厦门申请社会救助居民家庭经济状况核对申请表

金额元户名银行名称银行账号
■公积金缴存人姓名余额元
缴存人姓名余额元
■房产产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）
产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）■车Leabharlann 行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元
行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元
■商业保险保险名称被保险人姓名每月缴纳保险费用元
特此授权。
授权人（家庭成员，含法定赡养、抚养、抚养义务人）签字：
1．（指模）2．（指模）
3．（指模）4．（指模）
5．（指模）6．（指模）
年月日
备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签，代签人；代签的需由本人按指模。申请时，申请人须持本人身份证及家庭成员户口簿，有收入的提供收入证明。
保险名称被保险人姓名每月缴纳保险费用元
■其它需要登记的贵重财产及价值
5.厦门市申请救助居民家庭声明及经济状况查询授权书
本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或享受以上申请的社会救助，并承担相应法律责任。
上述资料如有变动，本人或本人家庭成员在1个月内向所在社区居（村）委会主动申报。
厦门市申请社会救助居民家庭经济状况核对申请表
（区）（街道、镇）联系人联系电话
1．救助类别
□城乡低保□特困人员□低收入家庭□其他（）﹡请在前小框内勾选
2．家庭基本情况
家庭成员基本信息
姓名
与申请人
关系
身份证号
家庭居住地址
户籍所在地
法定赡养、抚养、扶养义务人基本信息
姓名
与申请人
关系
身份证号
家庭居住地址
户籍所在地
3．家庭收入信息（含法定赡养、抚养、扶养人）
■现在就业所获得的收入就业者姓名平均每月工资及奖金、津贴元
就业者姓名平均每月工资及奖金、津贴元
就业者姓名平均每月工资及奖金、津贴元
■经营净收入经营者姓名平均每月收益元
■退休金领取人姓名平均每月元
领取人姓名平均每月元
■养老保险金领取人姓名平均每月元
领取人姓名平均每月元
■失业保险金领取人姓名平均每月元
■获得赡养、扶养、抚养费平均每月元
■农村农副业生产收入家庭上一年总计收入元
■村集体分红等收入家庭上一年总计收入元
■其它需要登记的收入
4．家庭财产信息
■现金元
■股票总市值元账户持有人姓名
总市值元账户持有人姓名
■基金等有价证券总市值元账户持有人姓名
总市值元账户持有人姓名
■银行储蓄金额元户名银行名称银行账号
本人同意并委托所提出申请的省、市、区民政部门向所有涉及到本人家庭经济状况信息的政府部门及银行、证券、保险机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的政府部门及银行、证券、保险机构将所需资料和信息提供给省、市、区民政部门。
本授权书有效期从本人提出申请之日起至终止享受以上申请的社会救助之日止。