湖北省新型农村合作医疗详则

附件：
湖北省新型农村合作医疗
定点医疗机构管理
操
作
规
范
（试行）
二〇一〇年五月
目录
一、组织与管理 (5)
二、参合患者门诊管理 (6)
三、参合患者住院管理 (7)
四、医务人员培训管理 (11)
五、考核管理 (12)
六、信息管理 (13)
七、参合患者就诊流程 (14)
八、参合患者住院报销流程 (15)
九、新农合相关表格推荐式样 (16)
一、组织与管理
（一）定点医疗机构要严格执行新农合相关政策和有关规定，积极主动地参与新农合制度建设，为参合患者提供优质的医疗服务。

（二）定点医疗机构应实行“院领导负责制”，明确一名院领导具体负责新农合相关组织管理与协调工作；应设置新农合管理职能科室，配备专职管理人员和工作人员，做到有专门的“办公人员、办公场地、办公设施”。

（三）定点医疗机构应在医院大门处悬挂“新农合定点医疗机构”的标牌，在院内显著位置设置新农合宣传栏，公布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目和价格；在结算处张贴相关标识，设立新农合专用结算窗口。

（四）定点医疗机构应实行首问负责制，窗口及相关服务管理科室首问负责人对参合患者询问的事宜都必须主动、热情地接待和答复，不得以任何借口推诿、拒绝和搪塞。

（五）定点医疗机构要尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，廉洁行医，抵制不正之风侵蚀，构建和谐医患关系。

（六）定点医疗机构应在院内公布医院新农合咨询和投诉电话并设置投诉箱，热心为参合患者提供各种咨询服务、妥善处理投诉。

（七）定点医疗机构在经营管理上实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理，禁止外包科室。

（八）定点医疗机构要建立与新农合制度相适应的内部管理制度及工作职责，具体如下：
1、新农合工作制度
2、新农合工作职责
3、新农合财务管理规定
4、新农合业务培训制度
5、新农合绩效考核办法
（九）新农合定点医疗机构的主要职责是：依据新农合有关政策及规定，管理和监督院内各部门贯彻落实情况；对就诊的参合患者身份进行核实，门诊、住院费用审核补偿；按照有关规定做好政策咨询、政策宣传及院内相关人员的培训等协调服务工作；做好新农合患者医疗费用信息管理工作，及时、准确提供参合患者就诊及费用等信息并报送补偿结算资料，向各统筹地区新农合经办机构提供相关资料及账目清单，为上级主管部门提出完善和发展新农合制度的意见和建议等。

二、参合患者门诊管理
（一）定点医疗机构必须核对在本院就诊的参合患者的《新型农村合作医疗证（卡）》和身份证（或其他有效证件），做到人、证相符，杜绝冒名顶替。

（二）定点医疗机构新农合门诊处方用药实行定量管理。

单张门诊处方用药量急诊患者不得超过3日，普通患者不得超过7日，同类药品不得重复开方。

（三）定点医疗机构要建立参合患者门诊医疗费用的登记和报销等台帐，并相应在《新型农村合作医疗证（卡）》上做好登记。

三、参合患者住院管理
（一）入院管理
1、入院审核
⑴对身份进行审核。

通过查验证件，核对患者身份证（或其他有效身份证明）、新农合证（卡）与本人是否一致，确认患者参合身份，杜绝冒名顶替现象的发生。

将参合患者在医院信息系统和病历上标注为新农合类别，并准确录入患者户籍所在地区名称。

对入院时拒不告知参合身份，出院时均按自费结算，不享受新农合补助政策。

⑵对病种进行审核。

服毒、酗酒、计划生育、不孕不育、职业病、假肢义齿、美容整形，以及经鉴定属医疗事故或尚在争议中的医疗事故等，均不属于新农合报销补偿范畴，医疗机构应及早告知患者及家属不能享受新农合报销政策，须自费诊疗，并由患者或家属签字认可。

⑶对外伤进行审核。

工伤、交通肇事、民事纠纷、斗殴、自杀自残等引起的外伤不能享受新农合补偿。

对外伤的患者，由定点医疗机构根据外伤原因填写《外伤鉴定表》并在病历中明确注明，审核是否属于新农合补偿范围。

⑷对就医程序进行审核。

统筹区域内参合患者可自主选择定点医疗机构就医。

接受转诊参合患者的定点医疗机构对持转诊单入院的患者，须在转诊单上审核盖章，并注明患者来自区域；对未经转诊自行入院的参合患者，应及时告知须在规定的时间内向户籍所在地新农合管理部门电话报告或回户籍所在地新农合管理部门补办转诊手续，如无转诊手续可能不能报销或报销比例较低，取得患者和家属的配合。

