社区护理学 第八章社区康复护理

第八章社区康复护理
社区康复是康复医学服务的一种形式，是近年来发展起来的一种新的康复途径，也是伤残后及残疾者在社区内继续得到服务的保证。

通过利用和依靠社区人力资源，采取简单、有效、易行的康复措施，使病、伤、残者在自己的生活区域内得到全面康复的服务。

自20世纪80年代以来，康复的目标侧重于使残疾人能够重返社会，提高生活质量，因此社区康复的建设与发展尤为重要，而社区康复护理作为社区康复的重要组成部分，在社区康复过程中发挥着及其重要的作用。

第一节社区康复概述
一、基本概念
（一）康复
20世纪90年代世界卫生组织对康复的定义是:康复是综合协调地应用各种措施，最大限度地恢复和发展病、伤、残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育利周围环境相适应的潜能，以减少病、伤、残者身体、心理和社会的障碍，使其重返社会，以提高生活质量。

由此可见，康复是针对病、伤、残者的功能障碍，以整体人为对象，以提高功能水平为主线，以提高生活质量并最终回归社会为目标，使病、伤者最大可能恢复或重建身、心、社会功能，达到最佳状态，担负起他们能承担和应该承担的社会职能。

(二)社区康复
社区康复是指以社区为基础开展的康复工作，有别于过去一向实行的"医院康复"。

1994年，联合国教科文组织、世界卫生组织、国际劳工组织联合发表了一份关于社区康复的意
见书，对社区康复工作的解释:"社区康复是属于社区发展计划中的一项康复策略，其目的是促进所有伤、残者享有康复服务，实现机会均等、充分参与的目标。

社区康复的实施要依靠伤、残者自己和他们的家属、所在社区，以及相应的卫生部门、教育部门、劳动就业部门和社会服务部门等的共同努力"。

(三)社区康复护理
康复护理是研究伤病者与伤残者身体、精神康复的护理理论、知识和技能的科学。

在总体康复医疗计划下，围绕最大限度地恢复功能、减轻残障的全面康复目标，通过功能训练，采用与日常生活活动密切相关的运动、作业和语言等康复治疗方法，帮助残疾者提高自理能力的护理过程。

例如:为了防止肌肉萎缩和关节僵直而对病人进行的被动运动、按摩，训练病人利用自助器具进行进餐、穿衣、梳洗和排泄等。

社区康复护理是将现代整体护理观融入社区康复，在康复医师的指导下，在社区层次上，以家庭为单位，以健康为中心，以人的生命为全过程，社区护士依靠社区内各种力量，即残疾者家属、医务工作者和所在社区的卫生、教育、劳动、就业和社会服务等部门的合作，对社区伤残者进行护理。

