新医保服务协议

（三）【医生工作站】乙方应建立医生（护理） 工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追 溯性。参保人员入院时，乙方须当日（24小时 内）完成入院信息录入，费用信息当日传输， 确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要 求做好数据备份。
（四）【信息传输】乙方应按甲方的要求实时 传输参保人员就医和费用申报信息，确保数据 的准确性和真实性，并做好数据备份。
(三)【入出院管理】乙方应严格执行入、出院 标准和重症监护病房收治标准，不得将已达到 出院标准的病人滞留住院；不得将未达到入院 指征的人员收治入院；不得以甲方协议指标考 核为由，将未达到出院标准的病人办理出院。
出院患者必须三日内办理出院结算业务，视为 违约。
（四 ）【住院管理】乙方为参保人员提供住院医疗服 务时，不得出现挂床住院的现象，以下为挂床住院行 为：
（六）【知情同意】乙方应实行住院费用逐日 或每日清单制，费用清单有患者或家属签字认 可，同时为患者提供费用查询窗口。自费或部 分支付项目的医疗费用须经患者或家属同意并 签字（无民事行为能力人、限制民事行为能力 人等患者应当经其监护人签字确认）。
（七）【转诊转科管理】乙方开展双向转诊业 务的，应向参保人员告知转诊及报销的相关规 定。参保人员进行转科治疗的，乙方应及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗 服务，不得中途办理出院结算手续。
应将诊疗服务项目常用药品价格等信息公开按月将参保人员门诊特殊疾病门诊统筹住院等医疗费用结算情况进行甲方根据基金收支预算对本市基本医疗保险付费实行总额控制按照以收定支收支平衡略有节余的原则结合乙方服务能力服务质量医疗成本上涨以及医疗服务变动等情况科学测算合理确定乙方的医疗保险费用年度月度总额控制指标及考核指标
二、总控制度
甲方根据基金收支预算对本市基本医疗保险付 费实行总额控制，按照“以收定支、收支平衡、 略有节余”的原则，结合乙方服务能力、服务 质量、医疗成本上涨以及医疗服务变动等情况， 科学测算，合理确定乙方的医疗保险费用年度 （月度）总额控制指标及考核指标。注（2011 年协议规定住住院次均费用4500.0元平均住院 天数18天）
（八）【出院带药】参保人员出院时，乙方只
能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药）， 急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天 量，每张处方不得超过5种药品。
（九）【处方管理】门诊处方一般不得超过7 日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对 于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量 可适当延长，但医师应当注明理由。
（五）【刷卡管理】乙方应按照相关规定和流 程为参保人员进行刷卡结算。因信息系统故障， 造成参保人员不能正常刷卡结算的，乙方应及 时查找原因并积极排除故障，确保参保人员的 刷卡结算。参保人员未刷卡结算的医疗费用， 在消除不能刷卡因素后由乙方补刷卡结算。
十、医疗费用审核
（一）【费用审核】甲乙双方应建立健全医疗 费用审核制度，加强对医疗费用的审核。
(一) 参保人员在住院期内两次及两次以上被甲方抽查 发现不在院的；
(二) 参保人员住院体检式检查的； (三) 参保人员住院期间连续向乙方请假2天以上或累计
请假3天以上的； (四) 参保人员入院48小时内或住院期间72小时内无实
质性检查治疗的。
(五)要求日间在院录2达到75%，夜间住院录50%。未 达到视为挂床。
（五）【抽审扣款】采取抽审的方式进行审 核的，甲方有权对乙方违反基本医疗保险政 策或本协议约定所产生的医疗费用按照抽审 比例进行等比扣款。先扣除抽审发现的不合 理费用，并以本批次医疗费用申报拨付金额 为基数，实行等比扣款。扣款总金额=抽审发 现的不合理费用×（本批次医疗费用申报拨付 总金额÷抽审清单申报拨付金额）。全部扣款 在本批次清单需拨付费用中扣除。
七、就医管理（违约责任）
一、【就医原则】乙方应严格遵循卫生行政部 门有关规定，按照有关质量控制标准规范操作， 执行首诊医师负责制和遵循因病施治的原则， 合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费， 采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减 轻参保人员个人负担。
