中药方剂与治疗、组成、变化、剂型与用法的原则

中药方剂与治疗、组成、变化、剂型与用法的原则
拟定用药处方，是给病人治病时理法方药中的一个重要环节，而又必须在辩证立法的基础上才能运用恰当自如，所以首先要明确方剂与治疗疾病的关系，只有这样才能全面地理解和掌握方剂这一学科的意义、作用。

治疗原则大体上可以分为以下几个部分：
治病求本所谓本，就是发生和形成疾病的病因。

如外感病的病因病机，系六淫病邪侵犯人体后所致的经络、脏腑、或卫气营血的不同病理变化，所以外感初起应该以“怯邪”为治疗之本；杂病病因病机，则多系内伤所致的脏腑功能失调的不同病理反映，故杂病就是应该以恢复或重建修复脏腑的正常功能为治病之本。

也就是说，病因病机是临床病证的本质所在，是疾病诊断治疗的依据。

标本缓急标本的含义，由于应用的场合不同而有所差异。

如从先后分标本，则先受邪为本，后见证为标，治法以怯邪为主，邪去则见证亦除；从斜正来分，则正气为本，病邪为标，固有“五虚为本，五实为标”之说，治当分辨邪之有多少，正之盛衰，或怯邪安正，或扶正怯邪，或怯邪与安正同用；有从新病旧病来分，以新病为标，旧本为本，一般现治新病，后治旧病、以免新病发展再影响旧病，使病情更为复杂；但有时新病很轻。

