骨科病历质量PDCA(优质参考)

汕头大学医学院

第二附属医院

骨科住院病历书写与提高病历质量

PDCA

项目名称规范骨科住院病历书写与提高病历质量

问题陈述分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决

病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控

问题等。

预期目标到2013-6-30将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到95％以上。

项目责任人刘克组员：郑钦洪、邹延澄、郭天明、李振鹏、翁琼英等

根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）1、原因分析：

项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。

人：

大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。

手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。

病历书写规范掌握欠佳，理解不足。

程序：电子病历系统方面

病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。

系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。

病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。

环境：

医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。

2、确定主因

从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年

资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质

量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，

如下图：

分阶段实施内容

起始时间责任人实施措施

2012年1月份刘克1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》

书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训

2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规

定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历

质量重点的培训。

2012年2月-3月份郑钦洪

邹延澄

1．收集质控部门有关2010-12至2012-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点

和改进重点，

2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。

2012年4月份刘克

郑钦洪

邹延澄

李振鹏

1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显

减少大段复制不修改问题

2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏

郭天明洞，更进一部提高病历书写质量。

3．骨科质控点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）

4．针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次

病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在

入院1，2天书写病程录需要检查、影像结果，加

上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。

5．参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量。

2012年5月起邹延澄1．每季度评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣

的奖金将给获胜者。

2．科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内

容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，

分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议

并落实。

3．随机抽查质控：由科主任进行不定期抽查，重点

在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上

公布。

评估改进效果郑钦洪本科住院病历书写质量甲级率从2010年12月份的93％，提高达到2011年的95％以上。

标准化和项目分享庄桂炉通过项目改进，建立了骨科住院病历标准化书写规范：

1．建立结构化通用高质量模板；

2．建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾

患病人）

3．定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进

一步提高病历书写质量。

遗留问题有待进一步解决：

通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部

下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写

及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提

高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项

目。

资料保存表单记录本科及质控部门检查、评价表单复印件（原件在医教

科）

会议记录

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