（二）【身份识别】乙方在参保人员就诊期间 应对其身份进行核实，在办理住院、门诊特殊 疾病等手续时应将参保人员的身份证和社保卡 （或医疗证）复印件归入病历档案中。
（五）【就诊记录】乙方应为住院参保人员建立 住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善 保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录 中说明，并有结果分析；做到票据、费用清单、 处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录和 病程记录等“七吻合”；同时应将患者的护理记 录、医嘱执行单存档备查。乙方为门诊特殊疾病、 大学生门诊参保人员做好门诊就医记录，妥善保 管处方、检查报告单及门诊医疗费用发票等资料， 实时录入门诊电子病历、电子处方和费用明细并 实时上传至甲方。
三、费用分担机制
甲方与乙方建立医疗保险基金风险分担机制， 加强付费总额控制。乙方产生的应由医疗保险 基金支付的费用，未超过总额控制指标的部分， 甲方根据协议约定按时拨付；超过总额控制指 标的部分，实行甲方与乙方按比例进行分担。
四、谈判机制
甲方与乙方通过协商谈判，依据乙方的服务质 量、服务能力、医保政策执行情况确定乙方的 服务类别、服务内容、付费方式、总额控制指 标等。
（二）变更备案
协议履行期间，乙方的名称、法人代表、 经营地址、医疗机构级别、诊疗科目、床位、 账户、医保经办人等信息发生变化时，需按规 定时间向甲方申请变更。变更时，乙方需提供 有关行政部门批准文件的原件、复印件及相关 报告。
（三）【医保支付类别】 我院可开展以下（）医疗保险业务： （一）门诊； （二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹； （四）门诊特殊疾病； （五）城镇职工基本医疗保险家庭病床； （七）住院；
医保服务协议
医院必须遵守的规章制度
一、内控管理制度 1【医保医师】乙方应将掌握医疗保险政策、 愿意为参保人员提供医疗服务、并按规定注 册的执业医师名单上报给甲方，甲方按规定 纳入医保医师管理。医保医师应当严格执行 医保政策规定，自觉规范诊疗行为，诚信履 行职责
2【财会管理制度】乙方应严格执行国家制定 的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管 理，确保会计核算资料的真实性和完整性。乙 方应严格执行有关票据管理办法，规范票据的 领购、使用、保管及核销等管理环节，不得将 票据转让或转借给其他单位和人员使用分担。
五、监督检查
甲方或受甲方委托的第三方可定期或不定期对 乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协 议情况进行监督检查，乙方有责任向甲方提供 医疗服务有关的材料和数据。
六、协议考核与通报
（一）甲方根据医疗保险政策和医疗保险服务 协议等内容对乙方医疗保险服务行为进行定期 考核。甲方有权向卫生部门、物价部门、参保 单位、参保人员和新闻媒体等进行通报。
九、信息系统管理
（一）【技术要求】甲方负责向乙方提供医疗 保险信息系统技术规范，乙方应具备规范的医 院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技 术和接口标准，并按甲方要求实现与医保信息 系统有效对接，并按照甲方要求不断完善信息 系统。
（二）【信息维护】乙方应明确本单位基本医 疗保险信息系统管理责任人，配置专（兼）职 人员负责设备保养和维护，并严格按照医疗保 险诊疗项目、药品目录等管理的相关规定进行 对码、申报、维护工作。
（七）【按病种付费】实行按病种付费的，双方应遵守以下条款： （一）甲方对符合疾病诊断、治疗方式的病例按付费标准按规定向乙方支
付医疗费用。 （二）参保人员住院、门诊特殊疾病期间发生的全部费用（除特殊约定的
（3）事后审核。乙方应在参保人员出院结算或 办理门诊特殊疾病结算时，对其检查、治疗、 用药及医保报销情况等进行再次核对确认。
（四） 【审核扣款】
甲方对乙方违反基本医疗保险政策或本协议约 定所产生的医疗费用不予拨付，并通过信息系 统提示乙方。乙方应在信息系统提示发出后5 个工作日内向甲方提出书面异议并举证说明， 同时提供相应的资料供甲方审查。乙方逾期未 提出书面异议和举证材料的，视同认可扣款金 额及扣款事由。
首先选择相同品种剂型中使用安全、有药原则，使用限制性药品时，应严格按 照药品目录相关规定执行，并提供依据便于甲 方核查。