而旧病急剧存在，就应顾其本；如新病旧病同时存在聚急，则须标本兼治；有从内外来分的，以外为标，内为本。

外感病邪气在表为轻，入里为重，故表为外为标，里为内为本；内伤病以内部症状为本，外部症状为标，此时应先治里证，里证退则外证亦除。

由此可见，分清标本的主要精神，是从复杂病情中辨明证候的主次先后，为立法用方找出整个的明确目标，以便订立治疗方案。

标本与缓急是有着密切联系的。

一般来说，本急于表，宜先顾本，正气固则邪气无容身之地，而标证亦除；但有时也有标急于本的证候，就须安“急则治标，缓则治本”的原则去处理。

虚实补泻“邪气盛则实，精气夺则虚，”这是虚证实证的总慨念。

“实则泻之，虚则补之，”这是虚证实证的总治疗法则。

这一治疗原则在运用时应密切联系标本缓急。

一般说，正为本，邪为标，正虚用补，邪实用攻用泻，虚实并见，则攻补兼施。

如微虚微实者治其实。

甚实甚虚者治其虚，即正虚邪实不可攻，正盛邪微不可补之意。

如二虚一实，以治虚为主，兼治其实；二实一虚，以治实为主，兼顾其虚。

变别虚实的程度轻重，对治疗疾病有着重大的意义。

张景岳说：“无虚者，急在邪气，去之不速，留则生变也；多虚者，急在正气，培之不早，临期无及也。

”因此，立法用方应很好的掌握病症的虚实补泻。

正治反治在上面所说的治病求本，分标本缓急，虚实补泻等，都是治病常用的一些原则。

但同时还须了解正治与反治。

凡用寒药治疗热病，或用热药治疗寒病，称之为正治，即通常所说的“治寒以热，治热以寒”之法。

因为这类药物恰与病情相反，故又称“逆治法”，即“逆者正治”之法。

与上相反，如用四逆汤治疗阴盛格阳的假热症，白虎汤治疗热深阙深的假寒症，称之为反治，即所谓“从者反治”之法。

用这类药物与表面证状性质相类似，古又称为从治法。

临床常用的多是正治法，只有较少见到的特殊病情，才用反治之法。

此外，有因病情复杂，在寒药中佐以热药，或热药中佐以寒药，或热药冷服，或寒药热服等，这都是属于反治法的范畴，“治热以寒，温而行之，治寒以热，凉而行之”的方法。

治贵权变治病除应掌握上述原则外，还须随机应变，举一反三。

因为证状的转变，常是疾病本身的转变。

这种转变，常以方土区域的不同、身体素质的强弱、气候影响、情志变化，以及饮食不节等等，作为转变条件。

这样在一般情况下，证状改变，之法亦应随之改变，但亦有证候变而治法不变，或证候不变而治法改变的，要必须从病情的证候全面考虑，不可马虎。

由于中国地之大，南北差异生活不同，治法亦有各异，孙思邈《千金方》亦说“凡用药皆随土地所宜。

”一般而言，南方地土湿热，人体腠理开疏，；北方天寒地懆，人体腠理闭实，当感受风寒病邪时，前者用药之亦疏散轻剂，后者疏散可以较重，但实际不是人人如此。

《续医说》：“北人禀气固厚，安能人人皆实，南人禀气虽薄，安能人人皆虚。

”《医学源流论》说：“西北
气寒，当用温热之药，然或有邪蕴于中，而反甚热，则用辛寒为宜。

东南地温，当用清凉之品，然或有气随邪散，则易于亡阳，又当用辛温为宜。

”人体的禀赋强弱，各有不同，感受外邪后，病情的转变往往随着脏气偏胜为转移。

因此，必须审查病人的禀赋，阳脏阴藏，体质强弱，适当地用药，以期更能切合病情，符合“因人而宜”的道理。

所以地域不同，用药异宜，应当给予适当的照顾，但亦必须从具体病情出发，拟定处方。

四时气候的变化，对人体又有一定的影响。

人体对气候有适应的本能，但人体正气不足时，每因气候变化而得病。

故临床治疗，要求“因时制宜”，如长夏多湿，隆冬严寒，应当加以考虑。

可是气候是不期不定的，夏有非时之寒，冬有非时之暖，因此又必须“因病制宜”，不拘于常例。

总之，立方用药，既要考虑季节之气候，亦要按照具体证候，苦心善为配伍用药。

此外，情绪的影响，饮食的不节，用药的不当等等，不但可以加重病情，甚至于可以改变病情，在临床用药时都要加以注意。

用药如放虎，要倍加注意。

方剂的组成原则
方剂，是运用药物的进一步发展。

药物通过配伍组织之后，能增强它的原有作用，更能调和偏胜，削减其毒性，消除或缓和对人体的不利影响，因此，药物配合成为方剂时，就同单味药的原有效果有所不同，能够更好、更全面适应比较复杂的病情。

中医源远流长，历代医学家在实践中积累了相当丰富的宝贵经验，已经从理论上总结提高，并掌握了方剂的规律。

由药物配合组成方剂，主要是根据病人病情的需要，在辩证施治立法的基础上，配伍适当的药物，规定必要的剂量，组成方剂。

组成的原则，早在《内经》上已经提出，《素问·至真要大论》说：“主病之为君，佐君之为臣，应臣之谓使。

”又说：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。

”又说：“君一臣二，奇之制也；君二臣四。

偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也。

”这就是治病制方的基本原则。

李东桓也说：
“主病之为君，兼见何病，则以佐使药分别之，此制方之要也。

”这就说明主病兼病用药的配伍方法。

“君臣佐使”的涵义：君药是一方中的主药，是针对疾病的主证，起主要治疗作用的药物。

臣药是辅助君药和加强君药功效的药物。

佐药的意义有：一是对主药有制约作用，一是能协助主药治疗一些次要证状。

前者适用于主药有毒或药性味太偏；后者适用于兼证较多的病例。

此外，尚有“反佐”之用之说，亦属佐药的意义。

使药，一般解释为引经药，具有引导诸药直达病所的作用；但有时使药并不是引经药，而具有调和诸药的功用。

至于一方中“君臣佐使”药味多少，《内经》虽然作了举例，但并非是呆板规定，一般是君药少而使臣药物较多。

在《伤寒论》、《金匱》方中，“君臣佐使”的方制，较时方严格。

在这里用麻黄汤为例给以说明。

麻黄汤是由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四位药组成，治伤寒表证，见有发热恶寒，头痛、骨节烦痛，无汗而喘，脉浮紧证，功能是发散寒邪，宣肺平喘，使在表证的寒邪，随汗出而解。

