前路椎间盘切除融合术。

颈前路椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是通过切除责任椎间盘来达到直接减压的目的，具有手术创伤小、手术时间短、出血量少的特点，在恢复椎间高度及改善曲度方面具有优势，主要应用于生理曲度消失、甚至反曲的患者。

ACDF是治疗CSM的经典术式[17-18]，但该术式在手术过程中的视野相对局限，加大了手术难度，难以充分显露椎体后方致压物并完全切除，从而影响手术减压效果；同时，由于颈椎复杂的生理结构和特殊位置，在手术时操作空间较小，术中需要对神经和软组织进行较长时间、较大程度的牵拉才能便于手术的进行，导致术后容易发生声音嘶哑、吞咽困难症状。

针对上述问题，可通过术前、术中和术后的相关操作减少或避免。

术前可对患者进行戒烟、气管推移练习，为手术做好准备；术中可应用Zero-p椎间融合器，减少对椎前组织的剥离，尽量缩短手术时间，减少对神经或软组织的牵拉强度和牵拉时间[19]；术后，由于Zero-p椎间融合器的应用，可减少内固定装置对椎前组织、周围组织器官的干扰刺激，只需做好术后护理即可，嘱患者多饮水，并给予护咽、消肿药物治疗。

（2）颈前路椎体次全切除融合术。

颈前路椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)是对脊髓前方的压迫物进行次全切除，手术视野、操作空间更为广阔，适用于黄韧带侵占椎管、椎间隙严重狭窄、椎体后缘增生骨赘、累及2个椎体以上长度的颈椎后纵韧带骨化症及经椎间隙减压困难的患者。

ACCF可快速解除脊髓压迫，但在手术过程中，颈椎生理解剖结构会遭到严重破坏，并造成难以恢复的损伤，对颈椎前中柱稳定性破坏较大，可导致术中大量出血，身体机能较弱的老年患者一般难以耐受该术式；同时，由于多节椎体病变致植骨融合跨越距离增加，可导致植骨不融合、内固定失败等一系列术后后遗症[20]。

因此，若相应骨性椎体不是压迫因素，一般不推荐行ACCF手术。

（3）颈前路混合式减压融合术。

颈前路混合式减压融合术(anterior cervical hybrid decompression and fusion，ACHDF)综合了ACCF和ACDF的优势，可避免对正常椎体节段的过度干扰，逐渐成为临床应用广泛的术式。

ACHDF根据不同病变椎体节段的具体情况实施不同的处理措施：对严重病变节段实施椎体次全切除，如椎体后方骨赘增生、椎间高度丢失、后纵韧带骨化等，而对压迫较轻、椎间高度尚可的病变节段实施椎间盘切除。

既往研究证实[21-22]，ACHDF相对于ACCF和ACDF具有较明显的优势，主要表现在：最大限度地保留原有颈椎组织结构，减轻术中医源性神经损伤，维持脊髓前方的稳定性；保护正常椎体节段的完整性，缩短植骨融合的跨越距离，减少手术失败和术后后遗症的风险。

但应用该术式时需要严格把握病变节段的选择，以发挥最大的手术作用。

2.2.2 颈后路手术颈后路是颈椎手术常用手术入路之一，主要有椎板切除术和椎板成形术两种方式，适合基础疾病较多、一般状态较差的高龄患者，具有简单、安全的特点，尤其适合颈椎椎管狭窄的患者。

但颈后路手术亦有明显的局限性，当存在K线阴性、严重颈椎反曲等情况时，可影响手术效果。

（1）椎板成形术。

单开门椎管扩大椎板成形术是目前最为常用的颈后路术式，与其它颈后路术式相比，该术式既能扩大椎管矢状径、间接实现脊髓减压的目的，又能较为完整地保护颈椎生理结构，保持脊柱后方的稳定性[23]。

以往由于手术材料和手术技术的限制，通常使用粗丝线将掀起的椎板固定于对侧小关节囊上的方式进行椎板固定，但这种固定方式的持续稳定性不确切，极易导
致术后“再关门”现象的发生。

随着医疗技术的提升和新材料的合成，微型钛板被应用于单开门椎管扩大椎板成形术中，替换了传统的椎板固定方式。

手术中，在开门侧辅助微型钛板具有两个方面的优势[24-25]：可稳定门轴侧，并使椎板获得刚性固定较好的术后即刻稳定，对门轴侧的骨性愈合极为有利，可防止开门角度的丢失，有效避免“再关门”现象的发生；由于省去了将掀起椎板固定于对侧小关节囊上的手术步骤，关节囊免于缝合干扰，术后可尽早进行颈后肌肉康复训练，使颈后肌群功能快速得到恢复，有利于减轻术后疼痛症状和恢复神经功能。