二、社区康复的工作内容及服务模式
(一)社区康复的工作内容
1.残疾的早期发现及预防在社区康复中，初级保健与康复工作人员合作开展对残疾的三级预防。

通过康复预防措施，建立并形成公众意识和行为，防止和减少残疾的发生。

2.提供康复技术服务主要为社区中的病伤残者提供功能评定、康复治疗、巳康复护理等服务，并且为需要康复训练的病伤残者制定训练计划，/指导其使用康复辅助器具等。

3.提供社区康复转介服务转介服务应该是社区康复的重要内容。

社区康复由于其设施及人员的限制，只能提供基础康复服务，不能提供复杂的、专业的康复服务。

因此，在遇到难以解决的问题时，必须向上级专业康复机构转介。

社区康复不同于医院康复，有其独特的特点:①服务层次在社区。

根据社区内康复对
象的康复需求，依靠社区的人力、物力和财力开展工作;②提供的康复服务应是全面的。

社区对伤残者进行身体、精神、教育、职业和社会生活等方面的训练;③伤残者应主动参与制订和实施计划。

在社区康复中，病伤残者不是被动接受治疗，而是主动参与到康复计划的制定和实施中，并积极开展康复训练;④应有支持系统。

有上级咨询、转诊系统和资源中心的支持，以解决复杂的康复问题及较高级人员的培训等。

(二)社区康复的服务模式
社区康复服务模式与一个国家的政治，经济、文化、教育和社会结构等密切相关。

我国己经开展的模式有：
1.社区职务保障模式主要由民政部门负责，结合基层社会保障，对社区内老、幼、伤残者进行收容和康复。

如社区内的养老机构，对老年人进行简单的护理和运动治疗;职业康复训练，对有劳动能力的伤残者进行有针对性的职业康复，组织和指导他们学会一门技术，并安排到社区相关部门就业，享受政府优惠的相关政策。

这种模式虽能解决伤残者的实际生活困难，但受经济发展限制，每位伤残者谋到广个自食其力的工作很难，容易造成单纯依赖福利照顾的倾向。

2.卫生服务模式主要由卫生机构的医务人员负责，以伤残人为服务对象。

利用初级卫生保健组织网络，从普查残疾人开始，以家庭为基地，开展康复预防，治疗服务。

如对社区内儿童营养不良实行预防和治疗并行的方法，进行专门的膳食补充和药物治疗等;又如对伤残者根据实际条件，进行身心功能特别是日常生活活动能力的训练等。

这种模式对职业康复和社会康复方面的训练相对关注较少，不利于伤残者回归社会。

3.家庭病床模式主要由社区医疗卫生服务机构为病人（如脑血管意外后偏瘫等)开设家庭病床，由医务人员定期上门进行基本的康复治疗、康复护理和康复训练。

由于社区医疗卫生服务机构中的医务人员专业康复知识的缺乏，强调身心功能训练不够，并且缺乏职业、社会康复等服务内容，康复受益覆盖面就不够广泛。

4.社会化模式在社区康复中政府起主导作用，强调各部门各级人员参与，针对社区内需要康复的老年人、伤残人和慢性病病人进行医疗、职业和社会等方面的康复，这种模式既有利于康复对象重返社会，也有利于整个社区向前发展。

三、社区康复护理工作的对象与内容
（一）社区康复护理的对象
1．残疾者指心理、生理或人体结构上以及某种组织不同程度的功能丧失或者不正常，造成部分或全部失去正常个人或社会生活能力的人。

包括肢体、脏器等损害引起的各类残疾者，有肢体残疾、听力残疾、语言残疾、智力残疾、精神残疾和脏器残疾等。

我国残疾者每年都有增加的趋势。

2.老年体弱者按照自然规律，老年人经历着一个自然衰弱的过程。

其机体的脏器和器官出现功能逐渐减退，其中老年体弱者的功能障碍会影响他们的健康，需要康复护理的帮助。

康复护理的措施有利于延缓衰老的过程，提高年老体弱者的生活质量，随着社会人口老龄化的出现，我国老年人口迅速增加，因此年老体弱者的社区康复护理受到更多的关注。

3.慢性病病人很多慢性病病人病程缓慢进展或反复发作，致使相应的脏器与器官出现功能障碍，而功能障碍加重了原有的病情，形成恶性循环。

慢性病病人更多的时间是在社区家庭中生活，社区护士可以帮助慢性病病人进行功能恢复等锻炼，同时也防止原发病的恶化和并发症的发生。

(二)社区康复护理的原则
1.注重功能训练根据病人不同的性质和需要，配合康复医师及其他康复技术人员对残疾者进行功能评价和功能训练，以最大程度地保存和恢复机体的功能，预防继发性残疾和并发症的发生。

2．突出自我护理一般情况下，病人总是处于依赖地位，日常生活依靠他人帮助，如喂饭、洗漱、更衣和移动等，而康复护理的原则是在病情允许的条件下，训练病人进行自理，即自我护理。

