超敏cTnI-
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hsCRP
cTnI的99%分位值0.02ng/ml, CV%＜10%
15分钟完成6个测试 全血/血浆样本 定标溯源到国际标准 第三方质控 与LIS系统双向联网
制造商：LSI美迪恩斯株式会社
PATHFAST®
2009年美国的临床研究数据
注册患者：急诊室胸疼发生6小时内的194个患者 AMI诊断：初期ER评估中使用ESC/ACC导则（依据出院时的最终诊断） 临界值(99分位值)：三菱PATHFAST: 0.02ng/mL, 西门子 Stratus CS: 0.07 ng/mL
James L. Januzzi, Jr., Roland RJ van Kimmenade, John Lainchbury, Antoni Bayes-Genis, Yigal M. Pinto, A. Mark Richards, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
肌钙蛋白检测计分卡
单位/平台/检验
Abbott AxSYM ADV (雅培) Abbott Architect (雅培)
99%分位值( ug/L)
0.04 0.028
99%分位值的 CV%
17.5 15
接受导则
临床可用 临床可用
Abbott i-STAT (雅培)
Beckman Access Accu (贝克曼) bioMerieux Vidas (梅里埃)
12
一次超敏TnI检测即能对AMI做出正确诊断
检测时间
胸痛发作0-6h 胸痛发作6-12h 胸痛发作﹥12h 入院后 3h后 6h后
检测出MI（%）
87.7% 94.5% 100% 100% 100%
引自：Keller等.新英格兰医学杂志 2009;361:858-867.
早期cTnI的变化可帮助诊断MI, 并独立于诊断临界值
•心衰的早期诊断有助 于早期及时干预治疗 改善预后
•有效的排除非心源性 呼吸困难也非常重要
23
BNP 和 NT-proBNP 的释 放
24
BNP和NTproBNP关键不同点
特点 BNP NT-proBNP
成份 生物活性 半衰期 清除机制 体外室温稳定性
BNP分子（32个氨基酸） 有 20分钟 通过与BNP清除受体结合而清除 4小时 (方法依赖性；标本采集 后BNP马上开始降解)
•381名伴有ACS症状的急诊病人 •52名（13.6%）诊断为心梗 - 以99%分位值为临界值
到急诊的首个 样本 特异性 77.5% 6小时后样本 81.2% 两次样本结果 变化>30% 90.6% (p<0.02)
连续监测可提高临床特异性！
超敏cTnI检测可以使MI诊断提前2小时
Apple Clin Chem 2009
- 肌红蛋白（MYO） - 肌酸激酶同工酶（CK-MB)
- 脑利钠肽（BNP)
心肌功能障碍
- N末端脑利钠肽前体（NTproBNP)
早期心脏标志物释放的动力学
2
各心肌标志物的诊断性能比较
敏感的cTnI检测可 在胸痛发生三小时 后作出心梗诊断 肾功能不正常时， cTnT会有假性升高
3
心梗全球统一新定义(2007年)
(95% CI)
91.8% (86.6% - 95.4%)
0.2
PATHFAST Stratus CS
0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 False positive rate (1 - Specificity) 1
PATHFAST
普通cTnI检测与高敏cTnI检测的直接比较
103例有心肌损伤的患者到急诊室的首次检测中，60%患者的高敏 cTnI检测结果呈阳性，而同时进行的普通cTnI检测结果都为阴性。
1
AUC PATHFA ST Stratus CS 0.996 0.996
临床灵敏度
No discrimination
95% CI 0.991 - 1.000 0.991 – 1.000
临床特异性
True positive rate (Sensitivity)
0.8
0.6
0.4
(95% CI)
100% (86.8% - 100%)
Eur Heart J 2006; 27:330
31
方法：四个研究中心,1256例有急性呼吸困难的症状的患者 目的：分析了NT-proBNP诊断急性充血性心衰不同年龄层的
理想临界值
NTproBNP 对进行充血性心衰的评 估
结果：多变量回归分析显示NT-proBNP升高是急性充血性心
*
超敏心肌肌钙蛋白在ACS中应用的中国专家共识
---中华心血管病杂志2012年10月第40卷第10期
总结： 超敏肌钙蛋白检测的意义
一次阴性预测值（无心肌梗死）>95%，达到传统方 法的连续检测 只有极早就诊的患者可能阴性，3小时后再次检测可 使心肌梗死的诊断敏感性达100% 超敏肌钙蛋白提高了分析特异性和灵敏性 有利于更早期发现ACS患者和AMI的早期诊断 有利于早期发现和判断心脏事件发生的危险
J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95
当前状况：市场上大部分TnI和TnT检测产品,在99%分位值 水平时并不能满足CV ≤ 10%的原则
如何定义高敏肌钙蛋白检测?
