信息采集表填写模板.pdf

投用日期
2
1
五、粉尘作业场所专属信息表
（一）基本信息
企业名称
系统从基本表自动生成
地址
系统从基本表自动生成
*企业规模
○规模以上 ○规模以下
*所属行业
系统从基本表自动生成
*员工总数
系统从基本表自动生成
*涉及粉尘作业人数
*法人代表姓名
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*手机号码
系统从基本表自动生成
安全负责人姓名
手机号码
深圳市生产经营单位安全生产基础信息源自集表一、基本信息（必填） *单位名称
*行政区域
区(新区） 街道
社区
*邮政编码
*注册地址 *生产经营地址 *是否纯办公场所（危化品除
□是 外） *社会信用代码
*法定代表人 *主要负责人 *成立日期 *注册类型
□否
*是否“三小场所”（小档 □是
口、小作坊、小娱乐场所） *公司固定电话
12
二、危险特性表（必填）
*危 险 化 学 品重 大 □构成
危险源
□未构成
*重点监管危化品 □有 □无
*重大危险源类别
□危险化学品类 □燃气类 □港口类
*易制毒危化品 □有 □无
*重大危险源 □一级 □二级
分级
□三级 □四级
职业健康危 □有 □无
害
危化品从业许可企业
□是 □否
无需许可使用危化品企业 □是 □否
*联系方式 *联系方式 *营业期限 *注册资本（万元）
□否
*经营范围
*所属行业
*经济类型
*行业主管分类
*监管分类
系统自动生成
*行业行政主管部门
系统自动生成
*企业规模
□大型 □中型 □小型 □微型
*应缴纳工伤保险员工人数
（人）
*单位管辖隶属关系
○市属 ○区属 ○ 其他
*生产经营场所面积（㎡）
*实际缴纳员工人数（人）
*是否涉及危化品管道输送
○是○否
□光气及光气化工艺 □电解工艺（氯碱） □氯化工艺 □硝化工艺 □合成氨工艺 □裂解（裂化）工艺 □氟化工艺 □加氢工
*涉及的危险化工工艺
艺 □重氮化工艺 □氧化工艺 □过氧化工艺 □胺基化工艺 □磺化工艺 □聚合工艺 □烷基化工艺 □新型煤化工工艺 □
电石生产工艺 □偶氮化工艺 □不涉及
*安全许可类型
特种设备 危险设备
□生产
□经营许可 □运输许可
○仓存经营 □港口（交委）
○其它
○仓储经营 □燃气（住建）
○加气站 ○其它
○带储存且构成重大危险源
○剧毒化学品
○带储存且不构成重大危险 源
○不带储存
○带储存且构成重大危险源
○ 易 制爆 危化 ○带储存且不构成重大危险
品
源
□其它危化品
○不带储存
□有 □无
危险设备类别
□金属切削机械 □木工机械 □建筑施工机械
批注 [A12]: 构成后面分类请如实填 写 未构成后面分类不用填 批注 [A13]: 是危化品企业后面如实 填写 否就不用填写后面分类
批注 [A14]: 有危化品企业必填
批注 [A15]: 有特种设备必填 按类别 打√ 批注 [A16]: 有危险性设备必填 按 类别打√
证书发证机关
1
2
3
4
5
… 说明： 1、特种作业岗位：按（1）电工作业 （2）焊接与热切割作业 （3）高处作业 （4）制冷与空调作业 （5）煤矿安全作业 （6）金属非金属矿山作业（7）石 油天然气安全作业(8)冶金（有色）生产安全作业（9）危险化学品安全作业 （10）烟花爆竹安全作业 （11）经国家安全监管总局认定的其他作业,分别填写。 2、.特种设备作业岗位：按（1）特种设备相关管理（2）锅炉作业（3）压力容器作业（4）气瓶作业（5）压力管道作业（6）电梯作业（7）起重机械作业（8） 客运索道作业（9）大型游乐设施作业（10）场(厂)内专用机动车辆作业（11）安全附件维修作业（12）特种设备焊接作业，分别填写。
1
2
……
（四）重点监管危险化学品
序号
CAS 号
1
2
品名
别名
*类别和项别
*最大储存量
是否重点监管危化品 是否易制毒 是否易制爆
2
1
3 …… （五）危险化工工艺
序号
危险化工工艺名称
1 2 3 …… （六）化工装置设计及安全诊断
*化工装置名称 所在企业名称
地址 企业类型： 安全生产（经营）许可证编号：
装置产品 主要原材料 工艺流程简述 设计单位（或设计诊断单位）
（安监）
○油类
○加油站 ○油库
○专门从事仓
储经营
○央企所属市
级以上公司（分
公司）
○其他
○经营性运输 ○非经营性运输
□使用许可