其中：
君药；麻黄，辛温，发汗解表，宣肺平喘。

臣药：桂枝，辛甘温，温经解肌，助麻黄发汗解表。

佐药：杏仁，苦温，助麻黄宣肺平喘。

使药：甘草（炙），甘温，调和诸药。

本方中麻黄、杏仁都是肺经药，故不再加用引经药的使药。

通过麻黄汤的分析，可以看出，方剂是重视药物的配伍，以发挥其协同作战的作用，取得更高的疗效；而且通过严密配伍之后，使方剂能够达到完整和具有更明显的目的性。

方剂的变化原则
方剂的组成是有一定原则的，但也不是一成不变的。

在临证时应随着病情的变化，体质的强弱，年龄的大小，是男是女，以及方土习惯的不同，要灵活地予以加减运用。

只有这样，才能做到“师其法而不泥其方。

”《执方治病论》说：“欲用古方，必先审病者所患之证，悉与古方前所陈列之证皆合，更与方中所用之药无一不与所现之证相合，然后施用，否则必须加减，无可加减，则另择一方。

”可知在运用方剂时必须加减化裁，才能切合病情，收到预期的效果。

药味加减变化方剂常因药味的加减而变化改变其功用和适应范围。

例如：桂枝汤是由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味组成，有解肌发汗，调和营卫的作用，主治外感风邪表证，见有头痛发热，自汗出恶风，脉浮缓或浮弱，舌苔白薄而滑等证。

假使在这一证候基础上，因新病引起的旧病喘息，就当加厚朴下气泄满，杏仁降逆定喘（这时候此方就叫：桂枝加厚朴杏子汤）。

又如桂枝汤证因误下而发生胸满，此时桂枝汤证仍然存在，因方中有芍药之酸收，不利于胸满，就当减去芍药，以专解肌散邪（就是桂枝去芍药汤了）
必须注意，方中药味加减，是在主证未变的情况下使用为前提的，假使主证已经改变了，那就不是用药味加减变化，而是属于治法或方剂改变的问题了。

药物配伍的变化方剂在主要药物配伍变化时，即直接影响该方的主要作用。

例如：伤寒表实证，宜用汗法，麻黄固为主药，目的在于发汗解表，配以桂枝，两药都是为辛温，则辛温发汗剂，但只有用于伤寒表实证。

假使属于表实证未解而里热之病，则麻黄不能配以桂枝，而要配以石膏，由于石膏辛凉，如此既有麻黄疏散表邪，又有石膏清泄里热，成为解表清热之剂，可适用于壮热无汗（或汗出）而喘之证。

如为恶寒发热脉沉，成为少阳伤寒，则麻黄又须与附子同用，因恶寒发热是表证，脉沉是少阳阳气不足，既用麻黄以解表，必加附子以温里。

又如病在里而属于实证者，宜于下法，大黄固然是主药。

假如热盛而结未实，心烦腹胀，则大黄应配以芒硝咸寒以泄热，如调味承气汤；若结实而热未盛，腹满便难，又须配厚朴、枳实之苦以泄结，如小承气汤；若结热两盛，证宜两具，甚或热结旁流，下利清水，则必须用厚朴、大黄、芒硝并用，取其急下以存阴液，入大承气汤。

从以上汗法、下法药物配伍变化的分析，就可以看出，方剂组成的作用和药物配伍，是有着密切联系的，尤其主要药物的配伍变化，则就会所起的作用亦因而不同。

药量加减的变化同样几个药物的方剂，由于药量的加减变化，治疗对象却大不相同，方名亦因而改变。

例如小承气汤、厚朴三物汤、
厚朴大黄汤三方同样由大黄、枳实、厚朴三位组成。

小承气汤用大黄12克为君药，枳实9克为臣药，厚朴6克为佐使药，主治阳明腑实，大便秘结潮热瞻语等证。

厚朴三物汤用厚朴12克为君药，枳实9克为臣药，大黄6克为佐使药，主治腹满胀满，大便秘结等证。

厚朴大黄汤以厚朴12克为君药，大黄6克为臣药，枳实为4克为佐使药，主治支饮胸满。

小承气汤的病机是阳明腑实，治疗目的在于攻下，故用大黄为君药。

厚朴三物汤证的病机是气机阻滞，治疗目的在于除满，故用厚朴为君药，厚朴大黄汤证的病机是胸有支饮，治疗目的在于开胸泄饮，故并用厚朴、大黄为君药。

因为方中组成的君臣佐使有了改变，故亦改变方名，亦示治疗作用商店区别。

剂型更换的变化应用不同剂型治疗疾病，主要是根据病证的需要来决定。

凡病证日久，不能急于求成，大多采用丸剂缓治。

如《伤寒论》中的抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）改为抵当丸，张洁古将《金匱要略》中的枳术汤（枳术、白术）改为枳术丸，这都是剂型变化的例子。

