ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
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ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压 到驱动压
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第1页
ARDS定义
• 急性呼吸窘迫综合征
（ Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS ）
心源性以外各种肺内外致病原因
造成
急性、进行性 缺氧性呼吸衰竭
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
*男性 = 50 + 0.91 x (Ht - 152.4) 女性 = 45.5 + 0.91 x (Ht - 152.4)
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第11页
6ml/kg 适合全部人吗？
高顺应性，小潮气 量死亡率增加
顺应性好患者小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死 亡率，过低和过高潮气量一样会增加病死率
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第7页
Berlin Definition 柏林定义
ARDS诊疗及病情分级
1. 发病时间
1周以内起病、或新发、或恶化呼吸症状
2. 胸部影像学
3. 肺水肿起因 4. 氧合指数
轻度
双肺含糊影 —— 不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释呼吸衰竭， 没有发觉危险原因时可行超声心动图等检验排除血流源性肺 水肿
• Paw+Pmus=Pres+Pel+peep
• 当患者完全放松、控制通气时，Pmus=0，所以
• Paw-Pres=VT/CRS+peep
• 当吸气屏气时Pres=0，Paw即平台压Pplat,
• Pplat=VT/CRS+peep
• 所以当患者无自主呼吸时
ARDS机械通•气驱呼吸动力学压从跨D肺P压=到驱V动T压/CRS=Pplat-
②通透性肺水肿 (permeability pulmonary edema )
不但肺水经过肺毛细血 管内皮细胞剧增，且蛋 白质渗透过内皮细胞也 增加
ARDS！
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第4页
病理生理改变 ——
1. 间歇性分流
肺尖
2. 应变损伤
3. 肺循环阻力增加
病变分布有重力依赖性，
第8页
传统呼吸机相关性肺损伤 Ventilator Induced Lung Injury，VILI
• Overdistention
Barotrauma压力伤 Volutrauma容量伤
过分扩张
• Recruitment/Derecruitment Injury
（Atlectrauma）
剪切伤/萎陷伤
从肺前部到背部 ——
1. 正常区30% 2. 陷闭区20~30% 3. 实变区40~50%
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
肺门
病理生理改变 —— 1. 连续性分流 2. 肺循环阻力增加
肺底
第5页
ARDS临床诊疗标准变迁
• 1967年，Ashbaugh等首先描述“成人中急性呼吸窘迫” • 1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫综合征（ARDS）” • 1992年，美欧共识会（American-European Consensus
第18页
• 回顾既往9项ARDS研究中3562例患者资料 • 发觉驱动压可能比VT及PEEP与预后更相关
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
N Engl J Med 372.8():747-55
第19页
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
N Engl J Med 372.8():747-55
第16页
肺应变应用于临床困境
• 每个患者FRC均不同 • 临床难于测定肺容积
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第17页
驱动压(DP)
• 呼吸系统压力（PRS）为气道压（Paw)与呼吸肌 肉做功引发压力（Pmus)之和。呼吸阻力为气流 摩擦力（Pres）、弹性回缩力 （Pel,Pel=VT/CRS）和呼气末正压PEEP之和。 通气时动力等于阻力，即
200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg with PEEP≥ 5cmH2O
中度
100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PEEP≥ 5cmH2O
重度
PaO2/FiO2≤100mmHg with PEEP ≥ 5cmH2O
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第20页
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
N Engl J Med 372.8():747-55
第21页
从跨肺压到驱动压
• ARDS机械通气开辟出了新导向目标
• 肺保护通气强调了食道压、驱动压等呼吸力学为 导向个体化治疗策略。
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第22页
谢谢！
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第2页
ARDS是一wenku.baidu.com水循环障碍“肺水肿”
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
1 肺间质 2 肺泡
