呼吸机基本模式和参数调节

CV若参数设置不当，可造成通气不足或过度通气，长时间CV呼吸机萎缩或呼吸机依赖。故应用CV时明确治疗目标和治疗终点，只要条件允许，尽早采用辅助通气支持
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2
1
控制通气
依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体
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PEEP的副作用：
吸气压力 定压型：一般设为可达到目标Vt的最低通气压力； 定容型：取决于VT和流速
注意设置高压报警!
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2
基本参数设置（8）
一般主张不超过呼吸周期的20%。
概念：呼吸机在吸气结束和呼气前不供气，呼气阈继续关闭一段时间，以保持肺内压力在一定水平，此压力就被称为平台压；
吸气平台
基本参数设置（9）
触发灵敏度
触发灵敏度过高，会引起与患者用力无关的误触发
基本参数设置（5）
原则：维持SaO2>0.90，尽量减少吸氧浓度（＜50%）；
若不能达到上述目标，可加用PEEP、增加Pmean，应用镇静剂或肌松剂。 初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，维持SaO2>0.90
基本参数设置（10）
湿化器 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达37℃，相对湿度100%。
呼吸机参数调节
Part 01
改善通气功能，维持有效的肺泡通气；
01
改善气体交换功能，保障组织氧合；
02
减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳；
03
其它临床目的：防止肺不张、稳定胸壁，为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障等。
容量 mL
设置压力
病人触发，流速切换，压力限制
流速切换
有完整的呼吸驱动能力的患者，少有人-机对抗，减轻呼吸功
1
PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸机的失用性萎缩
2
持续气道内正压通气(CPAP)：在自主呼吸的前提下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。可防止气道内萎陷。
呼吸机常见模式及参数设置
常见通气模式
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PCV/VCV A/C SIMV CPAP PSV
点击此处添加正文
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BiPAP
点击此处添加正文
01
PCV：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流，很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。
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VCV：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。
01
CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。
02
持续气道内正压通气(CPAP)
持续气道正压
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具有PEEP的各种优点和作用：增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎缩，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP
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缺点：CPAP过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响
PEEP的生理学效应：
对血流动力学的影响：使回心血流减少、心排量下降、血压下降。尤其是对已有血容量不足、肺顺应性正常者，PEEP对循环系统的干扰大，发生血压下降的机会多；
气压伤：PEEP可能使肺泡破裂和气胸的发生机会增加；
PEEP还可能压迫肺泡血细血管，使肺血流量减少，有可能增加无效通气。
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02
CPAP
A
B
双水平气道内正压(BiPAP)
呼吸机参数设置
机械通气临床应用指南2006
Part 01
改善通气：MV=Vt×RR
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改善氧合： I：E Tpause(吸气暂停时间)
01
PEEP FiO2
01
容量预置型通气模式
PEEP FiO2
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改善氧合： I：E
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吸气压力 I：E
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改善通气：
吸氧浓度
基本参数设置（6）
上限没有共识，下限通常在P-V曲线低拐点(LIP)或LIP之上2cmH2O；
外源性PEEP通常为PEEPi的80%。 使萎险的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加
1
2
呼气末正压通气（PEEP）
基本参数设置（7）
定压型通气
辅助/控制通气 (A/C)
辅助/控制通气(A/C)：病人有自主呼吸时，机器随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。
呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸功
适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、药物过量等
基本参数设置(1)
呼吸频率（RR） 每分通气量及目标PCO2水平
基本参数设置（2）
呼吸频率（RR） 每分通气量及目标PCO2水平 1、成人通常设定为：12－20次/分； 2、注意与Vt相匹配以保证一定的MV,并根据动脉血气分析的变化综合调整； 3、应根据原发病而定： a、COPD病人，慢频率通气有利于呼气； b、ARDS病人，为配合低潮气量通气，RR可>20次/分； c、SIMV模式时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率； d、为避免auto-PEEP需降低呼吸频率。
SIMV
Pressure
Flow
Volume
(L/min)
(cm H2O)
(ml)
Time (sec)
Spontaneous Breath
SIMV+PSV
Flow
Pressure
Volume
(L/min)
(cm H2O)
(ml)
Set PS level
PS Breath
Flow-cycled
Time (sec)
基本参数设置（3）
吸气流速及其波形 成人通常40～60L/min； 流速波型：一般有方波、递减波、递增波（基本不用）、正弦波（自主呼吸）四种，其中递减波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。压力预置型呼吸模式均采用递减波； 容量预置型呼吸模式一般采用方波。 理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要
01
压力预置型通气模式
PCV模式时，VT主要由预设压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定；
03
最终应根据动脉血气分析进行调整。
04
通常为5～12ml/kg；
01
VCV模式时，为避免肺损伤，应注意：Ppeak<40cmH2O，Pplat<30－35cmH2O；
02
潮气量（VT） 保证足够的气体交换
临床应用： 延长了吸气时间，有利于气体的分布，也有利于气体弥散，适用于弥散功能障碍或通气/血流失调的病人； 有利于雾化吸入药物在肺内的分布和弥散，也有助于进行某些肺功能数据的监测，如气道阻力、静态顺应性。
对机体的影响：吸气末屏气的正压时间过长可能会使平均气道压增加，加重心脏负担，影响病人的血流动力学。
01
AV适用于呼吸中枢驱动正常的患者，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸机萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响，利于撤机过程
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辅助通气
A/C Mode
同步间歇指令通气（SIMV）
同步间歇指令通气（SIMV）：自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气间触发窗外允许患者自主呼吸。指令呼吸以预设容量或者预设压力的形式送气。
该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
压力支持通气（PSV）
PSV
Time
流速 L/m
压力 cmH2O
PCV/VCV
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定容型通气
呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响
潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一般不会超过预设水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换
SIMV特点
SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响，通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸机萎缩；用于长期待机的患者的撤机
概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。
可分为压力和流速触发两种。一般认为 吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110~120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-0.5~-1.5cmH2O或2~5L/min。
触发敏感度过低，增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功
基本参数设置（4）
吸气时间(Ti)与吸、呼时间比（I：E） 通常I：E=1：1.5~1：2，Ti：0.8~1.2s； I：E=（Ti+Tpause）：Te 若因正压通气所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间 当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP I:E的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学；人-机同步性
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机械通气的目的
参数调节的依据（2）
心功能和血流动力学状况 如：血压、心率、CVP等。