肾上腺皮质癌个案

肾上腺的基本知识
一、肾上腺皮质分泌的激素
1、盐皮质激素，主要是醛固酮及少量的皮质酮 2、糖皮质激素，主要是皮质醇及少量的皮质酮 3、性激素，主要是雄激素及少量的雌激素 二、肾上腺髓质分泌的激素
1、肾上腺素
2、去甲肾上腺素
肾上腺的基本知识
• 肾上腺皮质各种激素的生理作用
醛固酮 -----调节水盐代谢 （即留钠排钾作用）
血浆醛固酮
24h尿17-酮类固酮
5ml盐酸防腐，收集24小 时尿
停用影响儿茶酚胺代谢或 测定药物
8.2-17.8mg/24h（男） 6-15mg/24h（女）
<40umol/24h
24h尿芳草基扁桃酸
24h尿游离皮质醇
24h尿,避免过量饮水
12.3-103.5ug/24h
治疗
• • • 手术是ACC的主要治疗手段 手术指征 I-Ⅲ期肿瘤；IV期肿瘤（1）原发灶和转移灶能完全切 除者（2）姑息减瘤，目的在于缓解皮质醇高分泌，预 后差，生存期<12个月；术后复发、转移，再次手术切 除，可延长生存 手术范围：完全切除是获得长期生存的基础，应完整 切除肿瘤包括其周围脂肪组织、可疑肿瘤受侵区域及 淋巴结。 手术方式：腹腔镜肾上腺切除术
辅助检查
实验名称
血浆皮质醇及节律
方法和注意事项
节律测定采血：8:00/16： 00/24;00
正常参考值
4-22ug/dl <1.8ug/dl <7.5ug/dl 普食卧位0.152.33ng/ml/hr 普食立位1.313.95ng/ml/hr 立位：70-350pg/ml 卧位：12-150ng/ml
术后护理
2、体位护理 予半卧位，减轻腹壁切口张力，利于改善呼吸及循环，局限腹 腔渗出液，利于引流液的排出 3、管道护理 保持腹膜后引流管和导尿管引流通畅，妥善放置并固定各管道、 保持引流管通畅，避免打折、扭曲、堵塞、定时顺向挤压引流管，注意观察引流 液的颜色、性质和量等，一般术后2～3d引流液少于10ml拔除腹膜后引流管。
皮质醇-----主要影响糖蛋白质和脂肪代谢
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性激素-----量比较少，主要影响性行为及副性特征 肾上腺髓质激素的生理作用
1、肾上腺素及去甲肾上腺素的合成 2、肾上腺素及去甲肾上腺素的调节
肾上腺的基本知识
肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤 一、肾上腺皮质肿瘤包括——肾上腺皮质 腺瘤、肾上腺皮质癌。它主要引起皮质醇 增多症与原发性醛固酮增多症(多为腺瘤引 起)。 二、肾上腺髓质肿瘤——主要为嗜铬细胞 瘤。
一例肾上腺皮质癌患者的护理
查房目标
• 熟悉肾上腺皮质癌病因及临床表现 • 了解肾上腺皮质癌辅助检查及治疗方法 • 掌握肾上腺皮质癌围手术期护理措施
基本资料
床号：16床 姓名：闫侠 性别：女 年龄：33岁 住院号：201534566 职业：无业 婚姻：已婚 文化程度：小学 入院诊断：肾上腺皮质癌？
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•பைடு நூலகம்
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术前护理
1 严密监控血压和脉搏 高血压改变是肾上腺疾病的主要临床表现。 由于大量分泌儿茶酚胺，外周血管长期处于收缩状态，患者血压升高， 心率增快。因此，患者入院后应常规监测血压和脉搏，并做好记录。术 前需严格控制血压，让血压基本恢复正常范围方可手术，以减少术中因 触摸和挤压肿瘤而导致血压骤升所带来的危险性。通常给予肾上腺素能 受体阻滞剂哌唑嗪。纠正心律失常最常用的药物是倍它乐克或心得安。 术前用药不可用阿托品，因为阿托品可抑制迷走神经，使心率加速，可 诱发心律失常。
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分期
I 期 :肿瘤 < 5 cm， 无局部浸润 ， 无淋 巴结或远 处转移 II 期 :肿瘤 ≥ 5 cm ， 余 同 I 期 Ⅲ期:局部浸润或淋巴结转移 IV 期:侵犯 临近器官或远处转移 。
辅助检查
