工伤司法鉴定流程申请书模板

工伤司法鉴定流程申请书
尊敬的XXX人民法院：
您好！我XXX（申请人姓名），因在工作过程中发生意外伤害，导致身体受伤，现
依据《中华人民共和国工伤保险条例》和《中华人民共和国劳动法》等相关法律法规，向您法院提出工伤司法鉴定申请。

请您法院依法受理并保障我的合法权益。

一、申请事项
1. 申请对申请人进行工伤认定；
2. 申请对申请人的劳动能力进行鉴定；
3. 申请法院依法判决申请人获得相应的工伤保险待遇。

二、申请人与用人单位之间的关系
申请人XXX，性别：XX，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，现住址：XXXXXXXXXXXXXX。

用人单位：XXXX公司，地址：XXXXXXXXXXXXXX，法定代表人（或负责人）：XXXX。

申请人自XXXX年XX月XX日起，进入XXXX公司工作，双方建立了劳动关系。

三、受伤经过及治疗情况
申请人于XXXX年XX月XX日，在工作过程中发生意外伤害，导致申请人身体受伤。

受伤后，申请人被送往XXXX医院进行治疗，诊断为：XXXX。

自受伤以来，申请人
一直在接受治疗，花费医疗费用共计XXXX元。

四、工伤认定情况
根据《工伤保险条例》第十七条的规定，申请人所在单位应当在事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认
定申请。

然而，用人单位未按照上述规定提出工伤认定申请。

在此情况下，申请人特此提出工伤认定申请。

五、劳动能力鉴定情况
根据《工伤保险条例》第二十一条的规定，申请人发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

为此，申请人特此提出劳动能力鉴定申请。

六、申请理由
根据《工伤保险条例》和《劳动法》等相关法律法规的规定，用人单位应当为申请人提供工伤保险待遇。

然而，用人单位未依法为申请人缴纳工伤保险费，也未按照法律规定履行工伤认定的义务。

为保障申请人的合法权益，特此向法院提出工伤司法鉴定申请。

七、证据材料
1. 申请人身份证复印件；
2. 劳动合同复印件；
3. 医疗机构出具的诊断证明书和病历；
4. 医疗费用清单和支付凭证；
5. 其他与申请事项相关的证据材料。

八、请求法院依法判决
1. 认定申请人为工伤；
2. 鉴定申请人的劳动能力；
3. 判决用人单位承担申请人的工伤保险待遇；
4. 判决用人单位承担本案的诉讼费用。

特此申请！
申请人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日。