《急外护理查房》ppt课件

头颅无畸形， 双侧瞳孔等大 等圆，光敏， 患者神志清楚 ，精神尚可
腹部平，全腹 部压痛反跳痛 阳性，肠鸣音 稍弱；二便正 常，四肢活动 正常
双下肺可闻及 少量湿罗音， 胸廓无畸形， 挤压征阴性，
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COURSE OF DISEASE（病程）
2015-9-2 17:42胸外科 会诊，床旁行左侧胸腔 闭式引流术，取左侧第 五肋间腋中线左1.5cm 切口，局麻后分离至胸 腔，置入28号胸引管， 见黄褐色胸液引流，水 柱波动良好，无气泡， 术后监测生命体征，予 DXM10mg iv
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2015-9-2胸部 CT
•
加入造影剂后
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SUMMARY（2015.9-10）
LOREM
A
B
LOREM
医嘱予：一护，禁食水，24小时记尿量（24h淡黄色尿 4600ml）胸引管（0ml），左上腹胰体尾（350ml）绝对 卧床休息
治疗上：消炎，护胃，化痰，补液，生长抑素4.2ml/h持 续泵入中
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入院检查（8.26）
B超
肝脾+双肾+腹腔彩 超
诊断意见： 腹盆腔积液 脾脏回声不均 建议进一步检查
CT
颅脑CT平扫+胸部CT平扫+上 腹部CT平扫+下腹部CT扫
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诊断： 脑实质未见明显出血及挫伤 征象 肝脾边缘积液及脾脏混杂密 度影，考虑挫伤 左肾盂扩张、左肾筋膜增厚， 考虑挫伤 胰尾增粗，挫伤待排 腰椎右侧横突骨折，建议三 维进一步检查
病史
既往史：无 家族史：无 过敏史：无
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AIS•-ISS计分法
至今尚无一个对创伤严重程度做出非 常可观准确评价的公认 的分级标准，因为任何一个分级标准 都不能全面准确的反应 创伤刺激的复杂性。 目前在国际上被大家认可和接受的是 AIS-ISS计分法，创伤严重 程度的计分值必须AIS-ISS计分大于或 等于16
分散注意力：目前患者是看自己喜欢的节目为主
O: 护理评价：焦实虑用仍文档存在，较前好转
相关知识
脾破裂合并胰伤
白冰 张英莲
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THE END
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目前患者生命体征（9.10 15:00）平稳，呼吸在34次/分， 体温37.7°c，P、BP、Spo2正常，
LOREM
LOREM
C
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D幻
NURSING PHYSICAL EXAMINATION
（9.10）
生命体 征
头面颈 评估
胸部评 估
腹部 评估
四肢评 估
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护 理 诊 断
1 潜在并发症：血栓、胰瘘、再出血、感 染 2舒适的改变：与管道限制、疼痛高热有 关 3营养失调：与长期禁食及高代谢有关 4皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 关 5自理能力下降：与活动受限及知识缺乏 有关 6焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关
红细胞总数 RBC
血红蛋白
HGB
血小板
PLT
D二聚体 CA7000
D-D
2.79 0.42 3.33 365 3.61 10^12/L 4.09-5.74
90.0
16.00
102.00
110.0 0
107
g/L
120-160
105 161 195 615 797 10^9/L 100-300
17.65
高热时，予以积极对症处理，减少自身代谢
O: 护理评价：患实者用目文档前总蛋白低，较前好
•
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P4: •
I:
O:
皮服完整性受损的危险：与长期卧床有关
护理目标：保持皮肤完整
现Braden评分16分（入院时16分） 保持床单位的清洁，保持皮肤的干燥清洁 指导患者适当床上活动，做好各班皮肤完整性交