因此，对病、伤、残者及家属要进行必要的康复知识教育;鼓励和帮助他们掌握自我护理的技巧，从部分生活自理到全部自理，增强信心，以适应新的生活，重返社会。

3.重视心理护理残疾人和慢性病病人都有其特殊的、复杂的心理活动，甚至出现精神、心理障碍和行为异常。

康复人员应理解和同情病人/时刻掌握康复对象的心理动态，及时、耐心地做好心理护理工作，帮助他们树立信心，鼓励参与康复训练。

（三）社区康复护理的工作内容
依靠社区的力量，主要实施如下康复护理工作:
1．预防落实各项有关残疾预防的措施，如给儿童口服脊髓灰质炎疫苗，搞好优生优育和妇幼卫生工作，开展环境卫生、营养卫生、精神卫生、保健咨询、安全防护和卫生宣传教育等。

2.普查在本社区范围内逐户进行调查。

查出本社区的残疾人员和他们的分布，做好登记，进行残疾总数、分类和原因等统计分析，为制订残疾预防和康复计划提供资料。

3. 康复训练在家庭和社区康复站，对需要进行功能训练的残疾人，开展必要、可行的功能训练。

例如，生活自理训练、步行训练、家务活动训练、儿童游戏活动训练、简单的语言沟通训练及心理辅导等。

4．教育康复帮助残疾儿童解决上学问题，或组织社区内残疾儿童的特殊教育学习班。

5.职业康复对社区内还有一定劳动能力、有就业潜力的青壮年残疾人，提供就业咨询和辅导，或介绍到区、县、市的职业辅导和培训中心，进行就业前的评估和训练;对个别残疾人，指导自谋生计的本领和方法。

6.社会康复组织残疾人与非残疾人一起开展文体和社会活动，以及组织残疾人自己的文体活动，帮助残疾人解决医疗、住房、交通及参加社会生活等方面的困难和问题;对社区的群众、残疾人及其家属进行宣传教育，使其能正确地对待残疾和残疾人，为残疾人重返社会创造条件。

7.独立生活指导协助社区内残疾人组织起“独立生活互助中心”，提供有关残疾人独立生活的咨询和服务，如有关残疾人经济、法律、权益的咨询和维护、有关残疾人用品用具的购置和维修服务、独立生活技能咨询和指导等。

第二节康复护理的评定与常用康复护理技术
一、康复护理评定
康复护理评定是对病、伤、残者等康复对象的功能状况进行全面的、系统的综合评定，以明确病人的残损程度，制定相应的康复计划，采取相应的康复措施，使病人最大程度地恢复机体的功能，并在康复过程中和最终阶段评定康复效果。

康复护理评定的目的是使病、伤、残者丧失或受损的功能得到最大限度地恢复、重建或代偿。

因此，社区护士应该了解残疾的评定内容，并为制定康复治疗计划提供依据。

（一）残疾分类
残疾是指因各种原因造成的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态。

主要包括视力残疾、听力残疾、语言残疾、肢体残疾、智力残疾及其他残疾。

1980年世界卫生组织按残疾的性质、程度和影响，把残疾分为以下3类:
1.残损指身体结构和(或)功能有一定程度的缺损，身体和（或)精神与智力活动受到不同程度的限制，对独立生活或工作和学习有一定程度的影响，但个人生活仍然自理，是生物器官系统水平上的残疾。

因此，又称结构功能缺损。

如脑血管意外病人出现一侧肢体肌力减弱，但能行走、生活自理，属残损。

2.残疾指由于身体组织结构和(或)功能缺损较严重，造成身体和(或)精神或智力方面的明显障碍，以致不能以正常的方式和范围独立进行日常生活活动，是个体水平上的残疾。

因此，残疾又称个体能力障碍。

如脑卒中后遗症出现一侧偏瘫，只能扶拐杖慢行，上下楼梯、洗澡等有困难者属残疾。

3.残障指由于残损或残疾，限制或阻碍完成正常情况下(按年龄、性别、社会、文化等因素)应能完成的社会工作，是社会水平的残疾。

因此，残障也称社会能力障碍。

如脑卒中后遗症出现全身瘫痪，卧床不起、个人生活不能自理，并且不能参加社会活动，属残障。

针对不同层次的残疾，康复护理的对策也有所不同。

如结构功能障碍者要促进其功能恢复;对并发症进行预防和治疗;个体能力障碍，采取适应和代偿的对策，发挥瘫痪肢体残存的功能，可利用辅助器具、自助器具等来提高旧常生活活动能力，而社会活动发生障碍时，其对策应为改善环境，对家属、单位和社区进行工作，确保对残障者进行照顾，改造公共设施和社会环境，使残障者能方便地活动。