□废弃物处置许可
□有 □无
特种设备类别
□锅炉 □压力容器 □压力管道 □压力管道元件
□电梯 □起重机械 □客运索道 □大型游乐设施
□场（厂）内专用机动车辆
□冲剪压机械
□冲剪压设备模、切压痕机（啤 机）□注塑机械 □冲剪压设备
最大储存量 当前储存量
储存场所
储存方式
来源
用途
1
2
3
…
说明：
1.储存场所：按专用场地储存、专用仓库储存、其他三类选择填写。2.储存方式：按隔开储存、隔离储存、分离储存、储罐储存、无。
（三）危险作业信息
序号
*危险作业名称
*存在的风险或可能引发的事故类 型
*安全防范措施
*应急救援措施
*管理制度与操作规程
施工单位的名称及其资质类别和 业务范围
（八）储罐 序号 1
*储罐名称
*单罐容积 *罐壁厚度
*投产日期
储存货物
（m3）
（mm)
*存放物体形 最大储量
*储罐类型 储罐材料
态
（t）
2
3
…… 说明： 1.存放物体形态：按固体、液体、气体三类选择填写。2.储罐类型：按固定顶储罐、浮顶储罐、其他类型储罐三类选择填写。
2
1
批注 [A24]: 如实填写，有特种作业人 员必填
批注 [A25]: 如实填写 有特种设备 作业人员必填
四、危险化学品专属信息表
（一）基本信息
1.基本信息
*企业名称
法定代表人
联系电话
*是否存在化工装置
○是○否
*危化品储存设施
□仓库 □储罐 □其他
*是否涉及建设项目安全 ○是○否 设施“三同时”
*安全管理人员人数（人）
*其中持证人数（人）
*安全生产标准化是否达标
□是 （○一级 ○二级 ○三级） □否
主要原料、产品
批注 [A1]: 如：深圳市 xxx 有限公司 批注 [A2]: XXX 社区 批注 [A3]: 按营业执照地址填写 批注 [A4]: 如实填写生产地址或办公 地址 批注 [A5]: 如实填写：有危化品√是
控制方式
控制参数
控制措施
是否满足国家规定 的控制要求
建设规模
□生产
□储存
□使用
许可证有效期
中间产品或副产品
□其他
资质专业及等级
2
1
施工图设计时间： 存在的问题
工艺技术和流程
主要设备和管道 自动控制
重要设备设施布置 新、改、扩项目设计情况
其他问题 （七）危险化学品建设项目“三同时” *建设单位 建设地址 项目类别 建设结束日期 项目状态： 项目名称及其产品方案和生成 （存储）规模 拟报审批、核准或备案 的投资主管部门 设立安全审查时间
系统从基本表自动生成 系统从基本表自动生成 系统从基本表自动生成
○是 ○否 ○是 ○否
序号 职业危害因素名称 工作场所名称 接触人数
1 2
2
*用人单位类别 经济类型
*职业卫生管理人数（专职） *职业卫生管理人数（兼职） *女职工人数 *接触职业危害中女职工人数 *职业病患者中女职工人数
*申报登记号
其中接触 女工人数
必填 必填
证书编号
持有的安全生产培训合格证书
发证时间
证书有效期
发证机关
…
（三）安全生产管理人员（必填）
序号 专（兼）职 人员类型 姓名
1
必填
必填
必填
职务 职责 必填 必填
联系电话 必填
证书编号
持有的安全生产培训合格证书
发证时间
证书有效期
发证机关
…
说明： 1、 安全生产管理机构为企业负责安全生产和职业卫生的管理机构。 2、 主要负责人是指对本企业生产经营负有全面责任，有生产经营决策权的人。包括有限责任公司和股份有限公司的董事长和经理（总经理、首席执行官或其他
*面积
*作业工位
*作业人数
干式布袋
*选用粉尘防爆安全除尘系统（台/套）
旋风
湿式
选用防爆安全 配置除尘设备
除尘设备
2
3
……
2
1
2
1
六、职业病危害信息专属信息表 （一）基本信息 用人单位名称 单位注册地址 工作场所详细地址 用人单位规模 行业分类 *生产的主产品或主要业务活动 *职业卫生管理机构 *其中定期进行健康体检人员比例 *职工总数 *接触职业危害总人数： *职业病累计人数 *建立职业健康档案 *职业病危害申报 （二）主要职业危害控制
电子邮件
*是否有专业机构或专家会诊
○是 ○否
（二）作业场所信息
*企业生产加工涉及可燃粉尘的产品
*可燃粉尘种类
□镁粉 □铝粉 □锌粉 □钛粉 □锆粉 □木粉 □纺织纤维粉 □纸粉 □粉尘类型橡胶塑料粉 □烟草 □煤粉 □面粉 □淀 粉 □糖粉 □奶粉 □血粉 □鱼骨粉 □其他
*所属行业 1
*涉及可燃粉尘 生产作业区域