须能满足ESC/ACC 新的指导原则: 在 正常参照人群的99%分位值这水平时, 检测方法的总变异系数CV≤10%
变异系数(CV)
在99分位值浓度水平，CV≤10%，才能准确检测 出cTn的变化 在99分位值浓度水平，如10%＜CV%＜20%， 该方法检测cTn变化的灵敏性下降，但并不会引 起假阳性的结果，因而临床可接受 在99分位值浓度水平，如CV＞20%，不推荐其 应用于临床
Jaffe AS, Apple FS, Morrow DA, et al. Being rational about (im)precision: a statement from the Biochemistry Subcommittee of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the definition of myocardial infarction. Clin Chem,2010, 56: 941-943.
急性冠脉综合症的生物化学标志物
前炎症细胞因子: 白介素6（IL-6） 斑块不稳定性: 髓过氧化酶( MPO) 斑块破裂: 可溶性细胞表面分化抗 （sCD40L) 急性期反应物: C反应蛋白（hs-CRP） 局部缺血: 缺血修饰白蛋白（IMA） 坏死:
- 肌钙蛋白 0.1 0.01 0.04 0.07 0.2 0.07
10
17.7 18.5 18 10 20 未知 10
满足指导原则
临床可用 临床可用 临床可用 满足指导原则 临床可用 不可接受 满足指导原则
摘自：Apple Clin Chem 2009
PATHFAST®的特点
化学发光酶联免疫技术 同步6个通道，样本和项目均可任意组合 全定量检测：cTnI，Myo，CKMB，NTproBNP，D-Dimer，
是
NT-proBNP（76个氨基酸） 无 120分钟 经肾小球滤过清除 72小时以上
是否受重组BNP药物影响
否
NTproBNP与BNP检测在诊断 早期轻度心衰方面的比较
结果
尤其在检测心衰I-II级，心室射血分数(EF) 在35%～ 50%的病人时，NT-proBNP检测 的优势更明显。 在区分正常人群与轻度心衰病人时，
Am J Clin pathol 2008; 130, 964-968
医院执行新ESC/ACC指南比例越高, 其院内病人死亡率越低
病人就诊后24小时内的cTnI 检测结果与就诊后30 天内发生MI 或6个月内死亡的病人数(%)的关系
LLD: 最低检测限 99%: 正常人群的99%分位值 URL: 厂商提供的心梗诊断临界值 Clinical Chemistry 53, 4, 552-574, 2007
由全球特别研究组和美国国家临床生化研究院达成一致的指导原则: 欧洲心脏学会(ESC) 美国心脏协会(AHA) 美国心脏病学会基金会(ACCF) 世界心脏病联合会(WHF) 定义: 临床上有持续心肌缺血症状, 并存在心肌坏死才使用心肌梗死 (MI)这一术语。
心梗诊断标准: 有缺血症状的患者，在症状首次出现的24小时内，至少有一次出现 cTn 浓度高于正常参考人群的99%分位值，才能诊断心肌梗死(MI)。 分析注意事项: 检测方法在99%分位值的不精密度要满足CV<10%
N末端脑钠肽前体检测 (NT-proBNP)
22
心衰标志物在心衰诊治中的重要性
无症状心衰/症状性心衰发病率
7 6 5 4 3 2 1 0 0.8 0 25-34 0 35-44 45-54 55-64 65-74 1.4 1.3 无症状心衰 症状性心衰 4.7 3.9 2.7 3.7 6
•早期/轻度心衰往往没有 心室结构的改变，症状也 不明显早期，诊断比较困 难 •50％的心衰患者不能获得 及时诊断 •在表现为呼吸困难的患者 中，只有20－35％的患者 是心衰所致
2011ESC NSTACS指南
非ACS cTn升高的病因探讨
引起心肌细胞膜渗透性增高的因素: 如脓毒症,炎症(SIRS), 心肌炎等. 心肌供氧受到影响:低血压,贫血,心动过速,心衰等.. 这些cTnI升高一般不会像ACS那样呈现持续上升的趋势 在一项对21名没有ACS,但cTnI升高的病人的研究中,发现: 心动过速: 28% 心包炎: 10% 心衰: 5% 剧烈运动: 10% 无明确诱因: 47%
目的: 评价《心肌梗死全球统一定义》: 以cTn 正常参考 上限99%分位值为诊断临界值, 结合在24小时内2次cTn 检测结果变化≥20%, 在临床实际应用的效应. 方法: 284例因胸痛怀疑ACS到急诊室就诊的, 首次检测 cTnI≤0.10ng/ml的病例(原WHO临界值). 随后的24小 时内追踪复查cTnI . 结果: 在这284病例中,首次检测时 cTnI≥0.04ng/ml(99%分位值, ADVIA)有109例(38.4%), 但第二检测cTnI结果变化≥20%则只有66名(23.2%). 在 这66名患者中,最终诊断为AMI的有37例, 而剩下29例在 跟踪的6个月中,其发生ACS的风险明现升高.
