颅内静脉窦损伤的手术治疗

颅内静脉窦损伤的手术治疗
关键词静脉窦损伤手术治疗
在颅脑损伤中，静脉窦损伤是一种并不少见的损伤类型，处理上因出血快、多，风险较大，也比较棘手。

1995～2009年在颅脑手术中遇到静脉窦损伤患者25例。

现将治疗体会总结报告如下。

资料与方法
一般资料：本组男17例，女8例，年龄15～63岁。

车祸伤11例，高处坠落伤6例，铁器击伤4例，术中误剪4例。

入院至手术时间为30～240分。

其中开放8例，闭合17例。

上矢状窦前1/3裂伤者16例，其中横断伤1例，后2/3裂伤者7例，横窦裂伤2例。

临床表现：术前GCS评分3～8分19例，其中双侧瞳孔散大，对光反射消失者2例，一侧瞳孔散大，对光反射消失者17例；9～12分者5例；13～15分者1例。

25例患者皆行头部CT检查，伴颅骨凹陷骨折10例；线性骨折6例，其中伴矢状窦处凹陷骨折5例，伴横窦处凹陷骨折2例，合并脑挫裂伤11例，硬膜下血肿8例。

骑跨矢状窦硬脑膜外血肿2例。

手术方法：所有患者术前备血，术中去骨瓣。

矢状窦及横窦处凹陷骨折及骑跨矢状窦硬脑膜外血肿的术中以凹陷骨折或血肿为中心，作略大于骨折或血肿范围的马蹄形皮瓣；如系开放伤，则以原创口为中心扩大头皮切口，术前未考虑有静脉窦损伤的患者采用外科额颞顶大骨瓣“问号”切口。

上矢状窦及横窦处凹陷骨折及骑跨静脉窦硬脑膜外血肿的术中骨折外的颅骨上钻数个骨孔，用咬骨钳咬开，打通骨孔，轻柔地取下窦上的碎骨片，立即用明胶海绵压迫止血。

其余病例在术中发现静脉窦方向有大量出血，立即局部填塞后扩大骨窗显露出血处，术中误剪病例，为直视出血处，然后根据破口情况选择修补方式。

破口＜0.5cm，用筋膜片和EC胶粘连压迫；破口在0.5cm以上者，用筋膜片和EC胶粘连压迫结合两侧硬膜悬吊；上矢状窦前1/3横断伤，因局部出血较大，给予贯穿缝扎止血。

结果
术后25例患者，术后3天内死亡3例，中晚期死亡4例。

所有患者复查CT 均无静脉窦再次出血及血栓形成。

存活患者均无颅内感染。

讨论
上矢狀窦及横窦，血流大且不具有弹性，损伤后管壁不易塌陷，伤后出血迅速，止血困难，如处理不当可出现严重的后遗症甚至出现致命性的出血性休克，故手术者需术前迅速做出正确的诊断并设计好正确的手术方案，此环节至关重要。

术中发现大的出血，切勿紧张出现手忙脚乱现象，如生命体征不稳定，应局部填充或压迫暂时止血，加大补血补液待生命体征稳定、准备充分后在进行处置。

神经外科吸引器多为低压吸引器，一个吸引器很难完整显露出血裂口，术中发现上矢状窦及横窦出血时，应显露出血区域后局部压迫，尽快调整为2个以上吸引器，快速完整清晰暴露出血处。

理论认为吻合裂口效果较好，但在实际操作中容易撕裂窦壁加重出血。

裂口较小，＜0.5cm时，应用EC耳脑胶涂抹筋膜片直接黏合裂口，效果肯定。

＞0.5cm 时应用EC耳脑胶涂抹筋膜片，悬吊或缝合裂口两侧硬膜也可以达到肯定效果。

上矢状窦前1/3横断者采用结扎止血法，横窦及上矢状窦后部横断或大裂口出血
压迫和黏合无效时应自体血管移植修复［1］。

术中应与手术室工作人员及助手紧密配合，快速轻柔确切显露出血处及止血，做到控制性低血压收缩压控制在≤90mmHg，可以减少出血，达到更好的效果。

参考文献
1 段国升,朱诚.手术学全集:神经外科手术学［M］.北京:人民军医出版社,2004:100-104.。