• 入院诊断
1 腹壁闭合性损伤，创伤性脾破裂4级 肾挫伤3级，胰腺损伤2级，左侧肾上腺挫伤 脾破裂，胸部外伤 2 轻度颅脑损伤 3 T12-L4右侧横突骨折 4 肺挫伤 5 全身多处软组织损伤
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入院体检（8.26）
体温:37℃ 脉搏:97次/分 呼吸:23次/分 血压：
116/63mmH
g 血氧：98%
我院救治：急外
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一般情况
姓名：张翰宇 性别：男
床号：34床
年龄：18岁 住院号：02609104
入院原因：车祸伤9小时入院
入院日期：2015年8月26日
诊断： 严重多发伤
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现病史：上午九点左右乘车
时与一轿车相撞，被从副驾车 座位甩出并车身压住，具体受 伤制不详，送往二院，家属为 进一步诊断转至我院，门诊完 善相关检查后拟“多发伤”，
护理评价：不实舒用适文档较前好转
• P3:
I:
营养失调：与长期禁食及高代谢有关
护理目标：患者营养状况良好
定期评估患者营养状况：血浆蛋白，血糖，血电 解质等（由于患者长期卧床，无法称体重）
肠外营养：目前以卡文1440ml+维生素B6 0.2g+维 生素C2g+KCL20ml（9.3预约消化内科置鼻长管，考 虑现情况暂缓）
34床张翰宇，因车 祸9小时，于2015-826 17:45由外院转入 急诊外科（携带尿管， 9.10拔出，后又插 入），入室后，于相 关处理
1 血常规检查 2 生化检查 3 胸腹水检查 4 血淀粉酶 5 心电图、大便常规、引流液普通培养+药敏 6 影像学检查：颅脑、胸部、上腹部、下腹部CT平扫
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700
600
500
400
血定粉
300
酶
200
100
0 8.26
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8.31
9.4
9.8
AUXILIARY EXAMINATION
心电图检查
大便常规检查 引流液检查
大便糊状，镜检未见异常，0B阴性（2015.9.2） 9.3 胸水检查，实无用文菌档生长；9.8胰液检查，无菌生长
•
2015-8.29 胸部CT
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24h尿量（保 留尿管）
左下腹引流液
胸腔引流液
左上腹胰体尾引 流液
8.27
1860ml
1400ml
9.2
3800ml
50ml
550ml
9.7
3450ml
oml
50ml
400ml
9.8
3500ml
0ml
130ml
520ml
9.9
4600ml
0ml
0ml
350ml
9.10
/
拔出
/
/
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BLOOD ON POWDER ENZYME（血定粉酶）
量，做好记录，如有异常，及时汇报值班医 观察各引流管引流情况，关注血红蛋白情况 指导患者有效咳嗽，防止肺部感染 观察尿管的引流情况，会阴擦洗BID 观察切口周围皮肤，保持干燥清洁，更换敷料时
注意无菌操作
护理评价：无实血用栓文档、胰瘘、再出血发生，考虑 感染
• P2:
I:
O:
舒适度改变：与管道限制、疼痛、体温偏高有关
接 加强营养，卡文iv.gtt；（预约消化内科，胃镜下
插管）
护理评价：后实背用文擦档伤，贴膜保护中
P5: •
I:
自理能力下降：与活动受限及知识缺乏 有关
护理目标：患者日常生活得到满足
目前（9.10）日常生活评估评分35分（入院时20分） 协助口腔护理BID，会阴擦洗BID 指导并协助患者日常生活护理 讲解适当活动的重要性
密切观察患者生命体征观察患者的呼吸实验室检查及胸片情况防止肺栓塞观察患者的神志意识等防止脑栓塞的发生观察患者下肢活动及末梢血运情况预防下肢栓观察左上腹胰体尾引流管引流情况颜色形状量做好记录如有异常及时汇报值班医观察各引流管引流情况关注血红蛋白情况指导患者有效咳嗽防止肺部感染观察尿管的引流情况会阴擦洗bid观察切口周围皮肤保持干燥清洁更换敷料时注意无菌操作护理目标
谷丙转 氨酶
ALT
总蛋白 TP
总胆红 素
TBIL
54.00 137.40
61.00 26.01
48.80
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11.18
