2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓 性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至 少1次心肌损伤标志物高于正常上限。


5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG） 相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正 常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性 Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新 的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的 存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影 像学证据。

3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性 心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果。


4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌 梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn 升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者， PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生： （1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或 新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分 支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学 表现。

解读新定义


新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生 心肌梗死后在救治的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证 心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。 从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变 对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升 高可见于I型和II型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏死 时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调，如果患 者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平 升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升高 标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人 的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的变化，对指导 我们采用何种治疗措施很有帮助。

3．影像学检查
超声心动图等影像学检查有助于对急性胸 痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。

必须指出，症状和心电图能够明确诊断 STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和 （或）影像学检查结果，而应尽早给予再 灌注及其他相关治疗。


STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和 消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的 STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位 时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST 段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、 呕血或黑便。 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均 不出现STEMI的心电图特点和演变过程。





2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关 动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电 话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的 医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可 能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导 管室行直接PCI。 对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成 转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B） （图1）。 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接 PCI（Ⅱb，B）。 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时 的犹豫和延误。
(三)临床分类
1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层， 引起一支或多支冠状动脉 血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严 重的冠状动脉病变，少数 患者冠状动脉仅有轻度狭 窄甚至正常。


2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需 氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死， 例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉 挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫 血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴 左心室肥厚。
五、再灌注治疗

1．总体考虑 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的 医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延 迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶 栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入 院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗 的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时 可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
我们能做什么？ STEMI患者急救流程
四、入院后一般处理




所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和 血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血 液动力学异常和低氧血症。 合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的 患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管 插管并机械通气（Ⅰ，C）。 STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂， 如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次， 总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸 抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。 注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避 免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
（三）危险分层


危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不 断更新最初的评估。 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死 史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰 音、收缩压＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖 尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加 的独立危险因素。 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异 常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并 发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影 可为STEMI风险分层提供重要信息。
胸痛中心



胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性 胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道。 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院 建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付 范围。 胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMI再灌注治疗 时间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死 救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用 快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估， 而医疗费用只有传统方法的20％和50％。 中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体。中国胸痛 中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救 系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征（ACS）患者的评估 和救治、持续改进、培训与教育。 由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于 2013年9月14日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。2014年4月 10日在广州正式公布了首批通过认证的单位。对规范和指导全国胸痛 中心的建设具有里程碑似的意义。 2015.5绍兴市人民医院胸痛中心预审通过。 参考：“胸痛中心”建设中国专家共识（2011




2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰 值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性 较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓 治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。 CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。 cTnT：①0.02~0.13微克/L，大于0.2为临界值，大于0.5可 以诊断为AMI （第8版诊断学）
解读


1型和2型心肌梗死的区别在于： 1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓 形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶 栓、抗栓和抗血小板等积极治疗； 2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和 改善心肌供氧是治疗的主要措施。
解读

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ


新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图 标准和超声心动图标准都没有变化。沿用的定义还有： 再梗（Reinfarctio）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死； 心梗复发（Recurrent MI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死； 静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性 Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。 但是，在新版中增加了以下定义：与手术操作相关的心梗，如TAVI （经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip） 术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗； 非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关的心肌缺血或 心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字，提醒我们在很 多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗时一定要弄清诱发心梗 的原因，才能达到正确治疗的目的。

二、STEMI的诊断和危险分层

（一）临床评估 1．病史采集（略） 2．体格检查（略）
评估急性心肌梗死患者的心功能状态
（二）实验室检查



1．心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后 10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死 时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心 电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病 理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以 不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称 的T波。 首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与 既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心 肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
三、STEMI的急救流程


早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善 STEMI患者预后的关键。 1．缩短自发病至FMC（首次接触医疗）的时间 应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心 肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗 死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时 就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而 延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护 下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
溶栓治疗




2．适应证 （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min， 无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患 者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST 段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（2015）
中华医学会心血管病学分会 动脉粥样硬化和冠心病学组
浙江省诸暨市中医医院ICU 朱伟东
心肌梗死全球统一定义（第三版）
2012年-德国慕尼黑ESC大会 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高 （至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指 标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻 滞（LBBB）]； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁 运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。