⑸对能否即时结报进行审核。

对可在本院即时结报的患者，审核其证件的有效性，对报销资料携带不全或姓名、身份证号有误的患者应及时告知必备的资料及报销规定的时间、手续；对回当地报销的患者给予提示，告知其出院时需准备的相关资料，以免因资料不全造成报销的不便。

2、严格掌握入院标准，不得接受不符合住院标准的参合患者，也不得拒收符合住院标准的参合患者。

3、在为参合患者办理入院手续时要主动告知患者住院注意事项、住院费用报销须知以及院内新农合咨询、投诉电话。

（二）住院期间管理
1、医疗服务行为规范管理
⑴严格执行卫生行政管理部门制定的诊疗技术常规及操作规程，掌握治疗、手术等标准，在确保医疗安全的同时，做到合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费，控制医疗费用，切实减轻参合患者住院医疗费用负担。

⑵严格执行《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录》及抗生素使用相关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物、开大处方、人情方、开“搭车”药。

⑶控制药品目录外用药的比例。

参合患者的临床用药应当优先在《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录》范围内选择，因病情需要使用超出目录的自费药，应告知病人或家属，经其同意后签署知情同意书。

各定点医疗机构要控制目录外药品费用占药品总费用的比例，省部级定点医疗机构控制在25%以内，市（州）级定点医疗机构控制在20%以内，县（市、区）级定点医疗机构控制在15%以内，乡（镇）级定点医疗机构控制在5%以内。

⑷严格掌握大型设备检查的指征。

能够常规检查确诊的不得使用特殊检查，更不得使用与诊疗无关的检查；因病情需要进行自费或部分报销的大型检查时应告知病人或家属，并签署知情同意书。

⑸出院带药应严格遵守有关规定。

出院带药只能开口服药，不得开营养药、输液注射等针剂，不得开与本次住院疾病治疗无关的药品。

一般急性疾病不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天用量，出院带药的种类和数量要有适当限制。

⑹严格遵守医疗文书书写管理的有关规定。

非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方。

对交通肇事、民事纠纷、自杀自残等特殊病例应详细询问受伤原因，认真进行查体，并据实记录，医护人员个人不得随意出具有关记录或证明。

⑺制定合理便捷的转诊规定和程序。

按照各级定点医疗机构职能，引导和建立“双向转诊”机制，严禁“应诊不诊”，“应留不留”，“应转不转”等行为。

2、医疗费用管理
⑴参合患者凭入院证办理入院手续，住院期间酌情预缴费用。

参合患者预缴住院费用不足时，医院应提前告知。

⑵严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准，杜绝分解收费、超标准收费、自立项目收费以及将目录外项目纳入目录内项目进行收费，严禁将住院费用转化为门诊费用，或要求由病人另行支付目录外住院费用。

⑶实行住院费用一日清制度，并为患者及家属到护士站或自助查询系统免费查询提供方便。

⑷设专人负责办理新农合病人住院费用的审核工作。

3、内部管理及服务
⑴收治科室的管床医生和责任护士应加强与患者的交流沟通，廉洁行医，构建和谐医患关系。

⑵定点医疗机构新农合管理部门定期到病区跟踪检查住院参合患者治疗情况，检查自费药品及诊疗项目知情同意执行情况，杜绝各类违规现象发生。

⑶定点医疗机构新农合管理部门定期将参合患者的结算费用、药品比、补偿率等各类信息反馈至临床科室，指导科室进行合理诊疗。

（三）出院管理
1、由专用的新农合结算窗口负责参合患者的出院审核和结算。

2、根据不同的报销方式进行出院结算工作：
⑴即时结报：参合患者出院结算前须备齐以下资料：①新农合相关证件；②转诊参合患者的转诊审批单原件；③分娩患者需备准生证原件；④部分地区对特困、五保、低保人员有优惠的则须备齐相关证明原件。