总之，方剂的变化是多样灵活的，不是一成不变的，但总是万变不离其宗，总是跟着临床证状的变化而变化的。

这些要求我们学习中医用药处方，就要细心，严谨设方，不得马虎。

方剂的剂型与用法的原则
药物配伍成方剂，又必须研究方剂的剂型与用法，才能适合病情的需要。

历代医家经过长时期的临床实践，已经创制了多种剂型，如汤、散、丸、膏、丹、酒、露、锭、饼、条、线，还有侵洗、搐鼻、坐药、导药、熏剂等，这些剂型，各有其治疗特点，且为临床上所实用。

制剂用法，一般有内服与外用之分，在这里说的大部分是以内服为主。

汤剂药物配伍成方剂，加水煮成汤液饮服，称为汤剂，如麻黄汤、承气汤，四逆汤等。

李东桓说：“汤者荡也，去大病用之。

”汤剂的特点，是吸收快，作用强，加减灵活，故病情较急者，多采用汤剂。

汤剂中所用的药物，在古方中多注明将药物切碎，至宋、金、元时代多锉为细末，近代则多用饮片，目的是便于煎煮，发挥药效。

散剂有内服外用两种。

内服散剂，是将药物研细成细末调服，；如为细末，则多用水煎服。

服散剂，有用茶汤、米饮或酒、醋调服等，根据病情的需要和药物的作用而定。

散剂对胃肠发生直接作用，且服用方便，如五苓散、行军散等。

外用散剂是将药物研成极细末，撒布或调敷患处，如外科的生肌散、金黄散等。

丸剂将药物研细，用水泛或蜜炼或面糊、米糊制成丸，宜用于久服缓治的病人之用。

李东桓说：“丸者缓也，不能速去之，其用药舒缓而治之意也。

”但也有峻猛药品，不能急切实使用，做成丸剂取其缓缓显效。

又有大毒之药，不能入汤散者，可作为丸剂应用。

丸剂的运用大约有下列几种情况：
1、长期虚弱疾患，宜于久服缓治者，可用丸剂，如六味地黄丸，、肾气丸等。

2、淤血、癥瘕或积水等病，在难以用汤剂药物猛攻时，可改用丸剂治疗，如抵当丸、大黄蛰虫丸。

3、具有毒性药物难入煎剂时，可配入丸剂服用，如备急丸。

4、对某些药物如冰片、麝香等不宜煎服的，可作为丸剂，如至宝丹、苏合香丸等。

至于丸剂大小，每以莫些实物为准，如粟米大，绿豆大、梧桐子大，龙眼大等等。

亦也有以药丸重量为计量的。

这些区别，可按各地使用习惯和便于计量、服用为原则。

膏剂有内服外用之分的。

内服膏剂，是将饮片再三煎熬，去渣，再用微火浓缩，加冰糖或蜂蜜收膏，可长期服用。

濨补药多采用膏剂，故又称膏濨药，如琼玉膏等。

外用膏剂一般叫做膏药，古代称为“薄贴”，是将药物用油煎熬，去渣之后再加黄丹、白蜡收膏，然后加热贴于纸上或布上，常用于外科疮疡疾患或风寒湿证等证。

丹剂也有内符合外用两种。

没有固定剂型，有将药物研细末即成，有毒再加糊或粘性药汁制成各中形状，可供内服。

有时丹剂也是丸剂的一种，因多用精练药品，或贵重药品制成，所以步成为丸而称丹，如黑锡丹，至宝丹等。

至于外用的丹剂，如红升丹、白降丹等，仅用于外科使用。

酒剂古称“酒醴”，后世称为药酒。

是将药物侵入酒内，经过一
定的时间，或隔离煎煮，是药物的有效成分溶于酒中，去渣喝酒，常用于风湿痺痛，帷不能用于阴虚火旺之病。

酒剂见于文献最早的，如《内经》的鸡矢醴，《金匱要略》的红兰花酒等。

药露多用于新鲜药物蒸馏成露。

气味清淡，芳香无色便于口服。

一般作为饮料，夏令尤为常用，如金银花露，蔷薇花露等。

锭剂饼剂将药物研为极细末，用粘性浆液和匀制成锭剂，可以研末调服，或磨汁冲服，亦可以磨汁塗患处；或制成饼状，则为饼剂。