(二)主要的评定方法
1.测量评定测量评定法是使用皮尺、量角器等简单的工具测量肢体的长度和周径，关节活动范围等，并与健侧做比较，以评定肢体残损情况时方法。

主要内容有测量肢体长度，肢体周径以及关节活动范围。

2．肌力评定肌力测定是判断有无肌力低下的范围和程度，发现导致肌力低下的原因，力低下的原因，为制定治疗、训练计划提供依据及检查治疗、训练效果。

主要内容有手法检查和器械检查两种方法。

3．日常生活活动能力评定日常生活活动能力是人在独立生活中反复进行的、最必要的基本活动。

通过ADL测定，可以了解伤残者日常生活活动的困难所在，以及造成这些困难的原因。

ADI能力评定是从实用的角度出发，全面了解病人在生活和工作方面的活动程度，应能够反映病人的综合活动能力。

ADL能力评定包括床上活动、衣着、起坐、个人卫生、餐饮、步行、使用厕所、大小便控制、转移和使用轮椅等几项主要内容。

常用ADL能力的评定方法，一共分为五级:
一级:依赖。

病人不能完成日常生活活动，即使有适当的设备或别人的帮助也不能自己活动，全部功能由他人代劳。

二级:需要帮助。

病人自己能完成一部分日常生活活动，但需要别人不同程度的帮助才能完成。

三级:需要监护。

病人需要别人的语言指导或在一旁照看去完成日常生活活动。

四级:基本自理。

能独立完成，但较慢或需使用辅助器具以帮助其完成。

五级:自理。

能自己独立完成活动，无需别人言语或体力上的帮助。

4．职业工作能力评定职业工作能力的评定是指对康复对象在重新就业或恢复工作之前，对其所从事的职业工作的能力进行检查和评定。

职业工作能力评定的主要对象是从事体力劳动或机关工作的残疾者或病人。

在评定时应考虑他们工作的体力劳动成分，与工作有关的技能、体力、心理和智能等方面的特殊问题，分析他们所从事职业的性质，最后提出就业及工作安排的建议。

在职业评定时，应从体力因素、技能因素、智能因素和心理因素4个方面进行，分析职业对这4个方面因素要求的程度，然后检查有无这些方面的缺陷，确定能否适应原来的职业工作要求，应进行哪些方面的训练以及是否重新选择职业等。

二、社区康复护理环境与常用技术
(一)康复护理环境
理想的坏境有利于实现康复目标，康复护士应当重视康复环境的建立和选择，了解和掌握康复环境的要求和设施，提供良好的生活环境。

1．康复设施环境要求无障碍设施是最基本的要求。

通过建立无障碍设施，消除环境对残疾者日常生活活动造成的各种障碍，使环境能够适应残疾者日常生活和工作的需要，为他们重新参与社会活动创造条件。

2．康复护理环境类型包括社区环境和家庭环境两个部分。

(1)社区康复环境:应对社区中残疾人经常出入的社会服务场所、设施等根据残疾人的具体情况进行改造。

如城市道路应方便坐轮椅者、拄拐杖者和视力残疾者通行;建筑物的出入口应设斜坡楼梯和平台，以便轮椅通行;公共厕所应设坐式马桶等。

(2)家庭康复环境:应根据不同疾病病人ADL自理能力对家庭的环境作相应的改造。

房门需足够宽以方便步行器和轮椅顺利通过，房门的设计应当以轨道推拉式为宜;门把手、电灯开关、水龙头等设施的高度应低于一般常规高度，门把手和水龙头开关要求使用长形把
手，易开关;窗的高度也应略低于一般高度;浴室的宽度应允许轮椅和步行器转向;在卫生间、楼道走廊应设有扶手，便于康复对象的行走和起立。