第3页
肺水肿分类 (按照病因及发生机制)
①血流动力性肺水肿 (hemodynamic pulmonary edema )毛 细血管静水压升高，流 入肺间质液体增多所形 成肺水肿，但蛋白质分 子渗透性，或液体传递 方面均无任何改变
Conference, AECC）
急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Disease Syndrome，ARDS）
首次提出ALI
提出AECC标准
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第6页
AECC诊疗标准局限
病程 ALI 氧合指数 胸片 PAWP
AECC标准
不足
急性起病
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
Crit Care Med ,33(5):1141-1143
第12页
跨肺压
• 肺泡内压（Palv） • 胸腔内压（Ppl） • 跨肺压（Ptp） • Ptp = Palv- Ppl
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第13页
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
• Translocation of Cells
细胞形态移位
• Biotrauma
生物伤
• Oxidant Injury
氧中毒
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第9页
呼吸机相关性肺损伤
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第10页
传统肺保护性通气策略
① 小潮气量 （6 ml／kg 理想体重*） ② 允许性高碳酸血症 ③ 控制气道平台压<30 cmH 2O ④ 使用适当PEEP
N Engl J Med ; 369:2126-213第6 14页
跨肺压
• 跨肺压Ptp=平台压（或者PEEP）-食道压 • 食道压（用食道气囊压来测量） • 跨肺压帮助滴定PEEP
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第15页
肺应力与应变
• 肺应力：指肺组织单位面积上受到压力，等同于 跨肺压（PL），扩张肺组织真正力量。
• 肺应变：肺组织在外力作用下容积相对改变，
• 多以功效残气量（FRC）基础上肺容积（Vt）改 变表示。
• 应力在一定范围内与应变呈线性关系。而当应变 >1.5-2.0 时，应力显著提升，呼吸机相关性肺 损伤发生率显著增加
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压Am J Respir Crit Care Med. May 15;183(10):1354-62
第23页
无详细时间
PaO2/FiO2≤300mmHg 201-300mmHg定义为ALI
PaO2/FiO2≤200mmHg， 不一样PEEP及FiO2，
未考虑PEEP水平
PaO2/FiO2也不一样
双肺弥漫性浸润
缺乏客观评价指标
PAWP≤18mmHg，无左 ARDS及高水平PAWP可同时存
心房高压
在，PAWP有不确定性
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第1页
ARDS定义
• 急性呼吸窘迫综合征
（ Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS ）
心源性以外各种肺内外致病原因
造成
急性、进行性 缺氧性呼吸衰竭
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
*男性 = 50 + 0.91 x (Ht - 152.4) 女性 = 45.5 + 0.91 x (Ht - 152.4)
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第11页
6ml/kg 适合全部人吗？
高顺应性，小潮气 量死亡率增加
顺应性好患者小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死 亡率，过低和过高潮气量一样会增加病死率
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第7页
Berlin Definition 柏林定义
ARDS诊疗及病情分级
1. 发病时间
1周以内起病、或新发、或恶化呼吸症状
2. 胸部影像学
3. 肺水肿起因 4. 氧合指数
轻度
双肺含糊影 —— 不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释呼吸衰竭， 没有发觉危险原因时可行超声心动图等检验排除血流源性肺 水肿
• Paw+Pmus=Pres+Pel+peep
• 当患者完全放松、控制通气时，Pmus=0，所以
• Paw-Pres=VT/CRS+peep
• 当吸气屏气时Pres=0，Paw即平台压Pplat,
• Pplat=VT/CRS+peep
• 所以当患者无自主呼吸时
ARDS机械通•气驱呼吸动力学压从跨D肺P压=到驱V动T压/CRS=Pplat-
②通透性肺水肿 (permeability pulmonary edema )
不但肺水经过肺毛细血 管内皮细胞剧增，且蛋 白质渗透过内皮细胞也 增加
ARDS！
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第4页
病理生理改变 ——
1. 间歇性分流
肺尖
2. 应变损伤
3. 肺循环阻力增加
病变分布有重力依赖性，
第8页
传统呼吸机相关性肺损伤 Ventilator Induced Lung Injury，VILI
• Overdistention
Barotrauma压力伤 Volutrauma容量伤
过分扩张
• Recruitment/Derecruitment Injury
（Atlectrauma）
剪切伤/萎陷伤
从肺前部到背部 ——
1. 正常区30% 2. 陷闭区20~30% 3. 实变区40~50%
