无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措...

第一章无菌术

无菌术就是针对微生物与感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规那么与管理制度。

灭菌，是指杀灭一切活的微生物。

消毒那么是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求去除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。

应用于灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等，其中在医院内以高温的应用最为普遍。

第一节灭菌、消毒法

〔一)高压蒸气法这种灭菌法的应用最普遍，效果亦很可靠。当蒸气压力到达104．0～137．3kPa时，温度可达121～126°C。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。

高压蒸气灭菌法用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等，各种物品的灭菌所需时间有些不同。

(二)煮沸法此法适用于金属器械、玻璃制品与橡胶类等物品。在水中煮沸至100°C并持续15～20分钟，一般细菌即可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。

(三)火烧法

(四)药液浸泡法

l.2％中性戊二醛水溶液浸泡时间为30分钟。灭菌时间为10小时。药液宜每周更换一次。

2.l0％甲醛溶液浸泡时间为20～30分钟。

3.70％酒精浸泡30分钟。用途与戊二醛溶液一样。目前较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，并核对浓度一次。

4.l：l 000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液浸泡时间为30分钟。

(五)甲醛蒸气熏蒸法熏蒸1小时即可达消毒目的。但灭菌需6～12小时。

凡属铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器与导管应尽量选用一次性物品，用后即燃烧处理，以免穿插感染。

第二节手术人员和病人手术区域的准备

(一)手术人员的术前准备

1．一般准备手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手未。

2．手臂消毒法

如果无菌性手术完毕，手套未破，在需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需用消毒液再涂擦手和前臂，穿上无菌手术表和戴手套即可。假设前一次手术为污染手术，那么接连施行手术前应重新洗手。

(二)病人手术区的准备目的是消灭拟作切口处与其周围皮肤上的细菌。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用70％酒精涂擦2～3次。

考前须知：①涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术，那么应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。②手术区皮肤消毒X围要包括手术切口周围15cm的区域。

第三节手术进展中的无菌原那么

无菌操作规那么包括：

1．手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。

2．不可在手术人员的背后传递手术器械与用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。

3．手术中如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。

4．在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触与对方背部不洁区。

5．手术开场前要清点器械、敷料，手术完毕时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口。

6．切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可到达一样目的。

7．作皮肤切口以与缝合皮肤之前，需用70%精再涂擦消毒皮肤一次。

8．切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。

第二章外科病人的体液失调

第一节概述

细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290 -310mmol／L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。

酸碱平衡的维持人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。血液中的缓冲系统以HCO3-／H2C03最为重要。两者比值HCO3-／H2C03=20：1。

第二节体液代谢的失调

一、水和钠的代谢紊乱

水、钠代谢紊乱可分为以下几种类型：

〔一)等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常X围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。

治疗可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比拟理想。单用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。

(二)低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常X围，细胞外液呈低渗状态。

根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：

轻度缺钠者血钠浓度在135mmol／L以下，

中度缺钠者血钠浓度在130mmol／L以下，

重度缺钠者血钠浓度在120mmol／L以下。

治疗可静脉滴注高渗盐水(一般为5％氯化钠溶液)200～300ml。

(三)高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丧失，但因缺水更多，故血清钠高于正常X围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。

治疗可静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的0．45％氯化钠溶液，补充已丧失的液体。

二、体内钾的异常

体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2％，正常血钾浓度为3.5～

5.5mmol／L。

(一)低钾血症血钾浓度低于3．5mmol／L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：①长期进食缺乏；②丧失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；③分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。

临床表现最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延与躯干和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性(反常性酸性尿)。

治疗补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾3～6g。静脉补充钾有浓度与速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)。待尿量超过40ml／h后，再静脉补充钾。

〔二)高钾血症血钾浓度超过5．5mmol／L。常见的原因为：①大量输入保存期较久的库血等；②肾排钾功能减退，如急性与慢性肾衰竭；③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以与酸中毒等。

临床表现高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol／L，都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期T波高而尖．QT 间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。

治疗

1．停用一切含钾的药物或溶液。

2．降低血钾浓度，可采取以下几项措施：

(1)促使K+转入细胞内：①输注碳酸氢钠溶液。②输注葡萄糖溶液与胰岛素。③10％葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。