NT-proBNP检测比BNP检测显示出更大的
优越性(P<0.01)。
NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心 国际性荟萃分析
（ICON研究）
The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF: A Multicenter, International Meta-Analysis of 1256 Subjects The ICON study
0.08
0.04 0.01
16.5
14 27.7
临床可用
临床可用 不可接受
Inverness Biosite Triage (博适)
Inverness Biosite Triage (r) (博适) Mitsubishi PATHFAST (三菱化学)
0.05
0.056 0.029
未知
17 5
未知
临床可用 满足指导原则
Ortho Vitros ECi ES (2nd) (强生)
Radiometer AQT90 (雷度) Response Biomedical RAMP（鋭普） Roche Elecsys2010 (罗氏) Siemens Centaur Ultra (西门子) Siemens Dimension RxL (西门子) Siemens Immulite (西门子) Siemens Stratus CS (西门子)
什么是99分位值？
这是一种统计学中的计算方法，如计算参考群体中的临界值和值分布。
例子：cTnI检测的99分位值计算 要求：100例没有心脏疾病的健康者 方法：对这100例健康者进行检测，列出所有的值，删除最高值，如下所列 检测结果 0.021 0.020 0.019 0.018 0.017 . . 0.003 患者例数 100←删除 99 ←99分位 98 97 96 . . 0
cTnI的99%分位值0.02ng/ml, CV%＜10%
15分钟完成6个测试 全血/血浆样本 定标溯源到国际标准 第三方质控 与LIS系统双向联网
制造商：LSI美迪恩斯株式会社
PATHFAST®
2009年美国的临床研究数据
注册患者：急诊室胸疼发生6小时内的194个患者 AMI诊断：初期ER评估中使用ESC/ACC导则（依据出院时的最终诊断） 临界值(99分位值)：三菱PATHFAST: 0.02ng/mL, 西门子 Stratus CS: 0.07 ng/mL
James L. Januzzi, Jr., Roland RJ van Kimmenade, John Lainchbury, Antoni Bayes-Genis, Yigal M. Pinto, A. Mark Richards, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
肌钙蛋白检测计分卡
单位/平台/检验
Abbott AxSYM ADV (雅培) Abbott Architect (雅培)
99%分位值( ug/L)
0.04 0.028
99%分位值的 CV%
17.5 15
接受导则
临床可用 临床可用
Abbott i-STAT (雅培)
Beckman Access Accu (贝克曼) bioMerieux Vidas (梅里埃)
12
一次超敏TnI检测即能对AMI做出正确诊断
检测时间
胸痛发作0-6h 胸痛发作6-12h 胸痛发作﹥12h 入院后 3h后 6h后
检测出MI（%）
87.7% 94.5% 100% 100% 100%
引自：Keller等.新英格兰医学杂志 2009;361:858-867.
