复旦大学公派出国留学选拔申请表.doc

复旦大学公派出国留学选拔申请表

公派研究生出国留学选拔申报表公派出国留学选拔申报表申请人姓名所在院系在校学号申请留学身份类别请点击窗体域选择申请留学国别申请留学单位（中文）申请留学单位（英文）申报日期年月日复旦大学研究生院9 1〔基本信息〕（已显示内容处需点击窗体域选择）姓名（中文）姓名（拼音）现在身份所在学院（系）在校学号入学时间年月在读年级（数字）指导老师姓名专业技术职称本人移动电话电子信箱性别出生日期年月日出生地民族婚姻状况最后毕业时所学的专业最高学历最后毕业学校已获得最高学位获得最高学位时间年月所在学科如具有以下情况，请列出具体名称国家重点学科国家／教育部重点实验室／工程中心国家重大项目985基地／平台创新团队家庭通讯地址家庭通讯邮编2〔申请留学情况〕（已显示内容处需点击窗体域选择）留学国别国外指导教师及专业技术职称留学单位（中文）留学单位（英文）留学专业名称具体研究方向重点资助学科专业名称可利用合作项目名称计划留学开始时间年月申请留学期限共计个月计划留学单位是否收取注册费及其他费用费用名称费用金额是否享受过国家留学基金资助最后一次资助出国日期年月日最后一次资助回国日期年月日3〔外语水平〕（应与提供的外语水平考试成绩单复印件

一致）外语语种外语程度考试种类考试时间总成绩分项成绩考试种类考试时间总成绩分项成绩4〔国内接受高等教育或进修经历〕（从大学填起）起止时间学校／单位名称主修专业／内容学习方式所获学位／证书年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月5.1〔主要学术成果〕（各项均限填最有代表性的5项）（1）请附上著作/论文复印件已出版著作，附上封面和内封，并注明贡献；若文章已被SCI或EI收录，请附上检索证明；若文章已发表，请附上封面、目录页和首页；若文章已被录用，请附上录用证明；若文章即将刊发，请附上清样的首页。

（2）请附上专利、科研项目、获奖证书等有关证明材料复印件。

（1）出版著作／发表论文题目发表时间刊物名称卷／期／页收录情况主要合作者排名年月年月年月年月年月（2）申请专利情况名称批准时间专利号批准号排名（3）承担或参与科研项目名称时间项目编号批准立项部门排名及职责（4）获得奖励情况名称时间等级授奖部门 5.2〔主要学术成果统计〕统计申请者为第一作者或导师为第一作者的科研成果；其他情况，请统计在“其他”一栏中。

（1）发表论文已被SCI-IF收录SCI-IF刊源EI收录EI 刊源一级核心期刊其他（2）申请专利已申请已公开

已授权其他（3）参与科研项目国家级省、部级一般纵向课题横向课题其他（4）获得奖励国家级省、部级校级其他6〔研修计划〕（中文填写，限1000字）7.1〔国外导师简介〕（中文填写）（限本页）导师姓名专业技术职称职务国内或国际知名组织中任职情况个人网页主要包括工作经历、主要研究领域；近５年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、奖励。

7.2〔国内导师简介〕（限本页）导师姓名专业技术职称职务国内或国际知名组织中任职情况个人网页主要包括工作经历、主要研究领域；近５年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、奖励。

申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。

如被确定为申报候选人，本人保证按时提交申请人签字日期8〔国内导师推荐意见〕（限本表）请陈述被推荐人的学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；回国后的使用计划。

签名年月日9〔所在院系意见〕（是否同意推荐）（限本表）联合培养博士研究生申请者院系推荐排名签名公章年月日复旦大学研究生院培养办公室制表