条剂将药物研末粘着于线条上，或纯用药末加浆液做成药条，用于插入疮口，化脓拔管。

线剂将丝线或棉线放在药汁中浸泡煮，用以结扎瘘管，使其自行萎缩脱落。

浸洗剂用药煎汤浸洗全身或局部，可以“疏其汗孔，宣导外邪。

”如《金匱要略》百合洗方、矾石汤等。

熏剂用药物烧烟熏患处，《金匱要略》有雄黄熏法。

又古代有用药煮汤，至沸，以木桶盛汤，病人坐于上边，熏蒸是汗出的方法，也是属于熏剂的一种。

《伤寒论》说：“阳气怫郁在表，当解之熏之。

”
坐药用药制成丸剂或锭剂，或用丝绵包裹药末，纳入阴道内，以治疗白带或阴痒等证，如《金匱要略》矾石丸、蛇床子散等。

导法用易于溶解的药物制成锭状，纳入肛门内，取其溶解后滑润肠道，使干燥的粪便易于排出，《伤寒论》中有蜜煎导法。

又如猪胆汁、土瓜根汁皆可作为导药。

上述剂型中，以汤、丸、散、膏、酒醴等为临床上所常用。

不同剂型的采用，主要是根据病情来决定，一般来说，凡起于骤急，欲取速效，多用汤剂，慢性疾患，宜用缓治久服，多用丸剂或膏剂，散剂的功效，较汤剂缓慢，比丸剂迅速。

风湿痹痛，多采用酒剂。

汤剂是临床常用的主要方剂剂型，历代医家对于汤剂的煎服法很为重视。

“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者卤莽造次，水火不良，火候失度，则药无功。

”“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。

”汤剂的煎服法，慨述如下：
煎药法根据不同性质的药物可以采用不同的煎法。

凡发散取汗的
药物，不宜久煎。

味厚滋补的药物，宜微火多煮。

介类或矿物药宜先煎。

气味芳香不耐久煮的，则宜后下。

胶类药物如阿胶等，或不需煎煮的如芒硝等，则其它药煮好以后去渣后，加入熔化。

贵重体积小的药物如珍珠、牛黄等，则宜研末冲服。

犀角、羚羊角等贵重而有难于煎出气味的，则用水磨或锉粉调服。

新鲜多汁的药物如鲜生地、甘蔗等，可以打汁冲服。

沙泥多的灶心土等宜先用水煎，然后取其煎汁再煎别药。

有些药物在未煎之前先用水浸泡，或加酒煎煮，是为了更容易煎出药性，麻黄先煎去泡沫，是为避免引起心烦。

有将主要药物先煎者，取其力专效速。

又有去渣重煎的，取其和解；水酒合煎，取其温行等等。

古代医家对于煎药用水，也很注意，并有多种水名，如长流水、新汲水、麻沸汤、甘澜水、地浆水、阴阳水，以及雨水和雪水等。

至于煎药器具，前人认为“银为上，磁者次之，”不主张用铜器、锡器、铁锅。

如果煎器蒸过它药者，必须洗净。

目前则通用沙锅或沙罐，价廉而且不会发生化学变化。

服药法服药方法一般一剂分为二服，或三服；同时还有要根据病情需要，采用持续服药，以维持疗效。

一般一日一剂，，分为头煎、二煎，遇到特殊情况，亦可以一日连服多剂，以显增强效力。

汤剂一般多用温服。

服发汗解表药，除温服以外，药后还须出汗，如服桂枝汤后须进热稀粥以助药力。

如遇热甚烦躁，或阴盛格阳之证，以及剧烈呕吐的病人，可采用冷服，或用频服频饮少进的方法。

此外，根据病情的需要，还要考虑到服药时间。

一般来说，病在上焦，欲使药力上行停留在上焦较久者，以食后服用。

病在下焦，欲使药力效速下达者，亦食前服用。

凡滋补益药，亦空腹服。