早期cTnI的变化可帮助诊断MI, 并独立于诊断临界值
•心衰的早期诊断有助 于早期及时干预治疗 改善预后
•有效的排除非心源性 呼吸困难也非常重要
23
BNP 和 NT-proBNP 的释 放
24
BNP和NTproBNP关键不同点
特点 BNP NT-proBNP
成份 生物活性 半衰期 清除机制 体外室温稳定性
BNP分子（32个氨基酸） 有 20分钟 通过与BNP清除受体结合而清除 4小时 (方法依赖性；标本采集 后BNP马上开始降解)
•381名伴有ACS症状的急诊病人 •52名（13.6%）诊断为心梗 - 以99%分位值为临界值
到急诊的首个 样本 特异性 77.5% 6小时后样本 81.2% 两次样本结果 变化>30% 90.6% (p<0.02)
连续监测可提高临床特异性！
超敏cTnI检测可以使MI诊断提前2小时
Apple Clin Chem 2009
- 肌红蛋白（MYO） - 肌酸激酶同工酶（CK-MB)
- 脑利钠肽（BNP)
心肌功能障碍
- N末端脑利钠肽前体（NTproBNP)
早期心脏标志物释放的动力学
2
各心肌标志物的诊断性能比较
敏感的cTnI检测可 在胸痛发生三小时 后作出心梗诊断 肾功能不正常时， cTnT会有假性升高
3
心梗全球统一新定义(2007年)
(95% CI)
91.8% (86.6% - 95.4%)
0.2
PATHFAST Stratus CS
0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 False positive rate (1 - Specificity) 1
PATHFAST
普通cTnI检测与高敏cTnI检测的直接比较
103例有心肌损伤的患者到急诊室的首次检测中，60%患者的高敏 cTnI检测结果呈阳性，而同时进行的普通cTnI检测结果都为阴性。
1
AUC PATHFA ST Stratus CS 0.996 0.996
临床灵敏度
No discrimination
95% CI 0.991 - 1.000 0.991 – 1.000
临床特异性
True positive rate (Sensitivity)
0.8
0.6
0.4
(95% CI)
100% (86.8% - 100%)
Eur Heart J 2006; 27:330
31
方法：四个研究中心,1256例有急性呼吸困难的症状的患者 目的：分析了NT-proBNP诊断急性充血性心衰不同年龄层的
理想临界值
NTproBNP 对进行充血性心衰的评 估
结果：多变量回归分析显示NT-proBNP升高是急性充血性心
*
超敏心肌肌钙蛋白在ACS中应用的中国专家共识
---中华心血管病杂志2012年10月第40卷第10期
总结： 超敏肌钙蛋白检测的意义
一次阴性预测值（无心肌梗死）>95%，达到传统方 法的连续检测 只有极早就诊的患者可能阴性，3小时后再次检测可 使心肌梗死的诊断敏感性达100% 超敏肌钙蛋白提高了分析特异性和灵敏性 有利于更早期发现ACS患者和AMI的早期诊断 有利于早期发现和判断心脏事件发生的危险
J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95
当前状况：市场上大部分TnI和TnT检测产品,在99%分位值 水平时并不能满足CV ≤ 10%的原则
如何定义高敏肌钙蛋白检测?
须能满足ESC/ACC 新的指导原则: 在 正常参照人群的99%分位值这水平时, 检测方法的总变异系数CV≤10%
变异系数(CV)
在99分位值浓度水平，CV≤10%，才能准确检测 出cTn的变化 在99分位值浓度水平，如10%＜CV%＜20%， 该方法检测cTn变化的灵敏性下降，但并不会引 起假阳性的结果，因而临床可接受 在99分位值浓度水平，如CV＞20%，不推荐其 应用于临床
Jaffe AS, Apple FS, Morrow DA, et al. Being rational about (im)precision: a statement from the Biochemistry Subcommittee of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the definition of myocardial infarction. Clin Chem,2010, 56: 941-943.