9.2 3.89 128.92 96.30 2.00 79.00 6.22 264.82
9.8 4.83 131 95.1 2.09 64.20 98.75 267.22
单位 参考值
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• P1:
I:
O:
潜在并发症：血栓、胰瘘、再出血、感染
护理目标：及时发现潜在并发症，并对症处理
密切观察患者生命体征 观察患者的呼吸、实验室检查及胸片情况，防止
肺栓塞 观察患者的神志、意识等，防止脑栓塞的发生 观察患者下肢活动及末梢血运情况，预防下肢栓
塞等 观察左上腹胰体尾引流管引流情况，颜色，形状，
O: 护理评价：患实者用日文档常生活得到满足
P6: •
I:
恐惧：与环境陌生及疾病预后有关
护理目标：患者焦虑减轻
心理护理：加强巡视病房的次数，多与患者交流， 向其介绍相似案例，树立自信心，保持乐观
宣教：介绍病房环境，自我介绍，告知科室技术 力量，介绍室友认识，减轻对环境的陌生
音乐疗法：鼓励患者听自己喜欢的音乐，分散注 意力，减轻焦虑
后，患者在局麻下行 脾动脉栓塞术+加肝 脏左肾造影术于1:00 安返病房，右侧腹股 沟纱布加压包扎，氧 气3L/min吸入，医嘱 于输血浆500mi，输 毕未见不良反应
2015-9-7 16:00家属陪 同外出B超下定位穿刺， 左上腹胰体尾引流管， 引出暗血性液体
05 04
03 02
01
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2015-8-27 1:20患者在 局麻下行左下腹穿刺 置管术（9.10拔出）， 并予胃肠减压（9.7下 午予拔出），均引流 通畅，妥善固定，生长 抑素加以应用
严重多发 伤
潘莉（指导老师） 王海燕 李珊
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查房目的：通过本次查房了解34床的现 状，更好的做好优质护理
查房时间：2015-09-10 查房地点：急诊外科 参加人员：白衣天使
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护理 +
查房
病例引入 辅助检查
PIO
相关知识 29
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早期：专业救护队伍（120）
救
治
过 程
外院救治：省二院
BIOOD ROUTION EXAMINATION
（血常规）
8.27 8.29 8.30 9.4 9.9 白细胞总数 WBC 37.20 44.45 26.58 47.42 17
单位 参考区间 10^9/L 4.00-10.00
淋巴细胞百 分比
LYM% 12.5
4.7
3.9
3.4
11.6 %
20.00-40.00
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10.53 mg/L 0.01-0.55
钾
k
8.27 8.29 4.22 4.05
钠
Na
133.35 129.00
氯
CL
99.00 93.50
BIOCHEMICAL
TEST （生化检 查）
总钙 肌酐
Ca
2.26 1.93
CREA 119.30 83.30
尿素氮 BUN 6.14 4.78
渗透压 OSMO 271.70 264.74
61.2 13.26
g/L 63.00-82.00
umol/ L
3.00-22.00
胸腹水常规
8.27 8.28
8.29 8.30 9.3
颜色
血色
黄色带红 色
红色
பைடு நூலகம்血色
棕黄 色
*
透明度
浑浊 浑浊
浑浊 浑浊 浑浊 *
浆膜黏
蛋白定 性
RIvalta反 应
+
2+
有核细 胞计数
6060 35169
+
+
+
*
17252 33085 1529
护理目标：患者维持舒适状态
妥善固定各管道，并给予舒适卧位，可右侧卧位 腹部疼痛为主，现疼痛较前好转，（9.10 15:00疼
痛值为2分，入院时3分，入院期间最高4分）医嘱 于芒硝外服外敷Qd,指导病协助患者；患者主诉疼 痛时，做好生命体征及腹部体征的观察，遵医嘱 用药 现患者体温偏高，9.10 15:00 37.7度，做好对症处 理（9.4，7:00体温38.5，医生知，协助患者温水擦 浴，更换床单及衣服，后较前好转）
mmol/ L
3.50-5.50
mmol/ 136.00-
L
145.00
mmol/ L
98.00-107.0
mmol/ L
2.10-2.25
umol/ L
61.00-133.0
mmol/ L
3.20-7.10
mmol/ L
270.0-295.0
40.90 22.8 IU/L 21.00-72.00
42.40 10.00