1.影响学检查：
B超 可发现直径1cm的肾上腺肿瘤,但对发现肾上腺轻 度增大和较小肿块的敏感性较低，对左侧肾上腺区的观察 还易受到胃肠道气体的干扰。 CT 可发现大多数肿瘤，诊断肾上腺肿瘤较准确的辅助 检查，易于发现肾上腺较小病变，并能显示病变的某些组 织学特征，例如脂肪、液体及钙化等成分。 MRI 可发现垂体肿瘤或微腺瘤，可见肿块形态不规则， 多侵及周围组织，对肾上腺非功能性肿块的鉴别诊断有很 大价值。
术后护理
2、急性肺水肿：术前高血压及术中术后的大量补液，使心脏负担 加重，容易产生左心衰竭，诱发肺水肿。护士应能熟练掌握准确 判断肺水肿的先兆，备好急救药品和器械。
出院指导
1.术后应防止外伤，注意卫生，预防感染。尽量避免诱发高血压的一切因素， 如突然的体位改变、取重物、咳嗽、情绪波动、挤压腹部等，学会自我护理。 2.某些患者术后须补充糖皮质激素者，应坚持服药，在肾上腺功能恢复的基础上， 逐渐减量，切勿自行加减量。少数病人术后血压仍很高，原因是高血压继发 血管病变所致。注意观察血压的变化，并给予扩血管药物调整血压。 3.定期复查：术后定期复查血，尿儿茶酚胺及代谢产物，观察其变化。
术前护理
2. 坚持扩容 由于切除肿瘤后体内儿茶酚胺浓度降低，可引起血压 急剧下降，术中术后出现难以纠正的低血容量休克，升压药应用时间 明显延长，甚至危及生命。为此，术前5-7日给予中、低分子右旋糖酐、 平衡液、0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液，每日补充液体量在 1500ml—3000ml左右，以充分扩容。为患者输液时应做好充分的解释 工作，让患者认识到输液的重要性使其积极配合。必要时可适当输血。
病史简介
●现病史：患者系“出现纳差、尿频伴下腹部疼痛半年余”于2015.10.14入
住我科。 患者主诉白天尿频症状明显，夜尿1-2次/晚，大便难解，1次/1-2天。 ●护理查体：T：36.5℃ P：80次∕分 R：20次∕分 BP：118∕78㎜Hg。 双肾区无叩痛，双输尿管径路无压痛，耻骨上区无压痛。 ●辅助检查： 血生化： K+：4.0mmol/L。 血常规：红细胞3.56×1012/L，血红蛋白108g/L 24小时尿：尿香草苦杏仁酸：13.11mg/24h（0-13.8） 血皮质醇：186ng/ml(上午)（66-286） 血醛固酮：84.91pg/mL(立位)（70-350)/(卧位)（12-150） 肾素活性0.6ng/ml/lur（普食卧位：0.15-2.33；普食立位：1.31-3.95）
术后护理
1 一般护理及病情观察 按全麻术后常规护理。搬动患 者时应小心轻稳，全麻未醒去枕平卧，头偏向一侧，保持 呼吸道通畅，给予心电监护。每30分钟监测患者心率、血 压、呼吸、血氧饱和度，观察神志、神经反射恢复情况。 严密监测血压的变化，防止血压忽高忽低。术后因血循环 中儿茶酚胺迅速下降，外周血管扩张，血压下降，应予补 液，速度宜稍快，若病人出现恶心、呕吐、心慌、血压骤 降或骤升等表现，及时报告医生并协助处理。
出院指导
10月14日 P1 ：尿频 I： 1.观察排尿情况 2.保持会阴部清洁 3.必要时给予药物应用
10月14日 P2 ：腹痛 I：1.观察期腹痛性质 2.记录疼痛评分 3.注意休息，保持情绪稳定
10月16日 P3 ：用药知识缺乏 I: 1.告知患者用药的原因 2.告知患者准时服药的必要性，取得患者配合 10月20日 O3：患者掌握相关知识知识
临床意义
1、升高：CS和应激、肥胖、肝硬化等 2、节律消失：CS 1、单次<1.8ug/dl，可排除CS 2、>1.8ug/dl，CS >7.5ug/dl，CS
睡眠午夜血浆皮质醇
觉醒午夜血浆皮质醇
血浆肾素活性
1、测定前3天普纳饮食 2、卧位取血 卧位4小时以上，8:00卧 位取血
升高：1、高血压2、肾素瘤、先天性醛固酮 缺乏症3、肾上腺皮质功能低下 降低：原发性醛固酮增多症 升高对醛固酮诊断的准确率达85% 增多：1多见于肾上腺皮质功能亢进症、垂体 功能亢进女性多毛症 降低：肾上腺皮质功能减退症 >55umol/24h,嗜铬细胞瘤 升高：CS，2次以上超过正常上限5倍以上， 可确诊CS 假阳性：过量饮水≥5L、肝硬化 假阴性：周期性皮质醇症、严重肾功能不全