(二)社区常用的康复护理技术
社区康复护理工作大部分体现在日常生活能力的训练中。

1．日常生活活动训练的基本原则
(1)首先将日常某些活动动作分解成简单的运动方式，从易到难，结合护理，进行床旁训练。

(2)选择适当的方法完成一个动作运动。

(3)要按实际生活情况进行训练，如拿筷子、端碗。

(4)如病人合并有肌力不足或缺乏协调性时，可先做一些准备训练。

(5)在某些情况下，可以应用自助器具做辅助。

2、日常生活活动训练的具体方法
- (1)饮食训练:选择适合于病人功能状态的餐具和姿势进行使用训练。

如坐在床上吃饭，分解为卧位变化、抓握餐具、送食物入口、咀嚼和吞咽动作。

a．进餐的体位训练:最简单的动作从仰卧位变为坐位，根据病人伤残程度的不同，选择不同的方法，如训练病人应用健侧手和肘坐起，或借助他人帮助或用辅助设备坐起。

维持坐位平衡训练，如坐好、坐稳或以靠背支撑坐稳。

b.抓握餐具训练:开始可抓握木条或橡皮，继之用匙，丧失抓握能力的病人、协调性差或关节活动范围受限的病人常无法使用普通餐具，应将食具加以改良，如将碗、碟特制或加以固定，或特制横把或长把匙、刀、叉等。

c.进食动作训练:先训练手部动作和模仿进食，然后再训练进食动作。

d.咀嚼和吞咽训练:吞咽困难者在意识清醒时，肯定无误咽并能顺利喝水时，可试行自己进食。

先用糊状食物、稀粥等，逐步从流质、半流质到普食、从少量过渡到正常饮食量。

(2)更衣训练:包括穿脱衣服、鞋袜等训练，对穿戴假肢的病人注意配合假肢穿戴。

大部分病人在日常生活活动中，穿脱衣服可用单手完成。

如偏瘫病人穿衣时先穿患肢;脱衣时，先脱健肢，这样容易完成穿衣动作;截瘫病人若平稳坐位时，可自行穿、脱上衣，穿裤子时可先取坐位，将下肢穿进裤子，再取卧位，抬高臀部将裤子拉上穿好。

如病人活动范围受限，穿脱普通衣服困难，应设计特制衣服，宽大的、前面开合式衣服。

如病人手指协调性差，不能系解衣袋或纽扣时，可使用按纽、拉链、搭扣等，方便病人使用。

(3)个人卫生训练:包括整容动作（移到洗漱处、开关水龙头、洗脸、刷牙和整容等);排便活动(移至厕所，完成人厕，排便活动及控制)；入浴活动(移至浴室、完成入浴的全过程及移出浴室)。

根据病人的残疾情况，尽量训练其做到洗漱、梳头、人厕和洗浴自理。

偏瘫者可训练健手代替患手操作，继之训练患手操作、健手辅助，或只患手操作。

两手障碍者，可设计辅助器具，如改良的牙刷，以长柄弯头的海绵球帮助清洗背部等。

···(4)床上运动训练:主要包括翻身、移动(纵、横移动)、体位转换(卧位-坐位-立位)、独立坐位和手支撑位等。

其目的是帮助防止压疮和肢体挛缩，保持关节良好的功能位置，基
本的体位有:侧卧位、俯卧位、仰卧位、坐位和立位。

a.仰卧位:下肢将双足紧蹬足底板，以防足下垂;足跟悬空放在足蹬板与垫子之间的空隙处，足后跟呈悬空状态以防压疮。

在股骨粗隆下置一小枕，以防髋外旋畸形。

两膝及两髋
关节置于伸位，以防髋和膝关节屈曲性挛缩，并为站立、步行打下基础。

上肢肩外展90度左右，肘伸直或屈，腕伸直，手指与指关节及掌指关节处部分屈曲，拇指外展，手指间关节处略屈曲，如握小布卷，保持腕关节及手从中位至充分伸展的活动以及掌指关节全范围的活动，其次是掌指关节的屈曲和拇指对掌运动，挛缩者，可用掌面夹板使指间关节伸直。