没有危化品√否 批注 [A6]: 按营业执照上正确填写
批注 [A7]: 按注册经营范围填写
批注 [A8]: 300 人以上大型 300-100 人中型 100-20 人小型 20 人以下 微型 批注 [A9]: 至少一个 批注 [A10]: 有就填写 没有就不用 填写
批注 [A11]: 如实填写原材料 产品
2
建成投用时间
是否整改
○是○否
行业类型 *项目名称 建设开始日期 总投资（万元）
设立安全审查批准文号 1
设立安全评价机构及其资质类别 和业务范围
安全设施设计审查时间
设计单位的名称及其资质类别和 业务范围
试生产（使用）期限 安全设施竣工验收时间
验收安全评价机构及其资质类别 和业务范围
安全设施设计审查批准文号 安全设施竣工验收批准文号
*主要设备（装备）、设施
*主要应急救援器材、设备
设施：
2.许可证信息
序号
*证书编号
*发证机关
*发证日期
*证书有效期
*许可范围
*证照上传
1
2
……
说明：请与许可证照信息保持一致。
2
1
批注 [A26]: 如实填写 有危险化学 品必填
批注 [A27]: 如实填写 有证必填
（二）危险化学品
序号
品名 CAS 号 类别和项别
12
说明：
1、 有关工商注册信息：按《企业法人营业执照》中信息对照填写。 2、 所属行业：按《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中行业分类填写。 3、注册类型：按《国家统计局 国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》 （国统字〔2011〕86 号）执行。 4、企业规模：按《工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部关于印发中 小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300 号）执行。 5、纯办公场所（危化品除外）：是指无生产、仓储、施工工地及货物运输的经营单位。 6、行业主管分类：按《深圳市生产经营单位行业分类明细表》中行业主管分类来选择填写。
批注 [A17]: 有危险生产工艺必填
12
三、安全生产管理信息
（一）安全生产管理机构（必填）
序号
机构名称
1
2
…
（二）安全生产责任人（必填）
序号
责任划分
姓名
1 主要负责人（第一责任人） 必填 2 分管负责人（直接责任人） 必填
职责
机构负责人
职务
联系电话 联系邮箱
成员
职务
必填 必填
职责
必填 必填
联系电话
12
危险工艺
□有 □无
危险工艺类别
□其他 □涉爆粉尘
□砂轮机 □电焊机 □皮带运 输机□手持电动工具和移动电 器设备 □镁粉 □铝粉 □锌粉 □钛 粉 □锆粉 □木粉 □煤粉 □纸粉 □橡胶塑料粉 □纺 织纤维粉□面粉 □淀粉 □糖 粉 □奶粉 □血粉 □烟草 □鱼骨粉 □其他
□涂层烘干 □电镀工艺 □锂电生产 □洁净厂房 □涉氨制冷 □有限空间作业 □污水处理
设计压力 设计温度 （kpa） （℃）
2
1
（九）库区 序号 1
*危险化学品 仓库名称
*位置
2
3
…… 说明： 1.存放物体形态：按固体、液体、气体三类选择填写。 （十）输送管道
序号
管道名称
产权单位
1
2
3
……
*面积（㎡）或 容积（m3）
*存放物体形态
*主要存放 物品及数量
备注
使用单位
运行状态
安装竣工日期
批注 [A22]: 如实填写 有证就填
批注 [A23]: 如实填写 有证就填
（四）特种作业人员 序号 姓名 性别
1 2 3 4 5 … （五）特种设备作业人员
特种作业岗位
持有的特种作业操作证名称
证书编号 发证时间 证书有效期
证书发证机关
序号 姓名 性别 特种设备作业岗位 持有的特种设备作业操作证名称 证书编号 发证时间 证书有效期
岗位
检测结果 现场浓度（强度）
1
检查日期
3
……
七、危险设备专属信息表
序号
设备类型
设备名称
数量
1
实际履行经理责任的企业负责人），以及非公司制企业的厂长、经理（含实际控制人）等人员。 3、人员类型按（1）注册安全工程师、（2）安全管理人员、（3）职业健康管理人员、（4）其他，分别填写
2
1
批注 [A18]: 部门名称 批注 [A19]: 职责 批注 [A20]: 负责人姓名 批注 [A21]: 职位