病史简介
●病程：入科后完善相关检查，遵医嘱给予测血压2次/日， BP值波动在98-140/62-86mmHg之间，10.16遵医嘱给予哌 唑嗪口服及扩容治疗，原定于10.23行手术治疗，10.20患 者出现感冒症状，遵医嘱予以美扑伪麻片口服。现等待病 情缓解择期手术。
肾上腺的基本知识
肾上腺是肾脏上方的腺体，位于腹膜 后.其组织学结构分为皮质和髓质两部 分，肾上腺各部位分泌功能异常皆可 引起不同的疾病。 皮质呈淡黄色,厚约 1mm , 占整个肾 上腺的90%左右。 髓质呈暗红色。绝大部分被皮质包绕， 位于肾上腺 髓质呈暗红色。绝大部分 被皮质包绕，位于肾上腺中间。
临床表现
• ACC临床表现取决于肿瘤的功能 状态和体积大小。50%-79%的 ACC具有内分泌功能，其中混合 分泌皮质醇和雄激素的库欣综 合征(CS)伴男性化最常见，单 纯男性化（痤疮、多毛、乳房 萎缩、月经异常等）20%，女性 化（睾丸萎缩、乳房增大等） 10% 非功能性ACC起病隐匿，多与肿 瘤局部进展有关：腹部胀痛、 恶心、食欲不振、消瘦、贫血、 低热、骨痛等。约50%可触及腹 部包块。
术前护理
3 、纠正电解质失衡 由于该类患者食欲缺乏易出现电解 质紊乱，表现为低钾高钠，因此应监测电解质水平，及时 补充钾和限制钠的摄入。该患者有血钾正常。规范采血体 位，直立及握拳时均可使血清钾增高，所以，应平卧或低 半卧位时采血。
术前护理
4、营养护理 患者食欲差，根据患者饮食喜好，针对性 制 作饮食，必要时请营养科会诊。检查治疗间隙，在患者 体能允许的情况下，家属尽量陪患者外出走动，帮助其营 养吸收
术后护理
4、饮食护理 由于患者术前代谢紊乱，分解代谢增加，消瘦，腹痛、腹泻、 便秘症状时有出现。术后应加强营养，给予高蛋白、高维生素、低胆固醇和低脂 等易消化吸收的食物，并限制盐和糖的摄入。
术后护理
术后并发症处理： 1、肾上腺危象：手术后24～48 h如出现软弱无力、心慌、出 汗、恶心、呕吐及体温升高、惊厥、嗜睡或出现昏迷等症状，应 警惕肾上腺危象的发生。其原因可能与手术后内源性激素减量过 快有关 。 处理：采用激素治疗，一般用5％葡萄糖或生理盐水 250mL＋氢化可地松100mg，在1-4小时滴完。若出现上述表现时， 术后24～48 h内不宜随意搬动及改变患者体位，待心率、血压稳 定后方可允许其下床活动。
术后护理
5、 积极术前准备 术前应协助患者做好心电图、B超、X线胸片、CT、 血常规、电解质等各项检查。 完善各项相关辅查 经过扩容和降压后， 血压控制在正常范围，心率＜90次/min，血细胞＜45%时可施行手术。 手术以全麻较为安全。因此应禁食禁饮12h，并备血以备术中用。
• 术前护理
6、 心理护理 由于长时间下腹部疼痛，缺乏疾病 的知识和不了解要进行的手术，患者常表现出焦虑和 恐惧。护理人员应仔细向其讲解疾病知识并告知其手 术后可获得良好的预后。告诉患者任何情绪波动均可 使血压骤升而出现不良后果。因此要保持心情放松， 保持积极乐观的情绪以使血压处于稳定水平。同时避 免单独外出，以防意外。不能随意停药，以免出现血 压反跳而延期手术；按时服药；用药期间要注意血压、 心率的变化；服药后卧床休息，避免突然改变体位而 发生低血压性晕厥，因为这些药物可引起体位性低血 压。该患者血压平稳。
肾上腺皮质癌（ACC）
起源于肾上腺皮质细胞的少见的恶性肿 瘤 ，临床上，肾上腺皮质癌由于分泌不 同的激素可伴严重的内分泌异常，其中 最常见是柯兴氏综合征，其次是肾上腺 生殖器综合以及混合性的激素异常分泌， 如柯兴氏男性化综合征，而且皮质癌伴 这些异常综合征者远比皮质腺瘤常见 。
病理病因
95%的ACC直径>5cm（平均10cm），多伴有出血、坏死， 肿瘤重量在250-1000g.约40%在诊断时已有远处转移，最常见肺、肝、腹 膜后淋巴结和骨。其组织结构与形态和正常肾上腺皮质 相像，良恶性鉴别困难，有时需要结合临床表现、大体、镜下组织学形 态和免疫组化综合判断。 染色体的异常和生长因子产物的改变是肾上腺皮质癌发生的可能原 因。也有研究发现女性的口服避孕药和男性的吸烟是肾上腺皮质癌发生 的危险因素。