混凝土衬砌现场质量检验表
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按附录D检查
衬砌厚度（mm）
90%的检查点的厚度≥设计厚度，且最小厚度≥0.5设计厚度（设计值： ）
尺量：每20m检查一个断面，每个断面测5个点
按附录R检查：沿隧道纵向分别在拱顶、两侧拱腰、两侧边墙连续测试共5条测线，每20m检查1个断面，每个断面测5个点
墙面平整度（mm）
施工缝、变形缝处≤20
2m直尺：每20m每侧连续检查5尺，每尺测最大间隙
其他部位≤5
衬砌背部密实状况
无空洞、无杂物
按附录R检查：沿隧道纵向分别在拱顶、两侧拱腰、两侧边墙连续测试共5条测线
检查人意见：
自检是否合格是□否□
签名： 年 月 日
质检负责人意见：
是否合格是□否□
签名： 年 月 日
混凝土衬砌现场质量检验表
承包人：标 段：
监理人：标 段：
工程名称
施工日期
年 月 日
桩号及工程部位
检验日期
年 月 日
基本要求
1、衬砌施工前初期支护背部存在空洞、断面严重侵线时应及时处理。
2、衬砌背后的空隙应回填注浆。
检查项目
规定值或
允许偏差
实测值或偏差值
检查方法及频率
混凝土强度(Mpa)
在合格标准内
（设计值： ）
衬砌厚度（mm）
90%的检查点的厚度≥设计厚度，且最小厚度≥0.5设计厚度（设计值： ）
尺量：每20m检查一个断面，每个断面测5个点
按附录R检查：沿隧道纵向分别在拱顶、两侧拱腰、两侧边墙连续测试共5条测线，每20m检查1个断面，每个断面测5个点
墙面平整度（mm）
施工缝、变形缝处≤20
2m直尺：每20m每侧连续检查5尺，每尺测最大间隙
其他部位≤5
衬砌背部密实状况
无空洞、无杂物
按附录R检查：沿隧道纵向分别在拱顶、两侧拱腰、两侧边墙连续测试共5条测线
检查人意见：
自检是否合格是□否□
签名： 年 月 日
质检负责人意见：
是否合格是□否□
签名： 年 月 日
混凝土衬砌现场质量检验表
承包人：标 段：
监理人：标 段：
工程名称
施工日期
年 月 日
桩号及工程部位
检验日期
年 月 日
基本要求
1、衬砌施工前初期支护背部存在空洞、断面严重侵线时应及时处理。
2、衬砌背后的空隙应回填注浆。
检查项目
规定值或
允许偏差
实测值或偏差值
检查方法及频率
混凝土强度(Mpa)
在合格标准内
（设计值： ）