b.侧卧位:偏瘫病人以健侧卧位最适宜，截瘫和四肢瘫病人，应两侧轮流侧卧。

上面一侧的下肢呈髋、膝屈曲位，用软枕分隔两下肢，接触床的上肢外旋、部分伸展，上面上肢放置于胸前。

c.俯卧位:如病人心、肺及骨胳情况允许，可采用俯卧位。

可使髓关节充分伸展，并减轻身体后部骨突起处易损组织的压力。

d.坐位:长期卧床病人坐起时，有倾倒现象。

为保持躯体平衡，可先用靠背架支持或端坐在靠背椅上、坐稳后，可左右、前后轻推，训练其平衡力。

偏瘫病人，可将患手放置腹部，患腿放置健腿之上，并移至床旁，健手抓住床栏坐起，将双腿移至床沿下。

也可在床上系带，用健手拉带坐起。

e.立位：当病人能够启行坐稳，下肢肌力允许时，可行起立动作及立位平衡训练。

起立后要注意扶持，以防发生意外。

偏瘫病人站立时，首先将身体重心放在健肢上，两下肢分开30cm，站稳后再试将重心移向患肢，作轮流负重训练。

转换方向时，将患侧下肢抬起，以健侧下肢为轴，向外或向内旋转，然后将两腿放好。

训练时要注意安全，尤其是高龄或体弱者，需在旁进行辅助，防止摔倒、骨折等事故的发生。

可给予单拐或双拐辅助器辅助。

f.床上翻身训练：向患侧翻身时，双手十指交叉互握，患手拇指放在健手拇指上方，伸肘屈膝，将双上肢用力摆向健侧、再反方向迅速摆向患侧，借助惯性将身体翻向患侧。

向健侧翻身时，用健手将患肘屈曲放于胸前，健腿插入患腿下方，在身体向健侧转动的同时，用健腿搬动患腿，翻向健侧。

(5)移动训练;伤残者因某种功能障碍，不能很好地完成这些动作，需借助手杖、轮椅等完成，严重者需靠他人的帮助。

移动动作训练是帮助病人学会移动时所做的各种动作，独立完成日常生活活动。

当病人能平稳站立时，可进行行走训练，起立动作与行走动作几乎同时开始。

①扶持行走训练:病人需要扶持时，扶持者应在患侧进行，也可在病人腰间系带子以便于扶持，也利于双手活动。

②独立行走训练:先将两脚保持立位平衡状态。

行走时，-脚迈出，身体倾斜，重心转移至对侧下肢，两脚交替迈出，整个身体前进。

训练时，可利用平衡杠，这是病人练习站立和行走的主要工具，病人可以练习健肢与患肢交换支撑体重，矫正步态，改善行走姿势。

③助行器行走训练:又称拐杖行走训练，是辅助人体稳定站立、行走的工具和设备，主要用于行走不稳、下肢缩短，一侧下肢不能支撑或步态不平衡的病人。

助行器训练是使用假肢或瘫痪病人恢复行走能力的重要锻炼方法。

根据其工作原理和功能大致分为3类:无动力式助行器、动力式助行器和功能性电刺激助行器。

进行双拐行走训练的步骤为:A.首先在卧位锻炼两侧上臂肌力和肩背部肌力，然后再
锻炼腰背部和腹部肌力，继而练习起坐和坐位平衡，完成后可以进行拄拐站立；B.双拐站立姿势训练:将两拐杖置于足趾前外侧15-20 cm，曲肘20。

~30。

，双肩下沉,将上肢的肌
力均匀地落在拐杖的横把上。

背靠墙站立，将重心移至Y一侧拐杖或墙壁，提起另一侧拐。