（七）【抗菌药物使用】乙方应认真贯彻执行
《卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关 于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》 （卫医发[2004]285号）和《抗菌药物临床应 用管理办法》（中华人民共和国卫生部令第84 号）等相关规定，严格实施抗菌药物分级管理 制度。
（六）【按项目付费】实行按项目付费的，双方遵守本协议的以下条款： （一）双方严格执行国家、省和市价格主管部门（以下简称价格主管部
门）制定的医疗服务收费标准，甲方以此标准根据乙方的工作量按医疗 保险有关规定向乙方支付费用。 （二）未经价格主管部门批准的收费项目乙方不准收费。 （三）经价格主管部门新批准的收费项目，乙方应凭批准文件和有关材 料，向甲方申请，未经甲方同意的收费项目，甲方不预支付。 （四）乙方不得将收费项目分解，另行收费。 （五）乙方要严格执行卫生行政部门制定的医政管理规定并达到管理要 求。严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临 床“套餐式”检验作为常规检验。不得过度检查、治疗和用药。 （六）双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标 准执行。
乙方应建立特殊检查项目内部申请审核制度， 特殊检查阳性率不得低于70%，有关资料存档 备查。
（四）【药品目录】乙方应严格执行国家、省、 市医疗保险用药管理的有关规定，主动适应社 会保险要求，调整药品供应结构，确保目录内 药品的供应，优先和合理使用医疗保险药品目 录范围内的药品。
（五）【医保用药】乙方医师开具西药处方须 符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵 循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最 小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。
（二）【甲方审核】甲方通过网审、抽审、稽 核和组织专家评审等方式对乙方申报拨付的住 院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊统筹费 用进行审核。采取抽审的方式进行审核的，抽 审比例不低于当次申报拨付清单份数的10%。
（三）【乙方审核】乙方应开展医疗费用事前、 事中、事后审核，确保提交至甲方申报资料的 真实性、合规性及合理性。
八、目录管理
（一）【诊疗项目】乙方应严格执行物价主管 部门及我市关于医疗保险诊疗项目、医疗服务 设施范围的有关规定，按规定的项目和标准收 费。
（二）【检查互认】乙方应对参保人员在甲方 其他同级及以上定点医疗机构所做检查结果实 行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检 查。
（三）【合理检查】乙方应严格掌握各项检验 和检查的适应症，合理检查。同时，应遵循 “常规检查、治疗能达目的，就不用特殊检查 治疗；一种检查能明确诊断，就不用其它检查” 的原则，不得将特殊检查项目（如CT、MRI 等）列为常规检查。
3.应将诊疗服务项目、常用药品价格等信息公开，按月将参保人员 门诊特殊疾病、门诊统筹、住院等医疗费用结算情况进行应将诊疗 服务项目、常用药品价格等信息公开，按月将参保人员门诊特殊疾 病、门诊统筹、住院等医疗费用结算情况进行.应将诊疗服务项目、 常用药品价格等信息公开，按月将参保人员门诊特殊疾病、门诊统 筹、住院等医疗费用结算情况进行
3 【日常管理制度】
1.乙方在本单位显著位置悬挂“成都市基本医疗保险定点医疗机构” 标牌；利用宣传栏、宣传手册等多种形式向参保人员宣传医疗保险 政策，公示本协议的重点内容和就医流程；设置医疗保险服务窗口、 咨询导医服务台和意见箱；公布甲方举报投诉电话。
2.应加强对本机构职工定期培训医疗保险的相关政策、法规，每年 组织书面考核不少于一次，新职工必须全部参加培训，相关资料存 档备查。
（三）【乙方审核】
（1）事前审核。乙方应在参保人员办理入院或 门诊特殊疾病时，对其身份进行核对、确认。
（2）事中审核。乙方应在参保人员住院治疗期 间或门诊特殊审核期内，按照医保、卫生、物 价等相关法律、法规、规定和卫生技术规范对 其检查、治疗、用药、医用材料等使用情况的 真实性、合规性进行审核，按时上传参保人员 疾病诊断、费用明细等相关信息。