结算窗口审核以上资料后为参合患者办理出院手续，并主动为患者提供：①住院费用清单；②住院费用发票复印件；③住院医疗费结算单；④出院小结。

医院需收集患者以下资料：①新农合相关证件及身份证明复印件；②转诊参合患者的转诊审批单原件；③出院小结复印件；④住院费用清单；⑤住院费用发票原件；⑥住院医药费报销审批表；⑦目录外药品及大型检查患者知情同意书；⑧分娩患者的准生证复印件；⑨享受特困、五保、低保优惠政策的人员相关证明复印件，定期向各统筹地区新农合管理经办机构申请结算。

⑵转诊患者回统筹地区报销：出院时医疗机构应主动为患者提供以下资料：①出院小结；②病情诊断证明；③住院费用总清单；④住院费用发票原件；⑤各统筹地区要求提供的其他资料。

3、定点医疗机构给予参合患者费用优惠时，住院结算单或发票上应显示优惠金额，让参合患者明白报销金额。

4、结算人员应熟练掌握新农合结算要求，首次接待时应明确告知参合患者应备齐的资料，避免患者因准备资料不齐而重复多次往返，增加经济负担。

对即时结报的病例根据政策认真进行结算审核，防止患者或医院出现经济损失。

四、医务人员培训管理
（一）定点医疗机构严格按照医院新农合制度的规定，定期对临床医务人员进行培训，使其掌握新农合的基本政策、管理制度和管理规定，规范医疗服务行为，确保为广大参合患者提供优质的医疗服务；对窗口结算人员进行新农合信息平台操作流程内容培训，为参合患者提供准确、便捷的结算服务；将新农合相关政策纳入新上岗员工岗前培训内容，并考核合格后方可上岗；对重点科室、特殊部门、特定人员进行专门培训等。

（二）定点医疗机构定期考核各类人员对政策和规定的掌握情况，促使其持续改进工作。

（三）定点医疗机构应积极参加各级新农合管理部门组织的培训活动，认真学习和掌握新农合政策、规定，在院内组织实施，并做好在院参合患者的政策宣传、解释和说明。

五、考核管理
（一）定点医疗机构应将新农合相关管理制度执行情况纳入科室和工作人员绩效考核内容，定期进行考核和评估，并与目标管理考核和绩效工资分配挂钩。

（二）定点医疗机构对违反新农合政策及规定的责任人或部门给予相应处理，对造成不良后果的责任人或部门给予相应处罚。

1、对未严格执行《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录》、分解收费、乱收费，或未取得患者（或家属）同意并签字认可所发生的自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目费用，由管床医师或记账人员个人承担。

2、对未严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院标准、故意延长病人住院时间、滥用大型检查设备、重复检查的；违反新农合用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开超前日期处方的；利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健药品以及其他医疗用品的行为，将视情节轻重给予限期整改、通报批评、行政处分、经济罚款、取消定点等处理。

3、定点医疗机构住院参合患者自费药品比高于规定比例，超出部分纳入收治科室绩效考核进行兑现。

六、信息管理
（一）定点医疗机构应在大厅设立查询系统方便参合患者查询费用。

（二）定点医疗机构应在医院适当位置公布新农合的基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目和常用药品价格。

（三）定点医疗机构需实行费用一日清制度。

出院时需提供住院费用详细清单，并对各收费项目能否报销予以注明。

（四）定点医疗机构应做好医院内部信息管理系统与新农合系统的对接，按照上级主管部门及相关地区新农合主管部门的要求，上传各种新农合结算数据、报表，整理完善报销资料，保证上报资料、数据的真实性、完好性。

（五）定点医疗机构应在适当位置设立公示栏，定期公示在本院住院的参合患者补偿情况。

七、参合患者就诊流程
八、参合患者住院报销流程
九、新农合相关表格推荐式样
1、新型农村合作医疗转诊审批表
备注：转诊到县外就医的患者属即时结报的，出院时按即时结报相关规定进行费用报销；需
回本地报销的，出院后请携带住院发票、出院小结、住院医疗费用清单、诊断证明书、
转诊审批表、身份证（户口薄）、合作医疗证（卡）到乡镇合管办办理报销手续。

2、外伤住院核查表
统筹单位：县（市、区）
3、新型农村合作医疗住院医药费报销审批表
4、新型农村合作医疗住院医药费结算单
医疗机构名
称：
打印时间：年月日
单位结算人签字：审批人签字：患者或家属签字：。