急性冠脉综合症的生物化学标志物
前炎症细胞因子: 白介素6（IL-6） 斑块不稳定性: 髓过氧化酶( MPO) 斑块破裂: 可溶性细胞表面分化抗 （sCD40L) 急性期反应物: C反应蛋白（hs-CRP） 局部缺血: 缺血修饰白蛋白（IMA） 坏死:
- 肌钙蛋白 0.1 0.01 0.04 0.07 0.2 0.07
10
17.7 18.5 18 10 20 未知 10
满足指导原则
临床可用 临床可用 临床可用 满足指导原则 临床可用 不可接受 满足指导原则
摘自：Apple Clin Chem 2009
PATHFAST®的特点
化学发光酶联免疫技术 同步6个通道，样本和项目均可任意组合 全定量检测：cTnI，Myo，CKMB，NTproBNP，D-Dimer，
是
NT-proBNP（76个氨基酸） 无 120分钟 经肾小球滤过清除 72小时以上
是否受重组BNP药物影响
否
NTproBNP与BNP检测在诊断 早期轻度心衰方面的比较
结果
尤其在检测心衰I-II级，心室射血分数(EF) 在35%～ 50%的病人时，NT-proBNP检测 的优势更明显。 在区分正常人群与轻度心衰病人时，
Am J Clin pathol 2008; 130, 964-968
医院执行新ESC/ACC指南比例越高, 其院内病人死亡率越低
病人就诊后24小时内的cTnI 检测结果与就诊后30 天内发生MI 或6个月内死亡的病人数(%)的关系
LLD: 最低检测限 99%: 正常人群的99%分位值 URL: 厂商提供的心梗诊断临界值 Clinical Chemistry 53, 4, 552-574, 2007
由全球特别研究组和美国国家临床生化研究院达成一致的指导原则: 欧洲心脏学会(ESC) 美国心脏协会(AHA) 美国心脏病学会基金会(ACCF) 世界心脏病联合会(WHF) 定义: 临床上有持续心肌缺血症状, 并存在心肌坏死才使用心肌梗死 (MI)这一术语。
心梗诊断标准: 有缺血症状的患者，在症状首次出现的24小时内，至少有一次出现 cTn 浓度高于正常参考人群的99%分位值，才能诊断心肌梗死(MI)。 分析注意事项: 检测方法在99%分位值的不精密度要满足CV<10%
N末端脑钠肽前体检测 (NT-proBNP)
22
心衰标志物在心衰诊治中的重要性
无症状心衰/症状性心衰发病率
7 6 5 4 3 2 1 0 0.8 0 25-34 0 35-44 45-54 55-64 65-74 1.4 1.3 无症状心衰 症状性心衰 4.7 3.9 2.7 3.7 6
•早期/轻度心衰往往没有 心室结构的改变，症状也 不明显早期，诊断比较困 难 •50％的心衰患者不能获得 及时诊断 •在表现为呼吸困难的患者 中，只有20－35％的患者 是心衰所致
2011ESC NSTACS指南
非ACS cTn升高的病因探讨
引起心肌细胞膜渗透性增高的因素: 如脓毒症,炎症(SIRS), 心肌炎等. 心肌供氧受到影响:低血压,贫血,心动过速,心衰等.. 这些cTnI升高一般不会像ACS那样呈现持续上升的趋势 在一项对21名没有ACS,但cTnI升高的病人的研究中,发现: 心动过速: 28% 心包炎: 10% 心衰: 5% 剧烈运动: 10% 无明确诱因: 47%
目的: 评价《心肌梗死全球统一定义》: 以cTn 正常参考 上限99%分位值为诊断临界值, 结合在24小时内2次cTn 检测结果变化≥20%, 在临床实际应用的效应. 方法: 284例因胸痛怀疑ACS到急诊室就诊的, 首次检测 cTnI≤0.10ng/ml的病例(原WHO临界值). 随后的24小 时内追踪复查cTnI . 结果: 在这284病例中,首次检测时 cTnI≥0.04ng/ml(99%分位值, ADVIA)有109例(38.4%), 但第二检测cTnI结果变化≥20%则只有66名(23.2%). 在 这66名患者中,最终诊断为AMI的有37例, 而剩下29例在 跟踪的6个月中,其发生ACS的风险明现升高.
NT-proBNP检测比BNP检测显示出更大的
优越性(P<0.01)。
NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心 国际性荟萃分析
（ICON研究）
The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF: A Multicenter, International Meta-Analysis of 1256 Subjects The ICON study
0.08
0.04 0.01
16.5
14 27.7
临床可用
临床可用 不可接受
Inverness Biosite Triage (博适)
Inverness Biosite Triage (r) (博适) Mitsubishi PATHFAST (三菱化学)
0.05
0.056 0.029
未知
17 5
未知
临床可用 满足指导原则
Ortho Vitros ECi ES (2nd) (强生)
Radiometer AQT90 (雷度) Response Biomedical RAMP（鋭普） Roche Elecsys2010 (罗氏) Siemens Centaur Ultra (西门子) Siemens Dimension RxL (西门子) Siemens Immulite (西门子) Siemens Stratus CS (西门子)
什么是99分位值？
这是一种统计学中的计算方法，如计算参考群体中的临界值和值分布。
例子：cTnI检测的99分位值计算 要求：100例没有心脏疾病的健康者 方法：对这100例健康者进行检测，列出所有的值，删除最高值，如下所列 检测结果 0.021 0.020 0.019 0.018 0.017 . . 0.003 患者例数 100←删除 99 ←99分位 98 97 96 . . 0