家庭经济状况调查表参考模板

学生签字：
家长或监护人签字：
家庭所在地居民/ 村民委员会审核
经办人签字： （加盖公章）
年月日
街道办事处、镇或 以上民政部门审核
详细通讯地址 邮政编码
联系电话
经办人签字： （加盖公章）
年月日
（区号）－
家庭经济困难附属证明（复印件）粘贴单
若有辅助证明材料 ，就粘贴在此处，但不要遮住标题
注：以上两页表格 需双面打印，如没有家庭经济困难附 属证明，可只提供家庭经济情况调查 表。
家庭经济状况调查表
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息
家 庭 成 员 情 况
姓名
张三
性别
男
出生年月
院系
物理科学与技术 入学年份 学院
2012 年
专业
身份证号 有字母的，最后一个要大写 政治面貌
团员
家庭人口数 8（不用写“人”） 家庭月总收入 1600 元（写 “元”
孤 儿 □是 □否 单 亲 □是□否 残 疾 □是 □否
健康状况
家庭 亲戚 资助 情况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
本人 承诺
姓名 赵六
年龄 45
与本人 关系
工作单位
职业
一次性或月均资助（元）
家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
本人承诺以上所填情况皆为真实，如有虚假，愿意按照学校有关规定承担一切罚则。
1993 年 8 月 民 族
汉
写全称
家庭所在地
□城镇 □农村
家庭人均月收入
200 元（写 “元”）
烈士或优抚对象子女 □是 □否
详细通讯地址
XX 省 XX 市 XX 县 街道（填写的住址须详细到门牌号）
邮政编码
姓名 张强
年龄 50
（6 位பைடு நூலகம்）
联系电话
与本人 关系 父子
工作（学习）单位
职业
（区号）－ 月收入（元） 1000