病历书写规范

××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时
后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部 （2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度 是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心 绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在 体力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间 上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛， 活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指 肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
（1）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩
红热、疟疾等。
（2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。
（4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
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既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。 内容包括： 1、以往健康情况 健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、 日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗 结果、合并症或后遗症。
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系统回顾 (systems review)
5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域 的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。
6．职业 某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工 作与矽肺等可能有关。
7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。 8．入院日期、病史记录日期 年、月、日,急诊或危重应注明时、分。
诊断
辅助检查
• 入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果。 应分类产按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所 作检查，应当写明该机构名称及检查号。
病历摘要
• 简明扼要，高度概述病史要点，体格检查，实验室及器械检查的 重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超300字为宜。
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个人史(personal history)
1．出生地及居住地 某种传染病或地方病的关系，如SARS。 2．生活与饮食习惯 烟、酒等嗜好的时间与摄入量。 3、职业和工作条件 工种、环境与疾病的关系等。 4、生活和职业道德 爱滋病 5、月经史(menstrual history) 月经初潮年龄、月经周期、经期天数、
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现病史
现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本
次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。如主诉为上 腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症 状时写起，按其发生先后描述。
主要包括以下内容：
1．起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者
可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：
病历书写
• 完整的病历应包括： 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾 6、
个人史 7、婚姻史 8、月经生育史 9、家族史 10、体格检查 （专科情况） 11、辅助检查 12、病历摘要 13、诊断
一般项目
问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入 院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,则就注明其与 病人的关系。
（9）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受 限等。
（10）其它 有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉 科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。
（11）手术及外伤史 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症
7 在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。
现病史
3、伴随症状 疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发 热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟， 继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生 前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询 问清楚，并加以记录。例如 考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历 中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。 4、诊治经过 既发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检查，结果如何， 用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用 洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。 5、一般情况 对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态 及体重增减等情况。
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主诉
（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人就诊 的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，20个字以内。 反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。 例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个 前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌 气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病 程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要 的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部 位、时间。
经期症状、月经量和色、末次月经日期（LMP）、闭经日期、闭经 年龄。 6、婚姻生育史：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。并记录 计划生育措施。
7、家族史(family history) 遗传及传染病史。
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体格检查
• 体格检查(physical examination)概述 • 体格检查的基本方法 • 体格检查的注意事项 • 基本检查法 1. 视诊(inspection) 2. 触疹(palpation)：浅部和深部触疹法 3. 叩诊(percussion)：叩诊方法和叩诊音 4. 听诊(ausculation)：直接和间接听诊法 5. 嗅诊(smelling)
（6）造血系统 有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛 等。
（7）内分泌及代谢障碍疾病 有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、 体重、骨骼发育等方面的改变。
（8）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、 感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。
1．姓名 记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。
2．性别 可以帮助论断,例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。
3．年龄 许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多 见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成” 字。
4．婚否 结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。