医保结算管理制度范本

一、总则

为加强医疗保险费用结算管理，确保医疗保险基金安全、高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于我院所有参加医疗保险的参保人员及其医疗服务提供者。

三、责任主体

1. 医院医保管理部门负责医保结算工作的组织、协调、监督和考核。

2. 医疗服务提供者负责提供真实、准确、完整的医疗服务信息。

3. 参保人员负责提供真实、准确的个人信息。

四、医保结算流程

1. 参保人员就诊时，应出示医保卡，并提供真实、准确的个人信息。

2. 医疗服务提供者对参保人员身份进行核实，确保信息准确无误。

3. 医疗服务提供者根据医保政策及规定，为参保人员提供医疗服务。

4. 医疗服务提供者将参保人员就诊信息录入医保结算系统。

5. 医保管理部门对医疗服务提供者提交的医保结算数据进行审核。

6. 医保管理部门将审核通过的医保结算数据报送医保经办机构。

7. 医保经办机构对医保结算数据进行审核，并将审核结果反馈给医院。

8. 医院根据医保经办机构的审核结果，向参保人员结算医保费用。

五、医保结算管理要求

1. 医疗服务提供者应严格执行医保政策，不得违规收费。

2. 医疗服务提供者应确保医保结算数据的真实、准确、完整。

3. 医保管理部门应加强医保结算数据的审核，确保医保基金安全。

4. 医保管理部门应定期对医保结算工作进行监督检查，发现问题及时处理。

六、违规处理

1. 医疗服务提供者违规收费的，医保管理部门将责令其退还违规收费，并依法予以处罚。

2. 医疗服务提供者提供虚假医保结算数据的，医保管理部门将依法予以处罚。

3. 参保人员提供虚假信息的，医保管理部门将依法予以处罚。

七、附则

1. 本制度由我院医保管理部门负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。