（2）椎板切除术。

半椎板切除减压术和全椎板切除减压术是传统的椎板切除术，目前已逐渐退出临床，较少使用。

退出的原因主要是直接切除椎板可导致脊髓减压过度，在术后极易引起颈椎失稳、进行性加重后凸畸形等一系列现象，随着术后时间的延长，可继发神经功能恶化、活动度受限等并发症[26]。

全椎板切除减压后配合钉棒系统固定是目前临床应用较多的椎板切除术，该术式在椎板切除后增加了钉棒系统固定，不仅能实现传统椎板切除术减压的目的，还弥补了传统术式长期神经功能损害的不足。

通过钉棒系统固定，可恢复部分颈椎后凸畸形的症状，维持颈椎功能，并且颈椎可借助固定装置获取抗旋转能力，从而降低术后进行性后凸畸形的发生风险。

3 小结
CSM是颈椎病中最为严重的类型，在患者无手术禁忌证且身体素质可耐受手术的情况下，手术治疗是该病的首选。

手术方式可依据手术路径分为颈前路和颈后路两种：颈前路手术可直接减压并恢复椎间隙高度，具有手术创伤小、手术时间短、出血量少的优势，但同时亦存在植骨不融合、内固定失败的风险；颈后路手术具有简单、安全、有效的优势，可间接达到减压、保护神经功能的目的，容易推广，但亦可能发生术后“再关门”现象及进行性后凸畸形等并发症。

相较于颈后路手术路径，颈前路手术更符合CSM的病理生理特点，因而临床更为偏向于选择。

但无论何种手术方式，目的都是为恢复脊髓神经功能创造条件，挽救剩余的脊髓功能。

因此，在手术方式的选择上，应综合患者身体状况、病情严重程度、家庭经济状况、手术医师对不同术式的熟悉程度、术后神经功能改善评估、并发症预判等多方面情况进行综合判断。

只有结合不同患者的实际情况制定手术方式，才会取得最为理想的临床效果。

对于年龄较大、病情较轻、一般情况较差、不能耐受手术治疗的患者，可以考虑使用中医整脊法缓解症状，通常可取得较好的临床效果。

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(综述讲座栏目编辑：
张玉亭)[23][24][25][26][17][18][19][20][21][22]
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膀胱异位前列腺1例
屠刚亮，宋金起，周亚男，许长理，徐 辉*
（承德医学院附属医院泌尿外科，河北承德 067000）
关键词： 异位前列腺；
膀胱前列腺型息肉；膀胱肿瘤中图分类号： R694 文献标识码 ： A 文章编号： 1004-6879(2020)03-0254-02* 通讯作者 膀胱异位前列腺在临床上较为罕见，
了解本病的临床表现、诊断方式和治疗方法有利于促进临床医生对该病的鉴别与诊断，减少误诊及选择正确的治疗方式。

现将本院收治的1例膀胱异位前列腺患者的资料报告如下，以提起临床注意。

1 病例资料
患者男性，52岁，因体检发现膀胱占位性病变20天入院，无肉眼血尿、腰部疼痛，无畏寒发热。

彩超检查：膀胱充盈，壁不光滑，膀胱三角区可见40.9mm×14.1mm×37.6mm 形态不规整的菜花样、中等回声肿物向腔内突起，似堵塞右侧输尿管。

盆腔强化CT ：膀胱三角区壁不均匀增厚，边缘毛糙，多发充盈缺损改变，前列腺及精囊增大。

膀胱镜检
查：膀胱颈部、三角区、后壁黏膜不光滑，可见多发大小不一的泡状水肿，半透明状，表面未见血管，双侧输尿管口未视清（图1）。

肛诊：肛门括约肌松弛度适中，前列腺II°增大，表面光滑，中央沟变浅，未触及明显结节，无压痛，诊毕指套无脓血。

术前拟诊腺性膀胱炎，于全身麻醉下行经尿道膀胱炎性肿物切除术。

术后病理检查：（1）光镜描述：黏膜下见腺体结构，腺腔大小不等，部分腺腔内可见乳头状突起，腺腔结构不规则，腺上皮由双层上皮组成（图2A ）。

（2）免疫组化：前列腺特异抗原（Prostate specific antigen ， PSA ）阳性（图2B ）。

回报：膀胱内送检肿物为前列腺增生组织。

目前，随访半年未见复发，长期疗效有待观察。