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
肺门
病理生理改变 —— 1. 连续性分流 2. 肺循环阻力增加
肺底
第5页
ARDS临床诊疗标准变迁
• 1967年，Ashbaugh等首先描述“成人中急性呼吸窘迫” • 1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫综合征（ARDS）” • 1992年，美欧共识会（American-European Consensus
第18页
• 回顾既往9项ARDS研究中3562例患者资料 • 发觉驱动压可能比VT及PEEP与预后更相关
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
N Engl J Med 372.8():747-55
第19页
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
N Engl J Med 372.8():747-55
第16页
肺应变应用于临床困境
• 每个患者FRC均不同 • 临床难于测定肺容积
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第17页
驱动压(DP)
• 呼吸系统压力（PRS）为气道压（Paw)与呼吸肌 肉做功引发压力（Pmus)之和。呼吸阻力为气流 摩擦力（Pres）、弹性回缩力 （Pel,Pel=VT/CRS）和呼气末正压PEEP之和。 通气时动力等于阻力，即
200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg with PEEP≥ 5cmH2O
中度
100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PEEP≥ 5cmH2O
重度
PaO2/FiO2≤100mmHg with PEEP ≥ 5cmH2O
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第20页
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N Engl J Med 372.8():747-55
第21页
从跨肺压到驱动压
• ARDS机械通气开辟出了新导向目标
• 肺保护通气强调了食道压、驱动压等呼吸力学为 导向个体化治疗策略。
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第22页
谢谢！
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第2页
ARDS是一wenku.baidu.com水循环障碍“肺水肿”
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
1 肺间质 2 肺泡
第3页
肺水肿分类 (按照病因及发生机制)
①血流动力性肺水肿 (hemodynamic pulmonary edema )毛 细血管静水压升高，流 入肺间质液体增多所形 成肺水肿，但蛋白质分 子渗透性，或液体传递 方面均无任何改变
Conference, AECC）
急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Disease Syndrome，ARDS）
首次提出ALI
提出AECC标准
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第6页
AECC诊疗标准局限
病程 ALI 氧合指数 胸片 PAWP
AECC标准
不足
急性起病
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
Crit Care Med ,33(5):1141-1143
第12页
跨肺压
• 肺泡内压（Palv） • 胸腔内压（Ppl） • 跨肺压（Ptp） • Ptp = Palv- Ppl
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第13页
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
• Translocation of Cells
细胞形态移位
• Biotrauma
生物伤
• Oxidant Injury
氧中毒
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第9页
呼吸机相关性肺损伤
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第10页
传统肺保护性通气策略
① 小潮气量 （6 ml／kg 理想体重*） ② 允许性高碳酸血症 ③ 控制气道平台压<30 cmH 2O ④ 使用适当PEEP
N Engl J Med ; 369:2126-213第6 14页
跨肺压
• 跨肺压Ptp=平台压（或者PEEP）-食道压 • 食道压（用食道气囊压来测量） • 跨肺压帮助滴定PEEP
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压
第15页
肺应力与应变
• 肺应力：指肺组织单位面积上受到压力，等同于 跨肺压（PL），扩张肺组织真正力量。
• 肺应变：肺组织在外力作用下容积相对改变，
• 多以功效残气量（FRC）基础上肺容积（Vt）改 变表示。
• 应力在一定范围内与应变呈线性关系。而当应变 >1.5-2.0 时，应力显著提升，呼吸机相关性肺 损伤发生率显著增加
ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压Am J Respir Crit Care Med. May 15;183(10):1354-62
第23页
无详细时间
PaO2/FiO2≤300mmHg 201-300mmHg定义为ALI
PaO2/FiO2≤200mmHg， 不一样PEEP及FiO2，
未考虑PEEP水平
PaO2/FiO2也不一样
双肺弥漫性浸润
缺乏客观评价指标
PAWP≤18mmHg，无左 ARDS及高水平PAWP可同时存
心房高压
在，PAWP有不确定性